盐敏感高血压的防治策略

关于盐敏感高血压的防治策略第1页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五2内容提要第2页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五第3页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五动物实验：食盐摄入增加血压明显升高黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血压(mmHg)食盐慑入量收缩压平均动脉压舒张压BP-5.4BP9.4BP0.4BP2.3BP6.8BP5.0BP2.6BP-3.8BP-3.4第4页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五每日钠盐增加5-6g，收缩压升高3.1-6mmHgINTERSALT研究共入选了来自32个国家、52个人群的10000例受试者，以24小时钠排泌量评估食盐摄入量的方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系；ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日钠盐增加5-6g收缩压升高3-6mmHg盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关第5页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五6EffectofReducedSodiumIntakeandtheDASHDietonSystolicBP

━DASH-sodium研究SacksFetal.NEnglJMed2001;344:3-10-5.9(-8.0to-3.7)-2.2(-4.4to-0.1)-1.7(-3.0to-0.4)-1.3(-2.6to0.0)-4.6(-5.9to-3.2)-2.1(-3.4to-0.8)-5.0(-7.6to-2.5)第6页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五7中国人均食盐摄入量高达12g我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*第7页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五8盐摄入量：中国高于欧美北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中国北方男性中国北方女性中国南方男性中国南方女性英国男性英国女性美国男性美国女性巴西女性澳大利亚女性巴西男性澳大利亚男性加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)第8页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五9中国有超过2亿的高血压患者中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年华北27%(1.2)第9页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五10高盐饮食对靶器官的损害膳食高钠盐摄入脑血管卒中心血管冠心病心肌梗死左心室肥大肾血管肾病HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):152-9.第10页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐摄入量与左室质量LVM成明显正相关KupariM,KoskinenP,VirolainenJ.Circulation1994;89:1041–1050.SBP>121mmHg患者第11页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五高血压患者尿蛋白量随盐摄入量增大而增加CailarG,RibsteinJ,MimranA.AmJHypertens2002;15:222–229.尿钠排泄的5个等级尿白蛋白µg/min第12页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五13盐摄入量过量CHD、CVD死亡风险均显著升高TuomilehtoJ,etal.Lancet2001;357:848–851.*与低盐摄入组相比，p<0.001低盐摄入组高盐摄入组CHD死亡CVD死亡所有死亡风险比1.751.51.2510.750.556%36%22%***第13页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五14高盐饮食增加卒中死亡率来自欧洲12个国家的数据结果HeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.卒中死亡率(每106/年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P<0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandNIrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&W第14页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五荟萃分析显示

高盐饮食显著增加卒中发生风险达23%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.对10项前瞻性研究的14个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果Study Sample Events Follow-up Relative

risk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Kangan1985 7895 238 10 100 0.92(0.60to1.42)Hu1992 8562 104 4 1.79(1.18to2.70)Alderman1995 Men 1900 17 3.5 150 0.59(0.10to3.43)Women 1037 6 120 2.10(1.01to4.33)He1999 Normalweight 6797 430 19 100 0.99(0.81to1.20)Overweight 2688 250 100 1.39(1.10to1.76)Tuomilheto2001Men 1173 43 13 100 1.00(0.68to1.48)Women 1263 41 100 1.34(0.87to2.06)Nagata2004Men 13355 137 7 110 2.34(1.23to4.47)Women 15724 132 92 1.70(0.96to3.00)Cohen2006 7154 79 13.7 92 0.56(0.28to1.11)Geleijnse2007 1448 181 5 69 1.08(0.81to1.45)Larsson2008 26556 2702 13.6 84 1.04(0.93to1.17)Umesawa2008 58730 986 12.7 85 1.55(1.20to2.00)Combinedeffect:p=0.007 154282 5346 1.23(1.06to1.43)Herterogeneity:P=0.04,Egger’stest:P=0.26 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101第15页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五荟萃分析显示

