局部解剖学学习指南

PAGEPAGE69局部解剖学学习指南第一章头部第一节概述一、境界与分区（一）境界：头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。（二）分区：头部又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘和乳突的连线为界分为后上方的颅部和前下方的面部。二、头部的主要体表标志：眉弓、眶上切迹、眶下孔、颏孔、翼点、颧弓、下颌角、乳突和枕外隆凸。第二节面部一、面部浅层结构（一）皮肤：面部皮肤薄而柔软，富于弹性，血运丰富。皮肤内含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊，为皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。（二）浅筋膜：由脂肪组织等构成。浅筋膜内有表情肌、血管、神经和腮腺管等穿行。（三）面肌（表情肌）：面肌主要集中于眼裂、口裂和鼻孔周围，属于皮肌，起自面部诸骨或筋膜，止于皮肤，使面部呈现各种表情，面肌由面神经分支支配。（四）面部浅层的血管、淋巴引流和神经1.动脉：面部的动脉极为丰富，面浅部主要由面动脉供应，面深部由上颌动脉供应。2.面静脉：面静脉起自内眦静脉，伴行于面动脉后方，至下颌角下方，与下颌后静脉前支汇合再穿深筋膜汇入颈内静脉。危险三角：位置：为两侧口角与鼻根连线所形成的三角区。特点：口角平面以上的面静脉常无静脉瓣，血液可逆行，面静脉经眼静脉与海绵窦相交通。意义：若发生化脓性感染时，可沿上述途径逆行蔓延至海绵窦，导致颅内感染，故将此区称为“危险三角”。3.淋巴引流：位于眶下孔、口角和咬肌前缘等处的淋巴结，收纳眼睑、鼻部、颊部等处的淋巴，其输出管常注入下颌下淋巴结和颏下淋巴结。4.神经（1）三叉神经：三叉神经为混合性脑神经，分为眼神经、上颌神经和下颌神经，分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅，分支管理眶内、面深部的感觉及咀嚼肌的运动。其皮肤感觉支穿面颅骨的孔至面部，分布于面部的皮肤。（2）面神经：自茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交成丛，最后呈扇形分为5组分支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支），由腮腺的上缘、前缘、下端穿出，支配面肌和颈阔肌。二、面侧区（一）腮腺咬肌区1.境界：上界为颧弓与外耳道，下界为下颌骨下缘平面，前界为咬肌前缘，后界为乳突和胸锁乳突肌上部的前缘。2.腮腺咬肌筋膜：为颈深筋膜浅层向上的延续，在腮腺后缘分为深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。3.腮腺的位置：腮腺位于面侧区，外耳道前下方，咬肌表面及下颌后窝（下颌支后缘与胸锁乳突肌上段前缘之间）内。4.腮腺的毗邻：上达颧弓、外耳道和颞下颌关节；下平下颌角；前至咬肌后1/3的浅面及下颌支和翼内肌的后缘；后缘邻乳突前缘及胸锁乳突肌前缘上份；浅面有皮肤、浅筋膜、腮腺淋巴结及腮腺鞘的浅层—腮腺咬肌筋膜；深面位于下颌后窝内及下颌支的深面，与茎突诸肌及深部血管神经相邻。腮腺床：腮腺的深面与茎突诸肌及深部的颈内动、静脉及舌咽、迷走、副及舌下神经相邻，它们共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。5.腮腺的形态：腮腺质软，色淡黄，体积大小个体差异较大，其形态受邻近结构的影响，很不规则，略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突至咽旁。6.腮腺的分部：通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛分界，把腮腺分为两部。（1）浅部（浅叶）：覆盖在下颌支及咬肌后部的浅面，突向面部，又称面突，呈扁平三角形，分前、后、上三缘。（2）峡部：为浅、深二部的连接部，细狭形，正对下颌支后缘处。（3）深部（深叶）：为腮腺突入下颌后窝的部分，又叫下颌后突，略呈倒置的锥体形，分为上面和前、后内侧面。腮腺深部位置较深，发生肿瘤时不易察觉，但有时可突向咽旁间隙，从口腔观察可见咽侧壁部分隆起。7.腮腺鞘：腮腺鞘由颈深筋膜浅层向上延伸形成，分为浅、深两层。浅层致密，与腺体紧密粘连，并向腺体内伸入形成许多纤维隔，将腮腺分成许多小叶，腮腺鞘深层薄弱，有时缺如，接续颊咽筋膜。当炎症时，由于腮腺鞘包裹，鞘内压力较大，可产生剧烈疼痛。化脓时多形成散在性小脓肿，致使引流困难，手术切开时要将纤维隔切开，以利引流。腮腺鞘的浅、深两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。8.腮腺管：由腮腺浅部的前缘中份发出，长约5~7cm，直径约3mm，在颧弓下约一9.穿行腮腺的血管和神经（1）纵向穿行腮腺的结构：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉和耳颞神经。（2）横向穿行腮腺的结构：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉和面神经及其分支10.咬肌（1）起点：颧弓下缘及深面。（2）止点：下颌支外侧面和咬肌粗隆。（3）穿过结构：浅面有面横动脉、面横静脉、腮腺管，面神经的颊支和下颌缘支横过。（二）面侧深区面侧深区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，即颞下窝的范围。1.境界：前壁为上颌骨体的后面，后壁为腮腺深部，外侧壁为下颌支，内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁，顶为蝶骨大翼的颞下面，底平下颌骨下缘。2.内容（1）肌：翼内、外肌。（2）静脉：翼静脉丛：位于翼内、外肌与颞肌之间，与面静脉及海绵窦交通。（3）动脉：上颌动脉。（三）面侧区的间隙1.咬肌间隙：为咬肌深部与下颌支上部之间的狭隙，咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。2.翼下颌间隙：位于翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔以下颌支，两间隙经下颌切迹相通。3.舌下间隙：位于下颌体的内侧。内有舌下腺、下颌下腺的深部及腺管、下颌下神经节、舌神经、舌下神经和舌下血管等。向后通下颌下间隙、向后上通翼下颌间隙、向前与对侧舌下间隙相交通。第三节颅部颅部包括颅顶、颅底、颅腔及其内容物。颅顶又分为额顶枕区和颞区。一、额顶枕区（一）境界1.前：为眶上缘。2.后：为枕外隆凸和上项线。3.两则：借上颞线与颞区分界。（二）层次由浅入深依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及枕额肌（三层紧密连接，不易分离，合称“头皮”）、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。二、颞区（一）境界1.前：额骨颧突及颧骨额突的后缘。2.上和后：上颞线。3.下：颧弓上缘。（二）层次：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜。三、颅底内面（一）颅前窝前界为额鳞，后界为蝶骨小翼的后缘，中部为筛板，筛板上有许多筛孔。骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂，引起鼻衄和脑脊液鼻漏并伤及嗅神经导致嗅觉丧失；若眶板骨折，可能发生结膜下出血的典型症状；如骨折累及额窦，脑脊液也可经额窦流入鼻腔。（二）颅中窝前界为蝶骨小翼的后缘，后缘为颞骨岩部的上缘及鞍背,分为蝶鞍区和外侧部。1.蝶鞍区：鞍区位于蝶骨体上面，颅中窝中央部的蝶鞍及其周围，该区的主要结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。2.颅中窝外侧部前方为眶上裂，有动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经、眼上静脉穿过。外侧由前向后有圆孔、卵圆孔、棘孔，分别通过上颌神经、下颌神经和脑膜中动脉。后外侧有鼓室盖、三叉神经压迹等。（三）颅后窝1.境界（1）前界：鞍背。（2）外侧界：颞骨岩部上缘。（3）后界：横窦沟。（4）顶：小脑幕及小脑幕切迹。2.枕骨大孔：前方位斜坡，乘托脑桥和延髓；后方有枕内隆凸，为窦汇所在处，向两侧是横窦续乙状窦；前外侧有舌下神经管内口、颈静脉孔和内耳门；后上邻小脑扁桃体（可形成枕骨大孔疝）。第二章颈部第一节概述一、境界与分区（一）境界上界以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界；下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部和上肢为界。（二）分区颈部一般分为固有颈部和项部。1.固有颈部：两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分，即通常所指的颈部。以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。（1）颈前区：内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界即胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为标志，分为舌骨上区和舌骨下区。前者包括颏下三角和左、右下颌下三角；后者包括颈动脉三角和肌三角。（2）颈外侧区：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间，又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上大窝（亦称锁骨上三角）。（3）胸锁乳突肌区：指该肌所在的区域。2.项部：两侧斜方肌与脊柱颈部之间的部分。二、体表标志颈部体表标志有舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈动脉结节、胸锁乳突肌、锁骨上大窝和胸骨上窝。第二节颈部层次结构一、浅层结构（一）皮肤颈部皮肤较薄，移动度较大，皮纹横向，手术时常作横切口，以利愈合且美观。（二）浅筋膜浅筋膜内含有脂肪，在颈前外侧部脂肪层的深面，有一菲薄的皮肌，称颈阔肌。肌三角内侧部和枕三角上部未被此肌覆盖。颈阔肌深面有浅静脉和皮神经。二、颈筋膜及筋膜间隙（一）颈筋膜颈筋膜即颈深筋膜，位于浅筋膜和颈阔肌的深面，围绕颈、项部诸肌和器官，并在血管和神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙。颈筋膜可分为浅、中、深三层。（二）筋膜间隙1.胸骨上间隙2.锁骨上间隙3.气管前间隙4.咽后间隙5.椎前间隙6.下颌下间隙第三节颈前区一、舌骨上区舌骨上区为颈前区舌骨上方的区域，包括两侧的下颌下三角和单一的颏下三角。（一）下颌下三角1.境界：下颌下三角位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹肌三角。此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面由浅入深依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。2.内容：主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结等。（二）颏下三角颏下三角位于左、右二腹肌与舌骨体之间。其浅面有皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为两侧下颌舌骨肌及其筋膜，称为口膈。口膈的深面为舌下间隙。舌骨上肌群包括4对肌。二、舌骨下区舌骨下区为颈前区舌骨下方的区域，包括颈动脉三角和肌三角。（一）颈动脉三角1.境界：颈动脉三角位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。2.内容：三角内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、膈神经和颈深淋巴结等。二腹肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉和颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。（二）肌三角1.境界：肌三角位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层；其深面为椎前筋膜。2.内容：三角内有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。（1）舌骨下肌群：包括浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。（2）甲状腺：腺体呈“H”形，分为左、右侧叶和连结两侧叶的峡部。1）甲状腺被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜称真被膜，即纤维囊。在甲状腺两侧叶内侧和峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。2）甲状腺的位置与毗邻：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点、下极至第6气管软骨。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡部位于第2~4气管软骨前方。甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。3）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。喉上神经是迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约1cm处，与动脉分开，发支支配环甲肌和咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支致声音低钝、呛咳等。4）甲状腺下动脉与喉返神经：甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上、下支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等。