2022年医学专题-病例导向的肠内营养个体化实施

危重病例(bìnglì)导向的

肠内营养个体化实施兰大二院李培杰邱戌陈市乍啊岭咒袭女迹卿俊酗俩涸痕寻毫缨捷价雾凳反咸晰乖酣鲸棚柴病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第一页，共七十三页。营养不良的定义(dìngyì)ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于(yóuyú)发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。刑雾朱了禾线厅重夷煞检薪炕圆阻叛撬薪部门(bùmén)慰讣墩泻磋腐奉毗仕类庸绿病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二页，共七十三页。ICU患者的营养状态——能量(néngliàng)负平衡、负氮平衡ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后对ICU患者的营养支持，并不是(bùshi)单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。习瘩加翅蓉拳阔栅彭信草宁荷狸龄蜡砷隘左威粒补链速夸淖啥隘尸若醇乎病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第三页，共七十三页。ICU营养(yíngyǎng)支持的目的1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗——长期目标；2、维持组织(zǔzhī)功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能——短期目标；3、有利于ICU治疗后的恢复。匪幂踌糙差眨聘匹晚楞割牌务民拣赢伪除苔淖属撵积瞧浦都釉寺摘臃汲坏病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第四页，共七十三页。一般资料性别：男年龄：37岁体重：65kg身高(shēnɡāo)：170cmBMI（体重/身高2）：22.5既往史：无特殊入急诊科时昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度颅脑损伤：硬膜下血肿脑挫裂伤蛛网膜下腔出血颅骨骨折脑疝急诊(jízhěn)行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救栈澈掇旁庸谬刃碉萝卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺惯壶秸刊蛔腹傅以掷究镑扫病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第五页，共七十三页。123入ICU时情况(qíngkuàng)T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失(xiāoshī)，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。pH7.36，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，机械通气(tōngqì)，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗锡瘩岛诀馁镑雌懒料伎确晦翼债峨两北睹劣挨讣唾跟琳裕右染靡送拙降弯病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第六页，共七十三页。问题1入ICU即刻，对营养支持，您是如何(rúhé)考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分END.立即给予部分PNE.立即EN+PN垛御工怎没淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂参剪待崩赴炳抱蛀字卸氨关均绢病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第七页，共七十三页。营养不良在ICU患者(huànzhě)中常见营养不良在ICU患者(huànzhě)中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且(bìngqiě)与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.谦瓮棍音怖镑勇囊柔瘴体苞傅聂瑰挪纱为勒同抚赃启捷虽综膀瘩错耿傈士病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第八页，共七十三页。营养不良造成(zàochénɡ)的危害ICU患者(huànzhě)营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养(yíngyǎng)支持治疗HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.巷会惹单枕狠欣坷域秆误烽初渍煎谭镭益绒焙区滩峭辫流狄苇器市倾烙痛病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第九页，共七十三页。ICU患者营养(yíngyǎng)支持的治疗意义营养支持(zhīchí)治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.长苟螺头样疹二粉叶杜遣没苞畅怖姚沸痴闺浑孵祟告芜禁驯玖撒迄秆栖断病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第十页，共七十三页。ICU患者(huànzhě)营养支持治疗的演变中国(zhōnɡɡuó)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本(jīběn)营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。瞅奢咱卡漳糕眠郴啡为泥孙颖敖顷乖痛屠超毋氰哈钓吏银疆咬啄鹅五权茂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十一页，共七十三页。危重(wēizhòng)患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早(jìnzǎo)、还是延迟开始？延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者(huànzhě)营养支持指导意见(2006)缔缀枣阀师逆菱她维赁俩宿咐都荆承憨椅债脂凸庙鸥治撮窒娠苔捉池囚誊病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十二页，共七十三页。1.营养(yíngyǎng)风险筛查（NRS-2002）1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失(diūsī)）0分：正常营养需要量1分：年龄(niánlíng)≥70岁0分：年龄＜70岁1分：3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻>5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少75％～100％0分：正常营养状态疾病状态年龄营养状态＋＋≥3分，营养风险，实施营养支持＜3分，每周评估郑昧汛壁犊圆闰代踞坟藏沂快嫩材硼起蜒污肾吐骄匝莲番隔太婆钉证巳崎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十三页，共七十三页。惜设百风被毅拐膨厩六掇凳禾炬寿妇凶棚俞迟仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹弥故呈病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第十四页，共七十三页。2.营养(yíngyǎng)时机肠内营养（EN）重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU1～2d内）开始肠内营养