高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17%StrazzulloP,D'EliaL,KandalaNB,etal.BMJ,2009,Nov24;339:b4567.对9项前瞻性研究的14个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果Study Sample Events Follow-up Relative

risk Sodiumdifference Relativerisk Size (years) (95%CI) (mmol/day) (95%CI)Alderman1995 Men 1900 96 3.5 150 0.37(0.18to0.75)Women 1037 21 120 2.29(0.44to1.19)Tunstall-pedoe1997Men 5754 404 7.6 72 1.05(0.91to1.14)Women 5875 177 55 1.16(1.01to1.33)He1999 Men 3686 895 19 100 1.67(1.27to2.19)Women 5799 100 1.54(1.12to2.10)Tuomilheto2001Men 1173 72 13 100 1.38(1.05to1.81)Women 1263 15 100 1.43(0.74to2.79)Cohen2006 7154 541 13.7 92 0.88(0.74to1.05)Geleijnse2007 1448 217 5 69 0.77(0.66to0.99)Cook(I)2007 542 49 15 40 2.53(1.30to4.94)Cook(II)2007 1873 151 10 44 1.12(0.78to1.59)Umesawa2008 58730 2087 12.7 85 1.42(1.19to1.69)Cohen2008 8699 436 8.7 44 0.88(0.77to1.01)Combinedeffect:p=0.07 104933 5161 1.14(0.99to1.31)Combinedeffect(withoutAlderman):P=0.02 1.17(1.02to1.32)Herterogeneity:P<0.01,Egger’stest:P=0.39 FavourableAdverseHighersaltintake0.1101第16页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五高盐摄入与卒中和心血管病风险的荟萃分析StrazzulloPetal.BMJ2009;339:b4567.事件相对风险(95%CI)p卒中1.23(1.06–1.43)0.007

CVD事件1.17(1.02–1.34)0.02第17页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五18高血压的发生不仅与钠有关，而钾摄入量或钾/钠比值不应忽视

第18页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五钠钾平衡失调是高血压重要的发病机制低钾第19页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五

原发性高血压钠/钾平衡失调导致动脉平滑肌张力增加的分子途径

体内钠过多噻嗪类药物释放洋地黄物质钾缺乏

钾通道平滑肌细胞Na+/KATP酶(钠泵)肌质网肌动蛋白-肌球蛋白相互作用

第20页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五中、日、美三国中年男性日均钠钾摄入量对比钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国ZHOUBF,etal.TheINTERMAPSTUDY

245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL第21页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五22高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素Na摄入量K摄入量K/Na比=0.15第22页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五中国人群高血压患者合理饮食干预中国现状钠盐摄入量高钾盐摄入不足针对性干预减少钠的摄入增加钾的摄入第23页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五内容提要第24页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感与高血压SaltsensitivityHypertensionSalt第25页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五26

盐敏感者的人群流行病学正常血压者28.0%高血压患者60.0%家族史阳性青少年42.0%一般人群25.0%高血压患者50.0%我国欧美第26页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五陕西盐敏感儿童随访18年血压变化12345678115/75135/85155/95175/105507090110130盐不敏感盐不敏感盐敏感盐敏感基线收缩压随访收缩压盐敏感者远期随访高血压（≥140/90mmHg）相对危险

RR=2.46(95%CI

0.99~6.64)

SBPmmHg第27页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五

两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子

第28页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感性：高血压早期损害标志

ASHpresidentThomasD.Giles第29页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感者血压昼夜差减少、夜间谷变浅盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较-陕西“盐敏感性高血压”研究第30页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五血压盐敏感者血管内皮功能改变-陕西“盐敏感性高血压”研究第31页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感性高血压患者的心律变异性-陕西“盐敏感性高血压”研究第32页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感高血压患者左心室质量增大-陕西“盐敏感性高血压”研究第33页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者-陕西“盐敏感性高血压”研究第34页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五Copyrightrestrictionsmayapply.Fujita,T.Nephrol.Dial.Transplant.200722:3102-3107;doi:10.1093/ndt/gfm409钠/钾与胰岛素抵抗及代谢综合征MSMS第35页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五36盐敏感性高血压的防治第36页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五1412108642012<5>X2倍中国城乡居民每日每人慑入量WHO推荐每日每人慑入量食盐慑入量(g)第37页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖高血压人群下降7/4mmHg正常血压人群下降4/2mmHgHeFJ,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收缩压改变(mmHg)尿钠排泄减少量正常血压人群高血压人群(mmol/24h)(g/dayofsalt)钠盐摄入量减少6g/d，血压降低幅度第38页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五限盐饮食：可降低心血管事件的发生风险ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.多中心、随机对照随访研究（HR=0.48,P=0.027)受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组主要终点：CVD(心血管疾病)，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。随访时间(年)CVD累积发生率膳食盐干预组对照组TOHP1n＝7420.080.0400246810121416