喉返神是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经；其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经通常行经甲状腺腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，引起声音嘶哑。5）甲状腺最下动脉：该动脉可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。6）甲状腺的静脉：甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。（3）甲状旁腺：为两对扁圆形小体，包括一对上甲状旁腺和一对下甲状旁腺，位于甲状腺侧叶后面的真、假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假被膜之外的气管周围结缔组织中。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中交界处的后方，下甲状旁腺多位于侧叶下l／3后方。（4）气管颈部：包括6~8个气管软骨。上方平第6颈椎下缘接气管软骨，下方前面平胸骨颈静脉切迹，后面平第7颈椎下缘移行为气管胸部。气管颈部的毗邻：前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群及气管前筋膜，第2~4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。气管颈部由甲状腺下动脉的分支分布；静脉入甲状腺下静脉；神经为喉返神经的分支分布；淋巴汇入气管旁淋巴结。（5）食管颈部：上端前面平环状软骨，后面平第6颈椎下缘与咽相接，下端平颈静脉切迹与第1胸椎体上缘平面移行为食管胸部。食管颈部前方与气管相邻，且稍偏向左侧，故食管颈部手术多选左侧入路。其后方与颈长肌和脊柱相邻；后外侧隔椎前筋膜与颈交感干相邻；两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容。食管颈部的动脉来自甲状腺下动脉的分支，静脉汇入甲状腺下静脉；迷走神经与交感干的食管支构成食管丛分布于食管；其淋巴汇入气管旁淋巴结。第四节胸锁乳突肌区及颈根部一、胸锁乳突肌区（一）范围胸锁乳突肌区是指该肌所在的区域。胸锁乳突肌的胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内1/3上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。该肌行向上后外方，止于乳突外面及上项线外侧1/3；由甲状腺上动脉和枕动脉发支营养，副神经及第2、3颈神经前支支配。（二）内容1.颈动脉鞘及其内容：颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉行于鞘的上部，颈总动脉行经其下部。在鞘的下部，颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经位于二者之间的后外方；在鞘的上部，颈内动脉位于前内侧，颈内静脉在动脉的后外方，二者之间的后内方为迷走神经。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢和甲状腺上、中静脉；鞘的后方有甲状腺下动脉横过（左侧还有胸导管弓），隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等。2.颈袢：由第1~3颈神经前支的纤维组成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开舌下神经，称舌下神经降支，又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维经过颈丛联合发出降支，称为颈袢下根。颈袢上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。3.颈丛：由第1~4颈神经前支构成，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌浅面。其分支有皮支、肌支和膈神经。4.颈交感干：由颈上、中、下交感神经节及节间支组成。位于脊柱颈部两侧，椎前筋膜后方。上述三神经节各发出一心支参与心丛的组成。二、颈根部（一）范围颈根部是指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。其前界为胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。前斜角肌是重要的标志，其前内侧有胸膜顶和颈根部的纵行结构，前、后方及外侧有胸、颈与上肢间横行的血管和神经等。（二）内容1.胸膜顶：是突入颈根部的壁胸膜，覆盖肺尖部，高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm。从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜称为胸膜上膜，又称Sibson筋膜，起悬吊作用。2.锁骨下动脉：左侧起自主动脉弓，右侧是头臂干的分支。两者均呈弓形绕过胸膜顶的前上方外行，经斜角肌间隙至第1肋外缘处，移行为腋动脉。前斜角肌将其分为3段：第一段经胸膜顶前方，第二段在前斜角肌后方，第三段位于第1肋上面。锁骨下动脉的主要分支如下：（1）椎动脉（2）胸廓内动脉（3）甲状颈干（4）肋颈干3.胸导管：经胸廓上口入颈根部，弯向下内注入左静脉角。4.右淋巴导管：为一短干，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。5.锁骨下静脉：自第1肋外缘续于腋静脉。6.迷走神经：在颈根部，右迷走神经下行于右颈总动脉与右颈内静脉之间，在锁骨下动脉第一段前面发出右喉返神经，绕右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部。左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。7.膈神经：由第3-5颈神经前支的纤维组成。位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面。膈神经在胸膜顶前内侧、迷走神经外侧，穿经锁骨下动、静脉之间进入胸腔。8.椎动脉三角：由外侧界为前斜角肌，内侧界为颈长肌，下界为锁骨下动脉第1段围成的三角。该三角的尖为第6颈椎横突前结节；后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支和第1肋颈；前方有颈动脉鞘及膈神经、甲状腺下动脉及胸导管（左侧）等。三角内的主要结构有椎动、静脉，甲状腺下动脉，交感干和颈胸神经节等。第五节颈外侧区颈外侧区又称颈后三角。是由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区。该区被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。一、枕三角（一）境界枕三角又称肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌和中、后斜角肌等。（二）内容1.副神经：自颈静脉孔出颅后，经二腹肌后腹深面，颈内静脉前外侧，在胸锁乳突肌上部的前缘穿入并发肌支支配该肌。本干在胸锁乳突肌后缘上、中l/3交点处进入枕三角内，在斜方肌前缘中、下1/3交界处进入该肌深面，并支配该肌。