疼痛规范化治疗课件

临床疼痛规范化治疗中止痛药的合理使用

河北医科大学第三医院药剂科：刘国强

2014-10-26报告内容

疼痛止痛方法止痛药物这是一篇发表在surgeon上的综述，显示了疼痛的管理仍不容乐观，部分患者依然忍受疼痛。1490例手术病人尽管采取了急性疼痛治疗，但仍有41％存在中至重度疼痛。36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。优化疼痛的管理不仅有助于提高患者生活质量，同时也可降低医疗费用。疼痛管理不容乐观！这是一项回顾性分析，纳入了同一天实施手术患者20817例，其中有117名因疼痛而再次就诊，所花费用为20多万美元，人均为1800美元。通过图表可以形象的看出，本不该有，但因疼痛再次入院所导致的治疗费用相当惊人！ColeyKC.etal.JClinAnesth.2002Aug;14(5):349-53.疼痛增加医疗费用公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”，是

上帝或神灵对人类的惩罚19世纪，感觉心理学——认识到了疼痛的感觉方面20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成

人类对疼痛的认识与治疗的进展1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将

疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的

第五大生命体征；2001年亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患

者的基本权利”；2002年第10届国际疼痛协会（IASP），与会专家

达成共识“慢性疼痛是一种疾病”。人类对疼痛的认识与治疗的进展国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。中华医学会疼痛学分会将每年“世界镇痛日”之后的一周定为“中国疼痛周”以唤起人们对疼痛性疾病的重视。国际疼痛学会(IASP,1986)疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的一种不愉快的感觉和情绪感受。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过

损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇是身体局部或整体的感觉疼痛的定义疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受身体疼痛：身体某一部位不舒适。

如手指切割伤心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，

个体的情绪完整性受到伤害。

如失去亲人引起忧郁和伤心。1979年国际疼痛协会成立，1995年疼痛成为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。心疼是心理方面的不愉快的情绪感受，按照定义也是疼痛（三）按疼痛的部位分类浅表痛：位于皮肤黏膜，特点是定位明确，

似痛非痛，局限，锐痛，压痛明

确。深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜

等部位的疼痛，内脏痛定位不明

确，对刺激分辨能力差，一般为

钝痛。（三）按疼痛的部位分类头痛颌面痛颈项痛肩背痛胸痛腹痛上肢痛腰胀痛盆腔痛髂髋痛下肢痛疼痛产生的机制各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛乙酰胆碱、五羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物等冲动传导途径进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数34%未进行任何疼痛评估进行了疼痛评估且在病历中进行记录的仅占44%制定了具体的书面术后疼痛治疗方案的仅占25%2004-2005;问卷调查欧洲7个国家，746所医院1558名受访者；59%麻醉医师，41%外科医师选择恰当的疼痛测量工具是成功评估的基础常用的疼痛评估的工具视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS）数字疼痛分级法(Numericratingscale,NRS)Wong-Banker脸谱量表(Faceratingscale,FRS)五指评估法其他视觉模拟评分法划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛×由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度数字疼痛分级法(NRS)

数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

Wong-Banker脸谱量表解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情。简单直观，主要适用于3岁及以上的患者五指评估法即以拇指表达剧痛、小指为无痛食指为重度疼痛，中指为中度疼痛、无名指为轻度疼痛该方法简单、直观，不需要其他辅助材料，适合重症患者、不方便表达或表达困难的患者主讲内容

疼痛止痛方法止痛药物止痛方法（手术和药物之外）神经阻滞疗法神经刺激疗法物理疗法心理疗法小针刀疗法针灸、按摩疗法物理疗法电疗法（低频、高频）、光疗法（红外线、紫外线、激光、超激光）、超声波疗法、冷冻疗法、颈椎牵引等心理疗法认知疗法放松疗法催眠疗法生物反馈疗法音乐疗法小针刀疗法小针刀疗法是中医传统的针刺疗法与现代的手术疗法相结合的产物，注意组织器官的损伤。中医针灸、推拿疗法疏通人体经络，所谓通则不痛，痛则不通。按照中医理论，“痛则不通，气血壅滞也”，“通则不痛，气血调和也”。《素问.举痛论》中说：寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚、血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣疼疼痛治疗的风险程度排序图损害最大损害最小手术治疗口服药物局部药物非药物治疗注射TRASTpatch38主讲内容