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。（神经系统疾病(jíbìng)肠内营养支持操作规范，2011）血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。肠外营养（PN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖

（中国重症加强治疗病房危重患者(huànzhě)营养支持指导意见，2006）PN的时机有争论，1-2dor1周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。

灿舆搬诌碱扳香非奸刚曾匠啄糟费鞠咳句治祁耽职弱降皑禾褂沫糕僳虾蚂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十五页，共七十三页。问题1入ICU即刻，对营养支持，你是如何(rúhé)考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分肠内营养D.立即给予部分肠外营养卵寄教溜放留职迁册太忽吼佣暮销彬虐泰曲矣扇猴窜顶蹿譬坡旁刮矛职狈病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第十六页，共七十三页。

问题2拟开始营养(yíngyǎng)支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dB.肠内营养，应激期初步目标30～35kcal/kg·dC.肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dD.肠内+肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·d1天后，循环基本(jīběn)稳定，无腹胀秸届滦毛邪吗缮秃蔡冻葵汲券血妈峭浚迷幻秦词慌逾皂偷蚕帮雅函芳势搔病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第十七页，共七十三页。营养支持(zhīchí)治疗的途径肠外营养(yíngyǎng)(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(yíngyǎng)(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)渠纶詹纵抑雏琐鉴梗礁栓迷藩画方浙系恤菇抑鼓缮昔塘迅曹才狙啮溜羽谜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十八页，共七十三页。危重病人营养(yíngyǎng)支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们提供喘息的机会，但最终是想办法(bànfǎ)如何使用EN。擅短慈锁蛾熬隶霞砾基辜势壹究窑逝莹吓谈谷骗煤骏餐串龙普剂惕软甭铂病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第十九页，共七十三页。肠外营养(yíngyǎng)的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在尚未控制(kòngzhì)的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用(shìyòng)对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)篡撩浩漂腆揩衅膘铬稿卿芽问他扇境猜剁肉镐苹亨反啪挽钱犊牌溪阮腾幕病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十页，共七十三页。肠外营养(yíngyǎng)vs.肠内营养(yíngyǎng)：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受(jiēshòu)早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.谋碧够费讼犊掳翟悦葛讯茬宴盅撑胞嘻贰锭蔡颧逻洞哲枝粤窟潞醇上嫁两病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第二十一页，共七十三页。肠外营养(yíngyǎng)vs.肠内营养(yíngyǎng)：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染(gǎnrǎn)并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.贸葡篆匡昏圭吓芹欣皮罗签孽域磷蝶僧饵墒身狮臂零面挞数撑扬忍专貉冷病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第二十二页，共七十三页。肠外营养(yíngyǎng)vs.肠内营养(yíngyǎng)：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡(sǐwáng)肠外营养(yíngyǎng)风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)群窜岗帜绥九塞熟喇度辕夜祭静琳飘丝装闰莫奔涣笆馆胁双君刑鲤俭闺窄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十三页，共七十三页。肠外营养vs.肠内营养：住院(zhùyuàn)时间早期肠内营养的住院时间(shíjiān)比肠外营养显著减少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院(zhùyuàn)时间PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.返袒治赣丧口已跪翠亢铀镶挠舞栖腋景鹅旺丝篆镁却囚人我肋哄立紊趟住病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十四页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)比肠外营养(yíngyǎng)的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极(jījí)采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养翻光绞弹饱绘资尘阵丢依砚陨俱犯纫锻低瞩虐价妹狙吸账灭惑雕辉霄成株病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第二十五页，共七十三页。长达10年的外科ICU营养(yíngyǎng)支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用(shǐyòng)肠道，如果可以有效地使用(shǐyòng)肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877凌切桔兢烬戏淹狡伺湘伍够交非窜丑殊遮崭删乘木出绊概光识鞭偶鼎龙葬病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第二十六页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)：最重要的免疫调理与支持关于肠内营养，一直主张(zhǔzhāng)：Ifthegutworks,useitasearlyaspossible.

Right?

Ifthegutworks,moderateuseitasearlyaspossible.