2.颈丛、臂丛分支：颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈筋膜浅层，分布于头、颈、胸前上部及肩上部的皮肤。枕三角内有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的颈丛肌支。臂丛分支有支配菱形肌的肩胛背神经，支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等。二、肩胛舌骨肌锁骨三角（一）境界肩胛舌骨肌锁骨三角又称锁骨上三角。位于锁骨上缘中1/3上方，在体表呈明显凹陷，故又称锁骨上大窝。该三角由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段、颈阔肌及颈筋膜浅层，其深面为斜角肌下份及椎前筋膜。（二）内容1.锁骨下静脉及静脉角：锁骨下静脉在第1肋外缘处由腋静脉延续而成。锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者之间向上外开放的角，称为静脉角。2.锁骨下动脉：位于三角内的是该动脉第三段，经斜角肌间隙进入三角并走向腋窝。3.臂丛：由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙，锁骨下动脉后上方进入此三角。第六节颈部淋巴颈部淋巴结除收纳头、颈部淋巴之外，还收集胸部及上肢的部分淋巴。根据部位可分为颈上、颈前和颈外侧淋巴结。一、颈上部淋巴结颈上部淋巴结多为头部淋巴管的局部淋巴结，沿头、颈交界处排列，分为5组。（一）枕淋巴结枕淋巴结位于枕部皮下、斜方肌上端表面，收纳枕、项部的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。（二）乳突淋巴结乳突淋巴结位于耳后、胸锁乳突肌上端表面，收纳颞、顶、乳突区及耳廓的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。（三）腮腺淋巴结腮腺淋巴结位于腮腺表面及实质内，收纳面部、耳廓、外耳道等处的淋巴，注入颈外侧浅和颈深上淋巴结。（四）下颌下淋巴结下颌下淋巴结位于下颌下腺附近，收纳眼、鼻、唇、牙、舌和口底的淋巴，注入颈外侧上、下深淋巴结。（五）颏下淋巴结颏下淋巴结位于颏下三角内，收纳颏部、下唇中部、口底和舌尖等处的淋巴，注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。二、颈前淋巴结颈前淋巴结位于舌骨下方，喉、气管和甲状腺等器官的前方，分为浅、深两群。（一）颈前浅淋巴结颈前浅淋巴结沿颈前静脉排列，收纳舌骨下区的浅淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结，或直接注入锁骨上淋巴结。（二）颈前深淋巴结颈前深淋巴结位于颈部器官周围，分为4组。1.喉前淋巴结：位于喉的前方，收纳喉的淋巴；其中声门裂以上的淋巴注入颈外侧上深淋巴结，声门裂以下的淋巴注入气管旁淋巴结，然后注入颈外侧下深淋巴结。2.甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡前面，收纳甲状腺的淋巴，先注入气管前淋巴结和气管旁淋巴结，然后注入颈外侧上深淋巴结，或直接注入颈外侧上深淋巴结。3.气管前淋巴结：位于气管颈部前外侧，收纳甲状腺和气管颈部的淋巴，注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。4.气管旁淋巴结：沿喉返神经排列，收纳喉、甲状腺、气管与食管的淋巴，注入颈外侧下深淋巴结。三、颈外侧淋巴结颈外侧淋巴结包括沿浅静脉排列的颈外侧浅淋巴结和沿深静脉排列的颈外侧深淋巴结。（一）颈外侧浅淋巴结颈外侧浅淋巴结位于胸锁乳突肌表面及其后缘处，沿颈外静脉排列，收纳枕、耳后及腮腺淋巴结引流的淋巴，输出管注入颈外侧深淋巴结。（二）颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结约10~15个，主要沿颈内静脉排列成纵行的淋巴结群，上自颅底，下至颈根部。通常以肩胛舌骨肌下腹为界，分为上、下两群。1.颈外侧上深淋巴结：位于胸锁乳突肌的深面，颈内静脉上段周围；收纳颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突、枕及肩胛上淋巴结引流的淋巴，并收纳咽、喉、甲状腺、气管、食管及舌根等器官的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结，或直接注入颈干。其中：（1）颈内静脉二腹肌淋巴结：收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌根部的淋巴。鼻咽癌及舌根部癌常首先转移至该淋巴结。（2）颈内静脉外侧淋巴结：又称为副神经淋巴结；收纳枕部及耳后的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结。2.颈外侧下深淋巴结：位于颈内静脉下段、臂丛及锁骨下血管周围；其输出管合成颈干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。其中：（1）颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结：收纳舌尖部的淋巴，故舌尖部癌首先转移至该淋巴结。（2）锁骨上淋巴结：沿颈横血管排列，其中位于左侧颈根部静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结，当胃癌或食管下部癌转移时，常可累及该淋巴结。（3）咽后淋巴结：位于鼻咽部后方，收纳鼻、鼻旁窦、鼻咽部等处的淋巴。鼻咽癌时先转移至该淋巴结。第三章胸部第一节概述一、胸部概况（一）位置胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。（二）胸壁胸部以胸廓为支架，表面覆以皮肤、筋膜和肌等软组织，内面衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。（三）胸腔胸壁与膈围成胸腔。胸腔内容：胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的大血管、食管和气管等器官。二、境界与分区（一）境界1.上界：自颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈项部分界。2.下界：自剑胸结合向两侧沿肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突与腹部分界。3.两侧上部分界：以三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下缘与胸壁相交处的连线与上肢分界。（二）分区1.胸壁（1）胸前区：内侧界为前正中线，外侧界为三角肌前缘上份和腋前线，上界为颈静脉切迹、胸锁关节和锁骨上缘，下界为剑胸结合和肋弓前部。（2）胸外侧区：介于腋前、后线之间，上界平腋前、后襞下缘中点连线高度，下界为腋前、后线之间的肋弓后部和第11肋前份。（3）胸背区：上界为项区下界，下界为第12胸椎棘突、第12肋下缘、第11肋前份的连线。2.胸腔：由胸壁和膈围成，分三部，中部为纵隔，左、右部容纳肺及胸膜囊。（三）表面解剖1.