疼痛止痛方法止痛药物能对抗各型急、慢性疼痛。耐药性低。良好的耐受性。无依赖性和滥用倾向。与其他药物无相互作用。多种剂型，抗痛谱广泛。理想的临床镇痛药物特点：临床用于止痛的药物二、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药抗神经痛药抗偏头痛药解痉止痛药骨质疏松性骨痛药物防治心绞痛药物其他一、特殊部位疼痛（特发性疼痛）的药物神经痛治疗药物神经病理性疼痛：

由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛”（painarisingasadirectconsequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensorysystem）。它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。

如带状疱疹性神经痛、缺血性神经痛、复杂性区域疼痛综合征等。

一线药物：普瑞巴林加巴喷丁、地昔帕明、文拉法辛、度洛西汀、二线药物：曲马多、阿片类镇痛药三线药物：安非他酮、西酞普兰、卡马西平等2010年国际疼痛学会指南治疗偏头痛药物

偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发

。

轻-中度偏头痛单用非甾体抗炎药即可，而中-重度头痛则宜直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状。代表药物：利扎曲普坦、二氢麦角胺、麦角胺、佐米曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦作用机制：作用于三叉神经-血管系统的5-HT受体，抑制血管活性神经肽的释放，减少硬脑膜神经炎性反应，发挥镇痛作用解痉止痛药

临床上对于胆道痉挛、肾绞痛、胃肠道痉挛等内脏性疼痛有显著疗效，可有效缓解腹部疼痛。

代表药物：溴丙胺太林、氢溴酸山莨菪碱、阿托品作用机制：解痉药为M胆碱受体阻断药，可阻断乙酰胆碱与胆碱受体结合，产生抗胆碱作用，即松弛支气管和胃肠道平滑肌，解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散大瞳孔等。同时山莨胆碱也有镇痛作用。骨质疏松性骨痛药物

双膦酸盐和降钙素是目前治疗骨质疏松性疼痛的主要药物。代表药物：阿仑膦酸钠（固邦）鲑鱼降钙素伊班膦酸唑来膦酸作用机制：该类药物主要是通过增加成骨细胞活性、同时抑制破骨细胞活性等作用，减少骨质的丢失，提高骨密度，进而缓解骨痛症状。防治心绞痛药心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。硝酸甘油、美托洛尔、硝苯地平、维拉帕米、卡维地洛、尼可地尔其他—糖皮质激素类糖皮质激素类药物用于缓解多种病症所引起的疼痛，如类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等；用于骨科超前镇痛、术后镇痛及神经痛的封闭疗法等方案中；癌痛治疗中脑转移和硬膜外脊髓压迫辅助药物。代表药物：甲泼尼龙、甲强龙、地塞米松、倍他米松其他—抗抑郁药

抗抑郁药在治疗颅脑损伤后疼痛有明显作用，可以减少头疼发作的频率；对合并抑郁或失眠的神经性疼痛也有较好疗效；癌痛及外科术后镇痛的辅助用药，减少麻醉性镇痛药的用量，避免副反应的发生，提高镇痛效果。代表药物：丙米嗪地昔帕明阿米替林多塞平其他—局部麻醉药局部麻醉药主要用于围手术期及伤口换药时局部麻醉；还可用于创伤疼痛患者及不适宜采用全身镇痛镇静药物治疗的患者术区域神经阻滞、神经源性疼痛等。代表药物：利多卡因布比卡因罗哌卡因普鲁卡因丁卡因其他—中药类止痛药中药类止痛药可用于关节疼痛、风湿性疼痛、各种炎性疼痛甚至癌痛等的对症治疗。活血化於，消肿止痛。代表药物：川芎、防风、乳香、没药、天南星瘀血痹片、腰痹通胶囊、痹祺胶囊、祛风止痛胶囊阿片类镇痛药、非甾体抗炎药在临床疼痛中的应用两大类镇痛药物比较阿片类镇痛药中枢镇痛剂中、重度镇痛无封顶效应无胃、肾、心副作用依赖性、成瘾性非甾体抗炎药NSAIDs外周镇痛剂轻、中度缓解疼痛封顶效应胃、肾、心副作用无成瘾、无依赖非甾体抗炎药（NSAIDs）药理特点：

具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用共同作用基础——抑制（COX）环氧合酶，减少体内前列腺素(PG)的生物合成具有中等程度的镇痛作用作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，有剂量极限性（天花板效应）常用药物：阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、消炎痛（吲哚美辛）、布洛芬、双氯芬酸、醋氯芬酸、乐松（洛索洛芬）、吡罗昔康、萘普生、塞来昔布等。消炎痛阿司匹林布洛芬双氯芬酸吡罗昔康塞来昔布萘普生扑热息痛醋氯芬酸乐松（洛索洛芬）Distributionofcyclooxygenaseinhibitorsuseinarthriticpatients(n

