姚书忠 肠道DIE诊治课件

肠道子宫内膜异位症的诊断及腹腔镜手术治疗姚书忠定义：当子宫内膜样的腺体和间质浸润肠壁至少达到浆膜下脂肪组织或靠近肠壁神经血管分支（浆膜下丛）可谓之“肠道子宫内膜异位症”。深部浸润型子宫内膜异位症(deeplyinfiltratingendometriosis,DIE)狭义：是指发生在子宫直肠反折腹膜下,浸润深度>5mm的深部浸润型子宫内膜异位。广义：包括阴道直肠膈、膀胱、输尿管、子宫骶骨韧带等处的深部浸润型子宫内膜异位。

是指具有功能的子宫内膜生长到腹膜下,浸润深度超过5mm,并出现症状发生率：在子宫内膜异位症中患者中占3.8-37％常见部位：乙状结肠(65％），直肠，回肠，阑尾和盲肠（35%)。与盆腔子宫内膜异位症明确相关，病理学大体标本：多位于肠壁系膜对侧肠壁腹膜色素结节子宫内膜异位结节肠粘膜完整，不被侵犯临床症状小结节－－无症状。大结节－－疼痛胃肠道症状：腹泻、便秘、腹胀和腹痛周期的直肠出血经阴道超声检查肠道子宫内膜异位症在经阴道超声检查中表现为一个不规则的低回声包块，伴或不伴低回声或强回声光点穿透肠壁。TVUS的敏感性、特异性分别为79.9%和94.4%经阴道超声检查的局限性不能判定直肠病灶距肛缘的准确距离，不能精确测定直肠壁受浸润的深度。此外直肠乙状直肠连接部以上的位置超出超声可及的视野范围方法为将超声探头放入直肠，检查病灶的大小及累及范围，其敏感性为92.5%，特异性为98.6%，经直肠超声检查直肠内镜超声检查探测肠管固有肌层的受累情况、病灶的最大直径、病灶离肛门的距离以及临近盆腔器官的浸润情况。直肠气钡双重造影病灶可表现为肠壁外肿物压迹，而肠粘膜皱褶完好。局限性：低敏感性，难以将肠道子宫内膜异位症与其它病变鉴别（如憩室炎、盆腔脓肿、良性及恶性结肠肿瘤）不能探测全肠壁厚度

不能评估病灶浸润肠壁的深度。结肠镜检查结肠镜检查对肠道子宫内膜异位结节诊断仅起到很少的辅助作用，因为典型病灶是位于粘膜下层，一般在检查过程中是观察不到的。个别病例偶可诊断直肠活检病理结果（直肠）粘膜病变呈慢性炎。核磁共振影像学

MRI诊断肠道子宫内膜异位症的原理是：病灶内存在出血内容物，而高铁血红蛋白的存在显著缩短液体的T1时间，使组织在T1加权像中呈高信号，在T2加权像中呈低信号。

凭借这种特点可以与周围的脂肪、肌肉组织区分对低位的直肠结节，MRI可以测量病灶位置到肛门直肠交界处的距离。MRI诊断肠道内异症的敏感性和特异性分别为76.5%和97.9%MRI局限性：当病灶合并有纤维化而无出血囊时，难辨别内异症病灶。结肠直肠的蠕动性会致假象出现。MRI在探测子宫内膜异位病灶浸润肠壁深度方面敏感性不高。多层螺旋CT结合灌肠检查多层螺旋CT联合水灌肠造影技术已被用于肠道子宫内膜异位症的诊断。水灌肠逆行膨胀肠管和静脉内注射碘造影剂后，多层螺旋CT可以获得结肠的多个薄层图象。肠道子宫内膜异位症表现为邻近或穿透增厚肠壁的阳性增强的固体结节。CT的轴向扫描分析可以估计子宫内膜异位病灶侵犯肠壁的深度。肠道子宫内膜异位症可根据病灶浸润深度分级：I级：达浅表的浆膜下肌层；II级：部分深入粘膜层；III级：全层浸润；IV：全层节段性浸润。

临床处理有三种治疗方法可供选择：期待疗法药物治疗手术治疗药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRH-A）停药后出现肠道症状继续存在或复发。病灶越大，肠壁的纤维化和硬化越严重，

导致其对药物不敏感。乙状结肠直肠解剖：肠管管壁分浆膜、外纵肌层、内环肌层及粘膜层。肠管肌层可以像洋葱一样分层剥离。病灶切除可以根据病灶的深度分为以下几种方式：.手术方式:肠表面病灶切除肠壁蝶形切除节段性肠切除表浅病灶切除：肠道表面的病灶包括浆膜或外膜，通过剪开正常的肠壁和病灶的交接处很容易就切除病灶。也可以用超声刀将病灶切除。肠壁缺失的部分可以用可吸收缝线间断缝合。表面病灶切除肠壁病灶碟形切除病灶碟形切除用于肠壁已有粘膜下纤维化及病灶已突入肠腔。将病灶切除后，切口两端用线缝合牵拉，使其成为横型切口，然后分两层缝合切口，用2-00Vicryl间断缝合。病灶蝶形切除吻合器辅助的全层环切

当病灶小于直肠三分一周长，长度小于2cm时，可以用直肠切割吻合器辅助切除低位的直肠病灶。游离病灶附近的直肠后，由肛门插入吻合器，小心切开1～2cm口子，使被切除的区域刚好在砧和吻合器之间。缝合形状可行Z型。整个缺失段两端必须保证在切割器两头包住防止漏缝，直肠的外观不受影响。激发吻合器后，从肛门退出。部分肠段切除指征：单个病灶直径大于３厘米单个病灶侵润肠壁50%三个以下病灶侵犯肠壁肌层手术步骤分离病灶段肠管用Endo-GIA切断病灶远端肠管经耻联上切口拉出近端肠管，切除病灶使用肠吻合器吻合肠管断端腹腔镜下全子宫切除及肠道子宫内膜异位症切除术保留子宫DIE及肠切除