体表标志：颈静脉切迹、胸骨角、剑突、锁骨和锁骨下窝、肋和肋间隙、肋弓和胸骨下角、乳头及胸大肌。2.标志线：前正中线、胸骨线、锁骨中线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、脊柱旁线和后正中线。第二节胸壁一、浅层结构（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部为甚。除胸骨表面部分外，均有较大的活动性。（二）浅筋膜胸前、外侧区的浅筋膜与颈、腹部和上肢浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。1.皮神经：锁骨上神经3~4支，分布于胸前区上部和肩部皮肤。肋间神经的外侧皮支由肋间神经在腋前线附近发出，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤。肋间神经的前皮支由肋间神经在胸骨两侧发出，分布于胸前区内侧部皮肤。2.浅血管：胸廓内动脉的穿支：细小，在距胸骨侧缘1cm处穿出，分布至胸前区内侧部。女性的2~4穿支较大，分支至乳房。肋间后动脉的前、外侧皮支：与肋间神经的同名分支伴行，分布于胸前、外区（三）乳房1.位置和形态结构：青春期未授乳女性乳房呈半球形,位于第2~6肋高度，胸壁浅筋膜浅、深两层之间，自胸骨旁线向外侧可达腋中线。乳房内含乳腺和脂肪。乳腺被结缔组织分隔为15~20个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头。乳房手术时宜作放射状切口，以减少对乳腺叶和输乳管的损伤。胸壁浅筋膜不仅形成乳腺的包囊，而且发出许多小的纤维束，向深面连于胸筋膜，在前面连于皮肤，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带或Cooper韧带。因韧带两端固定，无伸展性，当乳腺癌侵入使其缩短时，该处皮肤出现点状凹陷，呈橘皮样变，是诊断乳腺癌的重要依据。胸大肌前面的深筋膜和乳腺体后面的包膜之间为乳房后间隙，内含疏松结缔组织、脂肪和淋巴，乳腺癌时可自此向深部转移。此隙炎症时易向下扩散，宜作低位切开引流术。2.淋巴引流1）乳房外侧部和中央部的淋巴管至胸肌淋巴结，为乳房淋巴引流的主要途径。2）乳房上部的淋巴管至尖淋巴结、锁骨上淋巴结。3）乳房内侧部的淋巴管至胸骨旁淋巴结并与对侧乳房淋巴管相吻合。4）乳房内下部的淋巴管至膈下淋巴结，并与腹前壁上部及膈下淋巴管相吻合。5）乳房深部的淋巴管经乳房后间隙穿胸大肌至胸肌间淋巴结、尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。3.浅淋巴管的特点：乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。当乳腺癌累及浅淋巴管时，导致所收集范围的淋巴回流受阻，可发生淋巴水肿。二、深层结构（一）深筋膜胸前外侧区的深筋膜分为浅、深两层。浅层覆盖于胸大肌的表面，较为薄弱。深层位于胸大肌的深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称为锁胸筋膜。胸肩峰动脉和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿经此筋膜入腋窝。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸肩峰动脉和头静脉，以防出血；保护胸外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。（二）肌层胸前外侧区肌层由胸肌和部分腹肌所组成。由浅入深分4层：第1层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌的上部；第1层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；第2层为肋间肌；第4层为贴于胸廓内面的胸横肌。（三）肋间隙12对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。1.肋间肌：位于相邻两肋之间，包括肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。2.血管和神经：肋间后动脉起自胸主动脉，有同名静脉和肋间神经伴行。在肋角前方三者排列顺序自上而下依次为静脉、动脉、神经。肋间神经共11对，还有1对肋下神经。3.胸膜腔穿刺部位：根据肋间血管神经行经肋间隙的部位，胸膜腔穿刺在肋角外侧进针，应稍靠但不宜紧靠肋骨上缘；在肋间隙前部进针，应在肋间隙中部穿入。（四）胸廓内动脉起自锁骨下动脉第1段下面，经胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧约1.25cm下行，至第6（五）胸内筋膜胸内筋膜是一层致密的结缔组织膜，衬于胸廓（包括胸横肌）内面。此筋膜在胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两侧较薄。该筋膜与壁胸膜间有疏松结缔组织，筋膜向下覆于膈的上面，称为膈胸膜筋膜或膈上筋膜。向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜（Sibson膜）。第三节膈一、位置和分部（一）位置膈位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第4、左第5肋间隙，膈上面覆以膈胸膜筋膜、膈胸膜或心包壁层，隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右半与右半肝、左内叶，膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。（二）分部膈分三部，即胸骨部、肋部和腰部。膈中央为腱膜，称为中心腱。二、膈的裂隙和薄弱区（一）腰肋三角：位于膈的腰部与肋部起点之间，三角形，尖向上，底为第12肋。（二）胸肋三角：位于膈的胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管通过。（三）主动脉裂孔：在膈左、右脚与脊柱之间，平第12胸椎高度，有降主动脉和胸导管通过。（四）食管裂孔：在主动脉裂孔的左前方，平第10胸椎高度，有食管，迷走神经前、后干，来自肝后部的淋巴管和胃左血管的食管支通过。（五）腔静脉孔：在食管裂孔的右前方，平第8胸椎高度，有下腔静脉通过。第四节胸腔及其脏器一、胸膜和胸膜腔（一）胸膜的配布1.脏胸膜：被覆于肺的表面，与肺紧密结合，并深入叶间裂。2.壁胸膜：分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。（二）胸膜腔脏、壁胸膜在肺根处互相延续共同围成左、右各一的密闭窄隙。（三）肺韧带脏、壁胸膜在肺根的下方移行为双层的肺韧带，呈额状位，有固定肺的作用。当人工气胸时，由于韧带的附着，肺被固定于纵膈而被压向内侧。（四）胸膜隐窝脏、壁胸膜之间大部分互相贴近，故胸膜腔是潜在的腔隙，但在壁胸膜各部相互转折处，即使深吸气时，肺缘也不能伸入其间，胸膜腔的这些部位称为胸膜隐窝。1.肋膈隐窝：位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处,呈半环形，是胸膜腔的最底点，胸膜腔积液首先积聚于此。此为胸膜腔穿刺针进入的部位。2.