儿科临床技能

儿科临床技能培训项目一婴儿喂养及考题题目：儿童每日所需的总热量常用的简单计算法三种乳类(人乳、8%糖牛奶和牛奶)宏量营养素产能比较人乳与牛乳宏量营养素产能比母乳喂养的优点5.3月婴儿，体重5kg，如何喂养？儿童能量代谢儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、组织生长合成、活动和排泄过程的能量消耗。1.基础代谢所需热能：(lkcal=4.184KJ)婴儿约为55kcal(230.12KJ)/(kg・d),7岁时为44kcal(184.10KJ)/(kg-d),12岁时每日约需30kcal(125.52KJ)/(kg•d),成人时为25kcal(104.6KJ)〜30kcal(125.52KJ)/(kg•d)。食物的热力作用活动消耗排泄消耗生长所需每日所需的总热量常用的简单计算法：1岁以内婴儿，按110kcal/(kg・d)计算，以后每3岁减去10Kcal,至15岁时为60kcal/(kg-d)宏量营养素碳水化合物为供能的主要来源。2岁以上儿童膳食中，碳水化物所产的能量应占总能量的50%—60%。脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45%(35%〜50%),年长儿为25%〜30%。蛋白质供能占总能量的8%〜15%。一岁内婴儿蛋白质的推荐摄人量RNI为1.5〜3g/(kg-d)。微量营养素矿物质（1）常量元素：常量元素中钙的问题最多：2岁以下每日钙在骨骼增加200mg,钙的适宜摄入量（AI）母乳喂养婴儿为300mg。牛乳喂养婴儿为500mg幼儿为600mg,4岁以下为800mg,（2）微量元素：（四）其他膳食成分膳食纤维水婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为150ml/（kg・d）,以后每3岁减少约25ml/（kg•d）0婴儿喂养方法一、母乳喂养（一）人乳的特点1.营养丰富 人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白的为8一酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1：4,与牛乳（4：1）有明显差别，易被消化吸收。人乳中宏量营养素产能比例适宜（表5—2）o人乳喂养的婴儿很少产生过敏。人乳中乙型乳糖（8一双糖）含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素；促进肠蠕动人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收。人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，如人乳中钙、磷比例适当（2：1），人乳中铁吸收率（49%）高于牛奶（4%）。人乳中维生素D含量较低，维生素K含量较低。表5—2人乳与牛乳宏量营养素产能比（100ml）成分母乳牛乳理想标准碳水化合物6.9g(41%)5.0g(29%)40~50%脂肪3.7g(50%)4.0g(52%)50%蛋白质1.5g(9%)3.3g(19%)11%能量67kcal69kcal注：记住每100ml中人乳和牛乳所提供的热卡婴儿配方奶粉每100ml提供约70kcal能量早产儿专用配方奶粉每100ml提供约80kcal能量生物作用（1） 缓冲力小：人乳pH低，对酸碱的缓冲力小，（2） 含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：初乳含丰富的SIgA，人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多；人乳含较多乳铁蛋白，初乳含量更丰富（可达1741mg/L），人乳中的溶菌酶增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳。双歧因子促乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。人乳中补体、乳过氧化酶等参与机体免疫。低聚糖是人乳所特有的。可阻止细菌黏附于肠粘膜；促使乳酸杆菌及双歧杆菌的生长。（3） 生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白（上皮生长因子、神经生长因子），以及某些酶和干扰素。其他母乳喂养还有经济（仅1/5人工喂养费用）、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。（二） 人乳的成分变化（三） 建立良好的母乳喂养成功的母乳喂养应当是母子双方都积极参与并感到满足。当母亲喂养能力提高，婴儿的摄乳量也将提高。因此，建立良好的母乳喂养有三个条件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳时出现有效的射乳反射；三是婴儿有力的吸吮。（四）不宜哺乳的情况凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。乙型肝炎的母婴传播是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。二、部分母乳喂养同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种情况。补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4月内的婴儿。代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。三、人工喂养4〜6个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其它兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。（一） 兽乳的特点（以牛乳为例）人工喂养时常用牛乳，但成分不适合婴儿。乳糖含量低牛乳的乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利大肠杆菌的生长。宏量营养素比例不当肾负荷重牛乳含矿物质比人乳多3-3.5倍，增加婴儿肾脏的溶质负荷，对婴儿肾脏有潜在的损害。缺乏免疫因子牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别羊乳的营养价值与牛乳大致相同，但羊乳中叶酸含量很少，长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血。马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，故不宜长期哺用。（二）牛乳的改造 重点内容！！！由于种类的差异，兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿。故一般人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶。配方奶粉是以牛乳为基础改造的奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾功能，使用时按年龄选用。合理的奶粉调配在保证婴儿营养摄人中至关重要。一般市售配方奶粉配有统一规格的专用小勺，重量比均为1：7,如盛4.4g奶粉的专用小勺，一勺宜加入30ml温开水。全牛乳的家庭改建若如五条件选用配方奶而采用兽乳喂养婴儿时，必须改造，不宜直接采用兽乳喂养婴儿。加热：煮沸可达到灭菌的要求，且能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。加糖：婴儿食用全牛乳应加糖。这不是为增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳与母乳能量相近)，而是改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便(表5—5)。一般每100ml牛奶中可加蔗糖5—8克。加糖过多或过少均不利于婴儿营养。表5-5三种乳类宏量营养素产能比较(%)人乳8%糖牛奶牛奶蛋白质91319脂肪503652碳水化物415129总能量(kcal)679967加水：降低牛奶矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周者可采用2：1奶(即2份牛奶加1份水)；以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；满月后即可用全奶。(三)奶量摄人的估计(6个月以内)实际工作中为正确指导家长或评价婴儿的营养状况，常常需要估计婴儿奶量的摄人量。婴儿的体重、RNIs、以及奶制品规格是估计婴儿奶量的必备资料。1.配方奶粉摄人量估计一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal(2029N)，婴儿能量需要量约为100kcal/(kg-d)[418.4N/(kg-d)]，故需婴儿配方奶粉20g/(kg-d)可满足需要。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量亦可满足需要。2.全牛奶摄入量估计 100ml全牛奶67kcal(280.33KJ)，8%糖牛乳100ml供能约100kcal(418.4KJ)，婴儿的能量需要量为100kcal/(kg.d)(418.4KJ)/(kg.d)，婴儿需8%糖牛乳100ml/(kg・d)。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量(总液量)达150ml/(kg-d)。四、婴儿食物转换婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要有由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期。过渡时期食物常称之换乳食物、亦称辅食、或断乳食物。在这个食物转换的过渡时期应让婴儿逐渐接受成人固体食物，培养儿童对各类食物的喜爱和自己的进食能力。（一） 不同喂养方式婴儿的食物转换（二） 过渡期食物情景1. 3月婴儿，体重5kg，如何喂养？首先选择何种喂养方式？母乳、混合喂养或人工喂养了解奶粉及母乳的供能•配方奶粉100g500kcal100ml67kcal（早产80kcal）•母乳100ml67kcal•全牛乳100ml67kcal8%糖牛乳100ml100kcal如人工喂养，热量计算及配奶•热量 110cal/kg/d-水 150