2022年医学专题-病情观察的内容

第十四章第一节

病情(bìngqíng)观察的内容第一页，共三十三页。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要(zhòngyào)内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。第二页，共三十三页。病情(bìngqíng)观察的内容▲一般情况的观察；▲生命(shēngmìng)体征的观察；▲意识状态的观察；▲瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。第三页，共三十三页。一、一般情况(qíngkuàng)的观察

（Generalobservation）发育(fāyù)与体型饮食(yǐnshí)与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜第四页，共三十三页。㈠、发育(fāyù)与体形

（Developmentandshape）1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高(shēnɡāo)的1/7～1/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。2、体型的分类：（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o第五页，共三十三页。㈡、饮食与营养(yíngyǎng)状态

（Dietandnutritionstatus）营养以皮肤(pífū)、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断饮食(yǐnshí)对疾病的诊断、治疗有重要意义。第六页，共三十三页。㈢、面容(miànróng)与表情

(Thefaces)常见的几种(jǐzhǒnɡ)典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容(miànróng)贫血面容第七页，共三十三页。表现(biǎoxiàn)为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

第八页，共三十三页。表现为面色苍白或灰暗，面容(miànróng)憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤(zhǒngliú)第九页，共三十三页。表现为双颊紫红，口唇发绀(fāgàn)，见于风湿性心脏病病人。第十页，共三十三页。表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血(pínxuè)病人。第十一页，共三十三页。㈣、体位(tǐwèi)

(Posture)疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛(téngtòng)；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位被动体位强迫体位第十二页，共三十三页。㈤、姿势(zīshì)与步态

(Postureandgait)疾病可引起异常的姿势和步态；常见(chánɡjiàn)典型异常步态：第十三页，共三十三页。㈥、皮肤(pífū)与黏膜

（Skinandmembrane）观察(guānchá)的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。

第十四页，共三十三页。二、生命(shēngmìng)体征的观察（Observationofvitalsigns）体温(tǐwēn)脉搏(màibó)呼吸血压第十五页，共三十三页。体温

（Temperature）体温，应观察温度高低(gāodī)、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。第十六页，共三十三页。脉搏

（Pulse）脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现(chūxiàn)间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

第十七页，共三十三页。呼吸

（Breathe）呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅(shēnqiǎn)度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。第十八页，共三十三页。血压

（Bloodpressure）应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义(yìyì)。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。第十九页，共三十三页。汞柱(ɡǒnɡzhù)式血压计表式血压计电子血压计第二十页，共三十三页。三、意识状态(zhuàngtài)的观察

（Consciousobservation）意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常(zhèngcháng)反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：

1.嗜睡

2.意识模糊

3.昏睡

4.昏迷第二十一页，共三十三页。

分类临床表现嗜睡Sleepiness是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊Confusion

意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡Lethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷第二十二页，共三十三页。格拉斯哥昏迷(hūnmí)计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷(hūnmí)，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好第二十三页，共三十三页。四、瞳孔(tóngkǒng)的观察

（Observationof

thepupils）瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察(guānchá)瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。第二十四页，共三十三页。正常(zhèngcháng)瞳孔正常情况下：瞳孔(tóngkǒng)呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm～5mm。第二十五页，共三十三页。瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期(zǎoqī)；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。第二十六页，共三十三页。瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑(xiǎonǎo)幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。第二十七页，共三十三页。瞳孔对光反应消失(xiāoshī)常见于危重或深昏迷患者五、心理状态(zhuàngtài)的观察（Observationofpsychologicalstate）一般(yībān)心理状态患病时特殊心理状态第二十八页，共三十三页。六、特殊检查或药物治疗(zhìliáo)的观察

（SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy）特殊(tèshū)检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。第二十九页，共三十三页。小结(xiǎojié)一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态(zhuàngtài)的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。第三十页，共三十三页。复习(fùxí)思考题1、一般情况的观察的内容有哪些？2、生命(shēngmìng)体征的观察中应注意些什么？3、意识障碍的程度分为哪几类？预习第二节危重症患者(huànzhě)的管理第三十一页，共三十三页。谢谢(xièxie)！第三十二页，共三十三页。内容(nèiróng)总结第