肋纵隔隐窝：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部，左侧较为明显，在胸骨左侧第4-5肋间隙后方，心包前方，肺的心切迹内侧。（五）胸膜反折线的体表投影1.胸膜前界：为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线。两侧胸膜前界在第2-4胸肋关节高度靠拢，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜覆盖区。上方者为上胸膜间区（胸腺三角、胸腺区），下方者为下胸膜间区（心包三角、心包区）。2.胸膜下界：为肋胸膜下缘与膈胸膜的反折线。胸膜的下界在锁骨中线第8肋，腋中线第10肋，肩胛线第11肋，脊柱旁线第12胸椎棘突。二、肺（一）位置和分叶1.位置：胸腔内，纵隔两侧，左、右各一，借肺根和肺韧带与纵隔相连。2.分叶：左肺由斜裂分为上、下两叶，右肺由斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。（二）体表投影肺的前界几乎与胸膜前界一致。肺的下界在锁骨中线第6肋，腋中线第8肋，肩胛线第10肋，脊柱旁线第10胸椎棘突。大约比胸膜下界高两个肋骨。（三）肺门和肺根1.肺门：两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。2.肺根：出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。其主要结构的排列由前向后为：肺上静脉、肺动脉、主支气管和肺下静脉。自上而下：左肺根为肺动脉、主支气管、肺上静脉和肺下静脉；右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉。左、右肺下静脉位置最低，在肺手术切断肺韧带时，应注意保护。（四）支气管肺段每一肺叶支气管及其所属的肺组织为一肺叶。每一肺段支气管及其所属的肺组织为一支气管肺段。肺段呈锥体形，尖朝向肺门，底向肺表面。肺段内有段支气管、肺段动脉和支气管血管伴行。右肺有10个肺段，左肺有8~10个肺段。1.右肺（1）上叶：尖段（SⅠ）、后段（SⅡ）、前段（SⅢ）（2）中叶：外侧段（SⅣ）、内侧段（SⅤ）（3）下叶：上段（SⅥ）、内侧底段（SⅦ）、前底段（SⅧ）、外侧底段（SⅨ）、后底段（SⅩ）2.左肺（1）上叶：尖后段（SⅠ+SⅡ）、前段（SⅢ）、上舌段（SⅣ）、下舌段（SⅤ）（2）下叶：上段（SⅥ）、内前底段（SⅦ+SⅧ）、外侧底段（SⅨ）、后底段（SⅩ）第五节纵隔一、概述（一）境界与位置1.位置：纵隔是左、右纵隔胸膜间的器官、结构及其间的结缔组织的总称。位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜囊和肺。2.境界：前界为胸骨、肋软骨内侧部，后界为脊柱胸段，两侧界为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界为膈。（二）分区1.四分法：以胸骨角与第4胸椎下缘平面为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包前、后壁为界分为前、中、后纵隔三部分。2.三分法：以气管、气管杈前壁和心包后壁的额状面为界分为前、后纵隔。前纵隔又以胸骨角平面为界分为上纵隔和下纵隔。（三）侧面观1.左侧面观：纵隔左侧面中部为左肺根。肺根的前下方为心包形成的隆凸，前方为左膈神经和心包膈血管，上方为主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉，后方为左迷走神经、胸主动脉、左交感干、内脏大神经等。食管上三角：由左锁骨下动脉、主动脉弓和脊柱围成，三角内可见胸导管和食管上份。食管下三角：由胸主动脉、心包和膈围成，三角内可见食管下份。2.右侧面观：纵隔右侧面中部为右肺根。肺根的前下方为心包形成的隆凸，该隆凸远小于左侧；前方为右膈神经和心包膈血管；上方为右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管；下方有下腔静脉；后方为食管、右迷走神经、奇静脉和右交感干等。二、上纵隔（一）上纵隔内的器官排列由前至后分三层。前层：胸腺，左、右头臂静脉，上腔静脉；中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经、迷走神经；后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管等。（二）动脉导管三角位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。（三）动脉韧带为一纤维结缔组织索，是胚胎时期动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分为左、右肺动脉的分杈处稍左侧。三、下纵隔（一）前纵隔位于胸骨柄与心包前壁之间的窄隙，内有胸膜囊前部、部分纵隔前淋巴结和疏松结缔组织。（二）中纵隔是以心包前、后壁为界的区域，平第5~8胸椎。内有心、心包、出入心的大血管根部和膈神经等。1.心包：包裹心及出入心的大血管根部。分外层的纤维心包和内层的浆膜心包。浆膜心包分为脏、壁两层，壁层与纤维心包紧密愈着，脏层即心外膜。2.心包腔：浆膜心包脏、壁两层围成的狭窄而密闭的腔隙。腔内有少量浆液。3.心包横窦：是心包腔在位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分。4.心包斜窦：是心包腔在位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间的部分。5.心包前下窦：浆膜心包壁层前部与下部移行处的腔隙。6.心包的毗邻（1）前壁：隔着胸膜和肺与胸骨和第2~6肋软骨为邻。（2）后面：有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉等。（3）两侧：邻接纵隔胸膜，并有膈神经和心包隔血管自上而下行于心包与纵隔胸膜之间。（4）下面：邻下腔静脉和膈，与膈中心腱紧密愈着.（5）上方：有升主动脉、肺动脉干和上腔静脉。7.心包内大血管：心包内近心底处有出入心的大血管。升主动脉居中，其左前方为肺动脉干，右侧有上腔静脉，右后下方有下腔静脉。右肺上、下静脉在上腔静脉和右心房的后方，左肺上、下静脉在胸主动脉的前方向内行，汇入左心房。8.心的体表投影：心在胸前壁的投影可用4个点的连线来表示。左上点在左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；右上点在右第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处；左下点在左第5肋间隙，距前正中线7~9cm处或锁骨中线内侧1~2cm（三）后纵隔后纵隔位于心包后壁与下部胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。内有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、胸交感干和内脏大、小神经等。1.食管胸部（1）行程：自胸廓上口入上纵隔后部，至第10胸椎高度穿膈食管裂孔续为食管腹部。（2）毗邻1）前方：气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和膈。