最新医院核心制度项

关于最新医院核心制度项第1页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五医院核心制度执行现状

现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力

第2页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五目的：

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新《医院核心制度汇编》培训材料，以供各科室参照学习。第3页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》是最新增加的2项制度；《医患沟通制度》、《转院转科制度》、《特诊特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。第4页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五最新18项核心制度

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新《医院核心制度汇编》培训材料，以供各科室参照学习。第5页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五最新18项核心制度

相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》是最新增加的2项制度；《医患沟通制度》、《转院转科制度》、《特诊特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。第6页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五最新18项核心制度

文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见《医院工作制度和工作人员职责汇编》第7页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五最新18项核心制度

“医院核心制度”是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在医院网站（/）或矿建总医院医学信息群（176200456）-群空间-文件中下载。第8页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五医院核心制度目录1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危患者抢救制度6、手术分级制度7、手术前病例讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、值班与交接班制度11、查对制度12、病历书写管理制度

13、新技术新项目准入制度14、临床用血审核制度

15、手术安全核查制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度

第9页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师第10页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第11页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。第12页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。第13页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。第14页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。第15页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。第16页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五主任（副主任）医师查房，每周2次以上。第17页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。

制定应急预案。

制定急、危、重症抢救技术规范。第18页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。第19页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。第20页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。

抢救结果，报告医务科。第21页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。第22页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。第23页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。第24页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。做好早交班。第25页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。第26页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。第27页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历

讨论目的

讨论意见（每人发言记录）

结论或主持人意见记录者签名第28页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五术前病例讨论制度

中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。第29页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案第30页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名第31页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。第32页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。第33页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。第34页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五新技术准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：

第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第35页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。

第36页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。第37页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。第38页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五必须符合有关法律、法规、伦理道德．必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。第39页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科审核---院专家委员会论证并记录---院领导审签---医务科备案---通知科室开展。第40页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：

1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;

第41页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。第42页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。第43页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。第44页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：

一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；

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三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。第46页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。第47页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

病历书写基本规范与管理制度2002年版《规范》四章36条，2010年版规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：

第48页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。第49页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

新版《规范》增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录第50页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书第51页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

新版《规范》有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第52页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五

4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天

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7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名

第54页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。第55页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本制度。

输血管理：认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。。。。。。。第56页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

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2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

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5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第59页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

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6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第61页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床“危急值“报告制度危急值的定义“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。第62页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床“危急值“报告制度抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。第63页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床“危急值“报告制度（一）分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。第64页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床“危急值“报告制度（二）分级管理1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，第65页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五临床“危急值“报告制度一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。第66页，共72页，2022年，5月20日，0点48分，星期五信息安全管理制度

（一）计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。