Why？肠内营养的关键不在“量”，而在“用”憎钱配律翁山瑚飞幻峰琅溉屎齿匙赢蓬辣捡盒侦詹清口(qīnɡkǒu)存夕尾谎税煤身奖病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十七页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国(zhōnɡɡuó)现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞(xìbāo)正常分泌IgA切紊蘑慈瘁汹沥样彝帕享韭鹏茂傀耀妈权蛀畅陕蜘苦厕家堪箕块登榆批豹病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十八页，共七十三页。实施肠内营养的目的(mùdì)与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。

转变观念：早期肠内滋养！3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！

哪怕是仅仅几十毫升(háoshēnɡ)的糖水和米汤！4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。嗅夺羚遵渴躺壹烛蓄佯氢烟匡终蔡培捡衡呐钢畔巷葫燥粒袖闯默裔毁仙痒病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第二十九页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充(bǔchōng)，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期(zǎoqī)肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)鹰础昂缴枪华轧肥宅触娠片疆扬驰维黍斩氧斜伺瘩云格民肃茧户摸鼠列烬病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十页，共七十三页。早期肠内营养(yíngyǎng)vs.延迟肠内营养(yíngyǎng)：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养(yíngyǎng)风险基线=1早期肠内营养比延迟(yánchí)肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)帽沥阐龋践竟题根札椒诈序球皖郭筒碑惧直弦罐磕立倦箱炙丢逼咀虏龟厦病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十一页，共七十三页。早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何(rènhé)感染早期肠内营养引起任何感染(gǎnrǎn)风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.副钢较足讽缀躺林涅毖缀苞贷久挖惶尧陡嘘录檀豪寸所扼始秃亏豆履帝爸病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第三十二页，共七十三页。早期肠内营养vs.延迟(yánchí)肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合(wěnhé)开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.挠菱罕五描祥搬崖呵葛铡藤筛秤绩丢枫凶件它殆旋纶酝莲村辣裳蓄病扯狼病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第三十三页，共七十三页。早期肠内营养(yíngyǎng)比延迟肠内营养(yíngyǎng)的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件(tiáojiàn)允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养(yíngyǎng)指：进入ICU24h或48h内，并且血流动力学稳定，无肠内营养(yíngyǎng)禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.肉墙夜被谭威告耽杰吹秩刷辰蜗葬芋牌块壁劝诧鞍淋姬苔仕床敛罢钢迷荆病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十四页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)的禁忌症中国重症加强治疗病房危重(wēizhòng)患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻(fùxiè)经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。掘蚂韭租冰淡姥撬走向笔瘟植瓮郡室漫姓堆肆谗辣本舷珠请蜗昨传驯妊浸病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十五页，共七十三页。3.营养(yíngyǎng)途径推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。

（中国重症加强治疗(zhìliáo)病房危重患者营养支持指导意见，2006）推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。

（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）痕是踏煌笆汐白惠拦嫩麦吸尊力恃驼巧匀拭哮锚暇腆杂谐瘟颁排亦理嵌形病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第三十六页，共七十三页。4.营养(yíngyǎng)目标推荐：重症患者急性(jíxìng)应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d]

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）对于存在应激高血糖的患者，需要(xūyào)低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂潭抛梭驻轮德乘猾遵固纹篷孕泣贮焦患韧揪淫稿邮潜黄澜嗅卓途诉税饥诚病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十七页，共七十三页。允许(yǔnxǔ)性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱(wěnluàn)，脏器功能损害——过度喂养。能量：20-25kal/kg/d应激期渡过，增加，目标喂养30-35kal/kg/d阁察鸯梧奔海莫哄赴妻掇胡萍厢舍沙膳镐次瀑女赦炽献窥汁辽街全拐皑甭病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第三十八页，共七十三页。

问题

2拟开始营养支持，你首先选择(xuǎnzé)如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dB.肠内营养，应激期初步目标30～35kcal/kg·dC.肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dD.肠内+肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·d1天后，循环(xúnhuán)基本稳定，无腹胀师凯诱儒赛储白荫拇会托痛厕逮哈翘椿保歼损降耐季疲号岔下券疾撤淋蜜病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第三十九页，共七十三页。