2）后方：有脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。3）左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上份和左纵膈胸膜。4）右侧：有奇静脉弓、右纵膈胸膜。5）在食管两侧有迷走神经绕肺根后方下行，左侧者向下至食管前面，右侧者至食管后面，分别形成食管前、后丛。（3）与胸膜的关系：食管左侧在主动脉弓上方的部分与左纵膈胸膜相贴，在主动脉弓以下至第7胸椎以上，食管不与纵膈胸膜相贴，在第7胸椎以下，又与纵膈胸膜相贴。食管与纵膈胸膜相贴处，即食管上、下三角的所在部位。食管右侧除奇静脉弓处外，其余部分均与右纵膈胸膜相贴，右纵膈胸膜在肺根以下常突至食管后方达中线，形成食管后隐窝。2.胸主动脉：为主动脉弓的延续，自第4胸椎下缘左侧沿脊柱下行，平第12胸椎下缘穿膈主动脉裂孔续为腹主动脉。3.胸导管：起自乳糜池，经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔，至第5胸椎高度斜行向左，沿食管左缘与左纵膈胸膜之间上行至颈部，平第7颈椎弯向前上，注入左静脉角。4.奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉：奇静脉和半奇静脉分别是右、左腰升静脉向上的延续。奇静脉上行至第4胸椎高度，呈弓形绕右肺根后上方注入上腔静脉。奇静脉上连上腔静脉，下借腰升静脉连于下腔静脉系，是沟通上、下腔静脉的重要通道。半奇静脉在7~10胸椎高度向右越过脊柱汇入奇静脉。副半奇静脉由左上部肋间后静脉汇成，沿胸椎左侧下行汇入半奇静脉。5.胸交感干：位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方。上段在肋头和肋间后血管前方，下段逐渐内移至椎体两侧。每侧有10~12个交感神经节。四、纵膈间隙（一）胸骨后间隙位于胸骨后方，胸内筋膜前方，向下至膈。该间隙的炎症可向膈蔓延，甚而穿破膈扩散至腹膜外脂肪组织层。（二）气管前间隙位于上纵膈内，气管胸部、气管杈与主动脉弓之间，向上通颈部同名间隙。（三）食管后间隙位于上纵膈内，食管与胸内筋膜间，内有奇静脉、胸导管、副半奇静脉等器官。该间隙向上通咽后间隙，向下与心包食管间的疏松结缔组织相连，并通过膈的裂隙与腹膜后隙相通。五、纵膈内淋巴结（一）纵膈前淋巴结位于上纵隔前部和前纵隔内，在头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓及其分支、心包前方和动脉韧带周围。（二）气管支气管淋巴结位于气管杈和主支气管周围。（三）气管旁淋巴结位于气管周围。（四）纵膈后淋巴结位于上纵隔后部和后纵隔内，在心包后方，食管两侧，胸主动脉前方。（五）心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间，沿心包膈血管排列。（六）肺韧带淋巴结位于肺韧带两层胸膜之间，肺下静脉的下方。第四章腹部第一节概述腹部是躯干的一部分，居于胸部和盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等组成。腹壁所围成的内腔即腹腔，其上界是向上膨隆的膈，下方经小骨盆上口通盆腔（小骨盆）。腹腔的实际范围远超过腹部的体表境界。腹腔内有脏器、血管、神经、淋巴结、淋巴管及腹膜等结构。一、境界与分区（一）境界腹部的上界为剑突(或剑胸结合处)和两侧肋弓下缘，经11、12肋游离缘直至第12胸椎棘突的连线；下界为耻骨联合上缘、两侧的耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和髂后上棘至第5腰椎棘突的连线。（二）分区腹壁以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。为了描述和确定腹腔脏器的位置，临床上常用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区，即九分法：上水平线为经过两侧肋弓最低点（相当于第10肋）的连线，下水平线为经过两侧髂前上棘或髂结节的连线；两条垂直线分别通过左、右半月线（腹直肌外侧缘）或腹股沟中点。九个区是：上方的腹上区和左、右季肋区，中部的脐区和左、右腰区(外侧区)，下方的腹下区和左、右腹股沟区(髂区)。此外还有较为简单的“四分法”，即通过脐的纵、横两条线将腹部分为左、右上腹部和左、右下腹部四个区。（三）体表标志在腹壁上、下界可以摸到的骨性标志主要有剑突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合。在腹前正中线的深部有白线。白线的中部有脐。脐的位置相当于第3~4腰椎之间的高度。白线两侧为腹直肌。腹肌发达者，当腹肌收缩时，在脐上方可见到由腹直肌腱划形成的横行浅沟。第二节腹前外侧壁一、层次结构特点腹前外侧壁由浅入深可分为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、肌层、腹横筋膜、腹膜外脂肪（腹膜下筋膜）和腹膜壁层等。1.皮肤：除脐及腹股沟区外，腹部的皮肤均较薄，而且富有弹性，移动性大。2.浅筋膜（皮下组织）：腹壁浅筋膜由疏松结缔组织和脂肪构成。其厚薄不一，个体差异较大。内有腹壁浅动、静脉、浅淋巴管和皮神经。腹前外侧壁的浅淋巴回流，脐以上者注入腋淋巴结；脐以下者注入腹股沟浅淋巴结。腹前外侧壁皮肤的感觉神经有明显的节段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布于脐平面，第1腰神经的分支分布于腹股沟的上方。在脐平面以下，腹部浅筋膜的脂肪层较发达，故可明显地分为浅、深两层。浅层为脂肪层称Camper筋膜，深层为膜性层称Scarpa筋膜。3.肌层：根据腹壁肌层的不同部位和排列，可将腹壁分为腹直肌鞘部和侧腹壁二部。（1）腹直肌鞘部可分为3层：浅层为腹直肌鞘前层；中层为纵行的腹直肌，腹直肌的腱划与前层紧密连结；深层为腹直肌鞘后层，后层在脐下4~5cm（2）侧腹壁主要由3层肌纤维走向不同的阔肌组成。近腹直肌外侧缘处，3层阔肌的腱膜形成腹直肌鞘，并在腹部前正中线处交织成白线。1）浅层为腹外斜肌：起自下位8肋，肌束由外上斜向前下方，在脐至髂前上棘连线以下，形成腹外斜肌腱膜。此腱膜在耻骨结节外上方形成近乎三角形的裂隙，为腹股沟管浅环或皮下环。腹外斜肌腱膜下缘张于髂前上棘和耻骨结节之间，并向后上方卷曲增厚形成腹股沟韧带。此韧带的内侧端分出一小部分纤维向下后方，止于耻骨梳，称为腔隙韧带或陷窝韧带。2）中层为腹内斜肌：起自胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带的外侧2/3。大部分肌束在腹直肌外侧形成腱膜。3）深层为腹横肌：起自下6肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴、腹沟沟韧带的外侧1/3，肌束呈横行向内侧，延为腱膜。腹内斜肌和腹横肌的下部肌束呈弓状，跨过精索上方，行向内侧，延为腱膜，形成腹股沟镰（或联合腱），止于耻骨梳。在腹壁肌收缩时，弓状下缘向腹股沟韧带靠近，似有封闭腹股沟管的作用。两肌最下部少量纤维伴精索下行，称为提睾肌。4.腹横筋膜：位于腹横肌和腹直肌鞘的深面。上与膈下筋膜相连，下与髂筋膜及盆筋膜相接。在腹股沟韧带中点上方1.55.腹膜外筋膜（又称腹膜下筋膜、腹膜外组织、腹膜外脂肪）：是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等结构均位于此层内。