=68)昔布类占50%阿片类镇痛药阿片类镇痛药（opioidanalgesics）作用于体内的阿片受体，具有强烈镇痛、止咳等作用。医疗机构、临床医师及使用该类药物的患者应严格执行国家颁布的《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关规定。保障该类药物在严格管理的情况下，充分发挥其治疗作用。代表药物：可待因曲马多地佐辛吗啡羟考酮哌替啶芬太尼阿片类药物的优势止痛作用强长期用药无器官毒性作用无封顶效应

1998年国家药监局印发160号文件指出：“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制”最古老的止痛药

在上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像阿片一样普通而有效的。阿片类镇痛药常见不良反应：便秘恶心、呕吐尿潴留谵妄嗜睡和过度镇静阿片类镇痛药不良反应及处理便秘的治疗：1、生理盐水或自来水灌肠2、考虑使用胃肠动力药3、泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15/kg皮下注射，最多每日一次

1、胃复安

10mgQ6-8H2、氟哌啶醇片

0.5-1mgQ12H3、抗精神病药，对呕吐中枢有作用

4、也可选用小剂量糖皮质激素（需排除:糖尿病和感染）1、流水诱导法、热水冲洗会阴部或膀胱区按摩2、中医针灸治疗，针刺阴陵泉、足三里、三阴交、关元等穴位导尿3、持续尿潴留难以缓解可考虑换用止痛药1、评价谵妄出现的其他原因（如高钙血症，中枢神经系统、脑转移，使用其他的精神激动药物等）2、考虑更换阿片类药物3、考虑联合使用其他镇静剂，降低阿片类药物的剂量4、考虑使用氟哌啶醇，0.5-2mgPOq4-6h或精神安定剂1、评价镇静出现的其他原因（例如中枢神经病变、使用其他镇静药物、高钙血症、败血症、失水、缺氧）2、嗜睡和过度镇静重在预防。药物止痛时应避免快速增量，尤其老年患者更应谨慎观察，缓慢增加剂量，一旦出现，可尝试减量3、考虑添加咖啡因，100-200mgPOq6h;哌醋甲酯5-10mgqAM+5-10mgatnoon,或右旋苯丙胺，5-10mgPOqdWHO三阶梯止痛WHO三阶梯止痛原则按阶梯用药（bytheladder）用药时，在止痛药物选用过程中，应由弱到强逐级增加。根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药但是，执行不要太死板，疼痛程度较重时，应逆阶梯用药。按阶梯用药建议WHO改为无创给药口服给药外用透皮控释贴剂背衬层粘合剂药物层药物(Drug)促进吸收剂(PenetrationEnhancer)控释系统(RealeasingRateController)皮肤促进吸收剂可大大提高药物的经皮吸收率控释系统可使药物以恒定速率持续释放48小时控释贴剂结构示意图65独特的药物经皮传递系统滑液内药物浓度血药浓度尽管口服给药是无创的，但吸收后其他组织器官内血药浓度高，易产生全身的副作用，现在研发的外用透皮贴剂具有较好的靶组织浓度，且血药浓度低，副作用少。现在上市的透皮贴剂有：吡罗昔康、芬太尼、丁丙诺啡等。按时给药个体化给药个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果对麻醉药品的敏感度个体间的差异很大，所以阿片类药物并

没有标准用量。不同的患者不同的病情需做药物使用剂量的个体化滴定凡能使疼痛得到缓解并且副作用反应最低的剂量就是最佳剂量

个体化差异明显

个体化选择药物

个体化滴定药物剂量注意具体细节阿片类药物引起便秘—高发生率、低诊断率大约有40%-80%的病人因服用阿片类药物而出现便秘，同时由于患者不愿说，而导致低诊断率。应按有关治疗方法及时处理。疼痛管理超前镇痛

自控镇痛合理评估疼痛

多模式镇痛

个体化镇痛疼痛管理的新模式随着镇痛理念的不断转变，止痛的管理模式也有了相应的发展。疼痛管理的新模式主要有合理评估疼痛，个体化镇痛、多模式镇痛、自控镇痛、超前镇痛。多模式镇痛包括镇痛药物的联合应用和镇痛方法的联合应用，

也就是不同止痛方法搭配，或者不同类药物搭配，以达到最

大效应/副作用比镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合

对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神

经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马

多或阿片类）的联合应用（也就是神经阻滞

疗法和药物疗法联合应用）病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低病人自控镇痛（PCA）术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区