2021年度医院质量与安全管理计划(精华版)

XXXXX科2021年度质量与安全管理计划为确保提高我科医疗质量和安全、落实各项医疗核心制度及各项医疗指标的完成，根据三甲创建要求及医院质量与安全管理相关规定部署，结合我科实际，特制定本科室本年度医疗质量与安全工作计划。一、 工作目标（一）（二）（三）质量与安全指标达标率＞90%二、科室质量与安全管理重点内容（一） 完善科室质控体系（二） 抓基础医疗质量管理，保患者就医安全每月从以下质控点进行质控活动，每项由组长及成员负责抽查执行，月中质控会前会汇总，选择一至二个专题进行专题会，分析原因及提出整改措施。统计各项医疗指标（入出院人数、门诊人数、危重患者抢救成功率、平均住院日、抗菌素使用率、超30日患者），对超常指标进行分析并提出整改措施。落实医疗核心制度：通过现场督查和每周按计划抽查运行病历及终末病历、交班本、危急值登记本等检查三级医师查房制、会诊制度、急危重患者抢救制度、分级护理制度、值班交接班制度、抗菌药物分级管理制度等执行情况，每季度完成一次核心制度执行情况督查，总结问题及提出整改措施。病历质控：1）运行病历质控：质控人员每周抽取住院部医生每人2份运行病历，一份病历全覆盖，一份病历重点查某一至二项核心制度，所查病历主要为死亡病历、超30天住院患者病历、疑难危重病历、输血病历，按照病历书写规范要求及重庆市病历检查评审标准进行严格检查，总结问题及提出整改措施，监督整改情况。2）终末病历质控：质控人员对每份终末病历进行质控，重点检查病历完整性、有无夹带等，督促终末病历及时上交。合理用药、合理用血：合理用药激素方面，每月抽查所有激素使用激素患者的病历，根据科室激素使用规定，从指征、剂量、使用途径及禁忌症、不良反应、使用权限等方面检查，总结问题及提出整改措施；抗菌素使用每月抽查20-30份使用抗菌素病历，从用药指征、抗菌素选择合理性、细菌学检查、疗效评价、联用情况、分级管理等方面予以评价，总结问题及提出整改措施；合理用血每月抽查所有输血病历，从指征、输血前检查、输血同意书、成份输血、输血前后评估及输血病情记录、不良反应等方面进行检查，找出问题及提出整改措施。加强三基三严培训。扎实开展医护三基三严培训和考核竞赛，提升科室医护人员理论基础和技能操作水平。提升围术期管理量。科室加大对围术期质量督查，降低围术期并发症和非计划再次手术发生率。严格执行手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度和重大手术报告、审批制度。严格执行术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术查对无误，正确使用抗菌药物和严格落实外科手消毒；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人，严格落实无菌技术操作等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。严格把控技术授权管理和高风险授权管理，按照制度要求动态实行升降级管理。超30日住院患者管理：所有住院日在25-30日之间需有上级医师查房，30日前需有科室讨论，总结长期住院的原因，提出改进措施，并上报医务科；每半月再次评价措施整改执行情况，每月及每季度均总结分析原因及提出整改措施。平均住院日管理：每月统计科室平均住院日，对超出指标的原因进行分析提出整改措施，确保平均住院日达标，力争平均住院日逐渐缩短。三、护理方面各质控小组每周检查各项护理质量1次，小组长组织组内人员对存在的问题进行分析总结，在科室质控会议中提出整改意见。组长每月组织召开一次质控分析会，对本病房护理质量、护理不良事件等进行分析，提出具体整改措施，并在下期工作中监督落实。临床护理质量控制要求：重点在环节质量和终末质量。基础护理组；基础护理5人、分级护理5人病房及安全管理组:病区管理、护理对象满意度调查15人以上。护理文书组：病人护理文书（入院评估、健康教育）5份。消毒隔离组：消毒隔离、病室、治疗室工作质量。四、院感方面：进行院感知识培训，每月抽查手卫生执行情况（每月至少8人次），监督院感上报情况，指导多重耐药菌管理，与院感科沟通改进院感通报存在问题。五、医疗安全方面：每月上报各项医疗安全不良事件及医疗隐患事件，分析原因及提出整改措施。六、消防安全方面：每月检查消防设施运行情况，每年举行1-2次消防演练。科主任签字：XXX2021年1月xx日