由于腹膜外筋膜的存在，壁腹膜与腹横筋膜比较容易剥离。临床行泌尿外科或妇产科等手术一般尽量不进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。6.壁腹膜（腹膜壁层）：是腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的腹膜。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞，将腹股沟以上的腹前壁内面分为3对凹陷：位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中襞，内含脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；脐正中襞稍外侧者是脐内侧襞，内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者是脐外侧襞，也称腹壁下动脉襞，内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环；腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角。二、肌间结构（一）白线白线位于腹部正中线上，连于剑突和耻骨联合之间。脐以上白线宽1.5~2（二）脐脐约位于腹部前正中线中点，由致密的结缔组织、脐筋膜和腹膜所构成，亦为腹壁的薄弱部之一。（三）腹股沟管腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半上方，为腹前壁近腹股沟韧带处的一个肌间裂隙，长4~5cm。腹股沟管的构成有4个壁及2个口。腹股沟管的4个壁组成分别为：前壁主要由腹外斜肌腱膜构成，但外1/3处尚有腹内斜肌起始部参加；上壁是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带；后壁成自腹横筋膜，在内侧1/3处有联合腱。腹股沟管内口为腹股沟管深环（腹环），定位于腹股沟韧带中点上方（四）腹股沟三角腹股沟三角，又称Hesselbach三角，位于腹前壁下部。由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角区。此三角浅层为腹外肌腱膜，深层为腹横筋膜和腹股沟镰，缺乏肌层，是腹前壁薄弱区之一。腹股沟三角位于腹壁下动脉的内侧，三角区只有腹股沟管的后壁和前壁，若腹腔某些结构从此处突出，经腹股沟管后壁，而又不经过腹股沟管全长，直接向前突至浅环，这种疝称为腹股沟直疝。腹壁下动脉通常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。第三节腹膜和腹膜腔一、腹膜腹膜是全身最大和配布最复杂的浆膜，衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆脏器表面。衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜或腹膜壁层，由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜或腹膜脏层。脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。男性腹膜腔是完全封闭的，而女性腹膜腔则籍输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。由于腹腔脏器的位置不同，根据脏器被腹膜覆盖的范围大小，可将腹、盆腔脏器分为三类：①器官表面几乎都被腹膜所覆盖者，称为腹膜内位器官；②器官表面大部分被腹膜所覆盖者，称为腹膜间位器官；③器官仅有一面被腹膜覆盖者，称为腹膜外位器官。腹膜形成的结构有网膜、系膜、韧带和皱襞等。这些结构不仅对脏器起着连接和固定的作用，也是血管、神经、淋巴管的出入处及腹、盆腔内疾患的播散途径。二、腹膜腔的分区以横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区。位于结肠上区的器官有肝、胆囊、脾、胃和十二指上半部；位于结肠下区的器官有十二指肠下半部，空肠、回肠、盲肠、阑尾和结肠等。上、下两区借大网膜前面与腹前壁之间的狭隙相通连。炎症时，大网膜可与腹前壁腹膜粘连，致两区隔离，使两区腹膜腔内的炎症局限。（一）结肠上区结肠上区位于膈与横结肠及其系膜之间，亦称膈下间隙，为脓肿的易发部位。膈下间隙以肝为界，分为肝上间隙和肝下间隙。1.肝上间隙：介于肝的上面与膈的下面，被纵行的镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。左肝上间隙又被左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。膈的下方与冠状韧带两层间为肝裸区，亦称膈下腹膜外间隙。肝脓肿可经此侵蚀膈而波及胸腔。2.肝下间隙：介于肝的下面与横结肠及其系膜之间，被肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙。右肝下间隙的深处，是位于肝右叶下面与右肾上端之间的肝肾隐窝，为平卧位时腹膜腔最低的部位。左肝下间隙以小网膜和胃为界分为左肝下前间隙和左肝下后间隙。后者即网膜囊。网膜囊的围成：上壁为肝尾状叶和膈下面的腹膜；下壁为大网膜第二、三层的愈着部；前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；后壁由下而上依次是大网膜后两层、横结肠及其系膜和覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。左侧界为脾、胃脾韧带和脾肾韧带，右方借网膜孔与右肝下间隙相通。成人网膜孔可容纳1~2横指，其上界为肝尾状叶；下界是十二指肠的上部；前界为肝十二指肠韧带；后界是覆盖于下腔静脉前面的腹膜。网膜囊位置较深，胃后壁穿孔，胃内容物可局限于囊内，可给早期诊断带来一定困难。（二）结肠下区结肠下区是指横结肠及其系膜以下腹膜腔。肠系膜根及升、降结肠将结肠下区分为左、右结肠旁沟和左、右肠系膜窦4个间隙。右结肠旁沟位于升结肠外侧。化脓性阑尾炎穿孔时，脓液可沿此沟向上流入肝肾隐窝或右肝上间隙，亦可向下至盆腔。左结肠旁沟又称降结肠腰间隙，位于降结肠外侧。由于其上端有膈结肠韧带横跨，当此沟内积脓时，脓液只能向下流窜至盆腔。因此，左侧膈下感染的机会较右侧为少。右肠系膜窦又称升结肠系膜间隙，位于升结肠与肠系膜根右侧之间，几乎呈封闭状态。左肠系膜窦位于降结肠与肠系膜根左侧之间，亦称降结肠肠系膜间隙，向下通入盆腔。故左肠系膜窦积液时，可直接流至盆腔。第四节结肠上区一、胃（一）胃的位置、毗邻及投影胃在中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。胃的前壁前方左侧为膈，右侧邻接肝左叶的下面，其余部分与腹前壁相接触。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、横结肠及其系膜等相邻，这些器官合称胃床。因胰与胃后壁关系密切，故胃后壁溃疡易与胰粘连，有时可穿入胰内，成为穿通性溃疡。胃的贲门和幽门位置较固定，贲门在第11胸椎左侧水平，幽门在第1腰椎右侧，距中线2cm处，幽门有时可降至第3腰椎水平。幽门与十二指肠相接处的表面，有一环形沟，有幽门前静脉（Mayo（二）胃的韧带胃