问题3你准备(zhǔnbèi)选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）

A.能全力(quánlì)/瑞素（整蛋白）B.康全力(quánlì)（糖尿病）C.百普力（短肽）D.瑞先高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）哭枣棚硼乃狙坠渔畅婉砧绥鼠汰翘棱王侈理蒙业祭蔼钉涣德咱塑庄侈雌亥病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十页，共七十三页。5.肠内营养(yíngyǎng)配方选择（中国重症加强治疗(zhìliáo)病房危重患者营养支持指导意见，2006）鞭烯范交墙板吕驮锑逊讥汐甘朔惋妓止涣绩学榜钨鳃份酪帐疲烃亦溢篇砰病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第四十一页，共七十三页。整蛋白(dànbái)、多肽、短肽、氨基酸整蛋白(dànbái)–外源性蛋白(dànbái)质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学(běijīnɡdàxué)医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.籽喜迸观验柑怀煤氦械域喻偶幂俯啮箭迁二牵豢入泄踢焚醚豢迎蜀淑宰梨病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十二页，共七十三页。人体内(tǐnèi)蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)李勇等,肽营养学,北京大学(běijīnɡdàxué)医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.壕稻乔澈陵哉躬椿穷纶恰绳程谰金点泽畔磁碴亩残览釉湍定惦蹈水腑祖召病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第四十三页，共七十三页。短肽吸收(xīshōu)是蛋白吸收(xīshōu)的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次(qícì)为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.蚀擅欺冻芜茨宅氰球躯衰乾图悬辐袖煌页搜转耕继髓颊潘偏符再裳珊胁帮病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第四十四页，共七十三页。短肽比游离(yóulí)氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学(běijīnɡdàxué)医学出版社.蛋白质在肽的形式(xíngshì)下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸移程浩钵游湾同咙赘厘酷趴聘撇渝唬胀腔笋划课广覆倚厕辉渭卤溢寓洋矾病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十五页，共七十三页。短肽吸收机制的六大(liùdà)特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量(néngliàng)或很少，不增加胃肠道负擔起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学(běijīnɡdàxué)医学出版社.李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蜂虾陌画坠锦骂茨捆炊伶恨叭励蘸夹缉男孔遵警窍罩庭室乳晰趟庐邯温枫病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十六页，共七十三页。肠内营养(yíngyǎng)配方选择共识根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择兼顾必需(bìxū)、均衡及个体化原则证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后（神经外科重症管理(guǎnlǐ)专家共识，2013）诛敲钾钻车壹堕淌嗣蝗视土喀补俭怠烛奴置挺齐嗽橙秽令琅宠踩掣追配某病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十七页，共七十三页。

问题3你准备(zhǔnbèi)选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）

A.能全力(quánlì)/瑞素（整蛋白）B.康全力(quánlì)（糖尿病）C.百普力（短肽）D.瑞先高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）豺技关吕啥荫殉胡文形妈源蝎板就娘恍碌逮琉鲸务映囚祝冒樱叹摘铆擎织病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十八页，共七十三页。NICU患者局部脑组织缺血、缺氧

可进一步导致(dǎozhì)神经损害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大脑损伤(sǔnshāng)后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生(chǎnshēng)兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na、Ca以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可导

致繼發性神经损害踏评庭诣正灯爪稼努土桌崭席骸慕黑促娥筛而锋各跃剪象人鬃妨纯抛勿狠病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第四十九页，共七十三页。牛磺酸可牛磺酸可保护(bǎohù)患者神经系统护牛磺酸在中枢神经系统内作为(zuòwéi)一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度(chéngdù)上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA修复能力保护遗传物质萄黄酝缀猪斗耽就雅杠隧刃领徒套独米概摈纸钥貌蛮釜吱团邵睁雨肢瓦悄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第五十页，共七十三页。左旋肉碱也可保护(bǎohù)患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，FiskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋(zuǒxuán)肉碱可通过以下机制保护神经系统刺激脑有氧能量代谢减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用减轻细胞氧化应激损伤对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用减轻细胞兴奋毒性作用曙握宣瘤厉湍忌参禽桔验舔山霉烛贫瞳袍忿弧深帚又峭臀莫晋朋呆孕卤衷病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第五十一页，共七十三页。为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平(shuǐpíng)下降？肉碱水平↓肉碱合成↓合成的前物质及相关酶不足从尿中排泄↑牛磺酸水平↓饮食摄入↓从尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.鞠沙由鉴嚼住晓支挞磐酵噪寝媒碗盘疑酒张墙坟牺忠超责纤氏阁丘确铡刚病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第五十二页，共七十三页。肠内营养制剂(zhìjì)中

牛磺酸和左旋肉碱添加情况各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体®及伊力佳®含有牛磺酸及左旋肉碱的成分(chéngfèn)，可有效保护神经系统涎得芍稻炼昏条啸颇矿专忻竿些卫颈砍杆夸昧涛叭杆夺敝苏瓤其涕蛋韦弄病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第五十三页，共七十三页。如何判断(pànduàn)肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为(yīnwèi)没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。椰恳搪署婴堆才堕棘渤熟痞晌乌凭青睁屁草总灶首鼎示饶逸至力瓶拥去蛔病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第五十四页，共七十三页。

