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文档简介
支气管哮喘
BronchialAsthma
支气管哮喘
一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大:新西兰:11%欧洲:13.5%美国:12.4%新加坡:20.9%我国儿童:0.25%-4.63%(2000年)普遍规律:城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上2…Itisnowestimatedthatasmanyas300million
peopleofallages,andallethnicbackgrounds,sufferfromasthmaandtheburdenofthisdiseasetogovernments,healthcaresystems,families,andpatientsisincreasingworldwide.”GINA:2004年全球哮喘疾病负担报告各年龄段、各种族的哮喘患者总数达3亿人;在许多国家发病率上升,特别在儿童;哮喘是误学误工的主要原因32000年0.12%~3.34%
1988-1990年0.11%~2.03%
我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势
4
哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解5哮喘的现代观点哮喘的现代观点6发病机理1免疫因素2神经、精神和内分泌因素3遗传学背景
发病机制
8Th亚群失衡
Th1:IL-2,IFN-,TNF-
Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制9肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导I型变态反应10
IL-5
嗜酸性粒细胞分化,成熟,存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白,过氧化酶气道慢性炎症与高反应性IL-5-嗜酸性粒细胞11
气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)
-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素12Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4,IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性遗传因素13遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状14诱因
使哮喘加重的诱因-吸入变应原尘螨、动物皮毛化学气雾剂、花粉-呼吸道感染(病毒及支原体)-运动和过度通气-药物(如阿斯匹林)-食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生-强烈的情绪变化-冷空气-职业粉尘及气体16病理和病理生理病理改变18病理改变大体:肺表面显示过度膨胀和萎陷区,肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓,常见于中等到小支气管腔内19
病理改变镜下:支气管平滑肌显著增厚;黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润;黏膜下分泌腺增生,杯状细胞增多,纤毛细胞减少;纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱;气道结构重建20病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状21临床表现临床表现症状:咳嗽、喘息、呼吸困难,发绀;严重者大汗淋漓,面色苍白,言语不能等哮喘23临床表现体征:烦躁、气促;胸廓饱满,呼气相哮鸣音;反复发作可有胸廓畸形、发育落后24辅助检查肺功能检查:
1.舒张试验
2.激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析辅助检查26
辅助检查肺功能:FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片:肺充气过度,继发感染可有斑片影外周血:EOS、IgE过敏原皮试血气:PaO2、后期
PaCO2、PH
正常胸片哮喘27诊断和鉴别诊断儿童哮喘诊断标准喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症状支气管舒张试验阳性:喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%支气管激发试验阳性29咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作>1月无感染征象或长期抗生素无效支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解(基本诊断条件)辅诊:个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测(+)除外其他原因引起的慢性咳嗽30急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission):症状和体征消失,肺功能恢复(FEV1或PEF80%预计值,维持4周以上)临床分期31病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内哮喘长期管理严重度分级32
哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态,statusasthmaticus)哮喘危重状态(哮喘持续状态)33鉴别诊断毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染34治疗治疗目标最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应防止因哮喘而死亡36发作期持续期原则坚持长期、持续、规范、个体化快速缓解症状、抗炎、平喘长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健治疗原则37短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素哮喘的药物治疗快速缓解药物长期预防药物38急性发作期治疗ß2受体激动剂(ß2-AG)1全身性糖皮质激素234抗胆碱能药物短效茶碱39吸入型糖皮质激素1
白三烯调节剂缓释茶碱2长效ß2受体激动剂3肥大细胞膜稳定剂4全身性糖皮质激素5联合治疗6慢性持续期治疗40
局部抗炎作用强目前最有效的抗炎药物哮喘长期控制的首选药物1、吸入型糖皮质激素(ICS)直接作用于气道黏膜全身不良反应少41吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏粘液分泌平滑肌收缩炎症过程正常吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿减轻气道炎症吸入糖皮质激素42各种吸入装置示意图43常用的吸入剂型
压力定量吸入气雾剂(pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入44
2、白三烯调节剂3、缓释茶碱
4、长效2受体激动剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特协助ICS抗炎每日分1~2次服用药物包括:-福莫特罗-沙美特罗-帮布特罗-丙卡特罗慢性持续期治疗45慢性持续期治疗
色甘酸钠-预防运动及其他刺激诱发的哮喘-效果较好-副作用小5、肥大细胞膜稳定剂46慢性持续期治疗适应证:短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用6、全身性糖皮质激素477、联合治疗.常用联合:ICS联合吸入型长效ß2-AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱适应证:重度持续单用病情控制不佳的中度持续慢性持续期治疗48给氧抗生素酌情使用镇静处理纠酸补液GCS静滴支气管扩张剂的使用哮喘持续状态的处理49机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≧65mmHg50预防复发和教育管理去除诱因特异性免疫治疗哮喘的教育与管理预防复发及教育管理
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