TOHPⅠ与TOHPⅡ研究

在美国人群现有饮食中，减盐2.0～2.6g/d（25%～30%）3～4

年，随访10～15年，心肌梗死、脑卒中、心原性死亡减少30%

。

第39页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五40TheRelationofDietarySodiumIntaketo

BloodPressureandCardiovascularEventsCVDSodiumIntake(grams/day)SBP2.01.0第40页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五41短期限盐或大剂量补钾现场干预试验基线期调查低盐:3克盐/天(51mmol钠)高盐:18克盐/天(308mmol钠)补钾：(308mmol钠&60mmol钾)3天7天7天7天-陕西“盐敏感性高血压”研究第41页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五增加钾的摄入，提高饮食钾/钠比可以起到与限盐一致的降压效果-陕西“盐敏感性高血压”研究第42页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五钾有利于减轻由盐负荷诱发的高血压及其心血管和肾脏损害!钠钾平衡对血压及心血管的保护作用第43页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五盐敏感性高血压的药物治疗

首选

“V”类药第44页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五45高血压发病机制的异质性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管脑肾脏骨骼肌高血压盐敏感G1P1神经性高反应性G3P3胰岛素抵抗G2P2血管结构

P4G4应激盐食物第45页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五46Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压＊P＜0.05vs.低盐饮食＊＊血压变化*(mmHg)CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果针对高钠饮食第46页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五低肾素患者中,V类药物

降压效果更强,升压反应更少收缩压降低值(mmHg)收缩压升高≥10mmHg患者比例(%)P＜0.001注：V类药物=CCB和利尿剂R类药物=β受体阻滞剂和ACEI入选945例未接受治疗且血压140mmHg以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或BB治疗，并测量肾素水平分为高、中、低肾素，治疗90天评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.P＜0.001低肾素人群中，V类药物较R类药物显著降低收缩压；

R组升压反应约为V组的三倍第47页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五CCB的获益具有异质性第48页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72络活喜®硝苯地平控释片P<0.02P<0.02开放、交叉对照研究共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜®5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP

氨氯地平更平稳有效控制晨峰血压第49页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五P=0.019-2.7mmHg1、LiY,etal.Hypertension.2007;50(2):333-9.2、AJH1998;11:690–696络活喜®809075709101113121416182022246舒张压(mmHg)一天中的时间点151719212312345788595100105非洛地平缓释片单盲、多中心、随机、平行对照研究216名轻中度高血压患者给予络活喜®5-10mg/天或非洛地平缓释片(5-10mg/天)，共治疗8周氨氯地平控制清晨血压优于非洛地平缓释片络活喜降低夜间血压显著优于非洛地平缓释片第50页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五51钙拮抗剂（9）伊拉地平0.640.440.922478尼伐地平0.770.461.271221氨氯地平0.770.720.839991431非洛地平0.810.591.13804尼卡地平0.840.651.084802硝苯地平0.880.741.05185724尼索地平0.890.551.421442尼群地平0.910.731.14163915马尼地平0.920.61.421702-阻滞剂（8）奈必洛尔0.920.641.313366塞利洛尔0.930.531.631001卡维洛尔0.950.581.573426美托洛尔1.110.981.26620418阿替洛尔1.140.991.313147834比索洛尔1.420.822.451082普萘洛尔291815噻吗洛尔2.650.937.63222010ESH显示:氨氯地平能有效控制血压变异性RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation卒中第51页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五1、ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-2142、NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3苯磺酸氨氯地平络活喜平稳降压同时兼俱保护内皮功能第52页，共58页，2022年，5月20日，13点12分，星期五安慰剂0.013Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10氨氯地平P=0.007内膜中层厚度变化(mm)0.033仅供内部学习使用PREVENT研究：安慰剂(n=49)依那普利

(n=40)氨氯地平(n=47)P<0.001P=0.02P=