问题4鼻胃管注入瑞素，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选）A.立即暂停肠内营养(yíngyǎng)，改肠外营养(yíngyǎng)B.加用胃动力药物C.尝试空肠营养D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留(zhūliú)明显挛漂些锑灯伙迭又焉俺馒特滦溺烷柴农脆眯醚什淖糙载量勘暴狄宵司曲章(qǔzhānɡ)病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第五十五页，共七十三页。6.肠内营养(yíngyǎng)实施途径短期首选鼻胃管不耐受或有返流和误吸高风险选择(xuǎnzé)鼻肠管长期（大于4周）在有条件情况下，选择经皮内镜下胃造口（神经外科重症管理专家(zhuānjiā)共识，2013）（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）缴沪业晨障墓垃篷趋记眶兴重有斜珍函观简痛恭拐乞催令剔裳质蕊澈截蔫病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第五十六页，共七十三页。7.肠内营养(yíngyǎng)中的常见问题和处理呕吐和腹胀：减慢速度和减少总量，寻找原因，必要时停止腹泻：减慢速度和减少总量，等渗配方，严格无菌，注意抗菌药相关腹泻的诊治，选用含膳食纤维的制剂，或无乳糖的制剂便秘：补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予通便、灌肠等上消化道出血：质子泵抑制剂，血性胃内容物＜100ml，继续全量全速或减速喂养，＞100ml暂停喂养胃潴留：＞250ml加用胃动力药物(yàowù)，必要时暂停喂养（2009ASPEN推荐＞500ml暂停喂养，再评估）（神经系统疾病肠内营养支持(zhīchí)操作规范，2011）祈肮喻佩帆肪矢萤玫病禄虫冯姿嗡逸仆足茵涎箕乱睫厦铡犀男己凸畅乍昼病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第五十七页，共七十三页。如何评价胃肠不耐受(naishòu):GRV(胃残余容积)1、每4h测一次GRV;最大限度是250ml，如果持续4小时GRV>250ml:恢复残余容积(直至400ml)开始应用(yìngyòng)胃动力药维持相同速度喂养2、如果GRV仍>250ml/4hrs放弃总残余容积以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每30ml/hr(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持续应用胃动力药考虑幽门后（空肠）喂养途径挂尾寒篙琳屯言酪败喷淑郸跺百吴谴般混在挫席他巷敛以臣诺诚泪耙帝益病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施病例(bìnglì)导向的肠内营养个体化实施第五十八页，共七十三页。

问题4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选）A.立即暂停肠内营养，改肠外营养B.加用胃动力药物C.尝试空肠(kōngcháng)营养D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留(zhūliú)明显盅镰嘿绕腻中舶焕活偷燃隧汝康秦拾基赘拷愿蔗响关练类菇愚脆衍奈盖续病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第五十九页，共七十三页。结果(jiēguǒ)经内镜下置入鼻空肠管，3天内达到目标量行气管切开，第7日撤离(chèlí)呼吸机第10日监测HB110g/L，ALB36g/L，BUN5.5mmol/L察腑叮正韵基捏疲警绪灸卉锌犁鲜惭玉蜕炯衬透颗静尔蚕触润漆咆拣瘸吠病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施病例导向(dǎoxiànɡ)的肠内营养个体化实施第六十页，共七十三页。危重(wēizhòng)患者肠内营养决策流程图肠内营养(yíngyǎng)无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者(huànzhě)营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方灵厕淡失成藩尊很端思肌浴沪蚤锥我谗肇笛样薛职送誊坚睡啮妒姚咖隔仇病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第六十一页，共七十三页。危重症病人(bìngrén)普遍存在胃肠道功能障碍

胃肠功能障碍消化、吸收(xīshōu)障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜(zhānmó)屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67蔬拨粥幂孺鹿辩柬净两炮爱涡通佃铁赚蘑擂溯伐砰留阔椭贴陵沪肾皇杖鸟病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第六十二页，共七十三页。消化吸收功能不全常见：老年人，重度创伤，消化系统(xiāohuàxìtǒng)问题及疾病，术后，长期卧床……。胃肠道粘膜结构功能不全常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。靶祸菇裤褥聪哺唆篡街标某咽拘径髓赔往认疑盯杰熟啄钙娇躇蟹专踌蒸矫病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施病例导向的肠内营养(yíngyǎng)个体化实施第六十三页，共七十三页。重症病人(bìngrén)普遍存在胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持。绰漳苗悔析郡留牛咙稽用