XXXX科2021年医疗质量与安全管理指标序号类别质量与安全管理指标目标值1甲级病案率$90%2临床主要诊断、病理诊断符合率统计3入出院诊断符合率统计4手术前后诊断符合率统计5出院病历7日归档率98%6出院患者2周内非计划重返住院率统计7医疗出院患者1月内非计划重返住院率统计8（18个）重点疾病/出院人数比统计9（18个）重点手术/出院人数比统计10平均住院日W811住院超三十日病情上报率100%12门诊病历书写合格率90%13门诊处方书写合格率96%

14急危病人抢救成功率90%15危急值及时报告率100%16危急值及时处置率100%17输血适应证合格率$90%18临床路径入径率（符合进入）$50%19临床路径完成率$70%20临床路径例数/出院人数$20%21麻醉死亡率W0.02%22出院患者手术占比统计23三、四级手术率$30%24手术安全核查率100%25择期手术病人术前平均住院日W326择期手术48小时内死亡率统计27非计划再次手术室发生台次统计28非计划再次手术发生率0.3%29MRI检查阳性率$60%30CT检查阳性率$60%31X光机检查阳性率$50%32急诊临检项目、生化、免疫项目、心机损伤标志物、D-二聚体等项目自检$90%

33查开始到出具结果时限符合率百元医疗收入卫生材料费2034“三基三严”培训率100%35“三基三严”考核合格率90%36药占比30%37基药比40%38住院患者抗菌药物使用率W60%39门诊患者抗菌药物使用率W20%40急诊患者抗菌药物使用率W40%41药事DDD值W40%42抗菌药物送检率（非限制级、限制级、特殊级）$30%、$50%、$80%43I类切口抗菌药物使用率W30%44手术患者抗菌药物预防使用时间正确率100%45抗菌药物处方/百张门诊处方20%46分级护理合格率$90%47护理危重病人护理合格率$90%48急救设备完好率100%49急救物品管理质量95%

50病区管理质量90%51消毒隔离质量90%52夜班护理工作质量90%53护理文书合格率90%54核心制度缺陷率W10%55三基三严考核合格率$90%56出院病人随访率$30%57优质护理服务合格率$90%58高危患者跌倒、坠床风险评估率$95%59高危患者压疮风险评估率$95%60住院患者压疮发生率0.068%61住院患者跌倒发生率W0.0101%62患者健康教育覆盖率100%63患者对护理工作满意率$90%64给药正确率统计指标65医院感染的暴发流行066医院感染发病率W3%67院感医院感染漏报率10%68传染病漏报率069手术切口感染率W1.5%

70I类手术切口感染率W1%71I类手术切口甲级愈合率$95%72医院感染病例标本送检率$60%73环境卫生学及消毒效果监测合格率$95%74重复使用的医疗器械灭菌合格率100%75手卫生依从性$80%76洗手住院科室$80%77正确率ICU、血诱室、口腔、手术室、导管室$90%78医务人员针刺伤的发生率W5%79ICU:VAP发生率W15%。80ICU:CAUTI发生率W10%81ICU:CRBSI发生率W5%o82大型设备安检率100%83住院患者满意度$80%84门诊患者满意度$80%85综合医师与护理人员对医技医辅科室满意度$80%86消防安全事故发生率087不良事件上报例次20件/100床

88门诊患者投诉率W1/1000089住院患者投诉率W1/100090医疗纠纷事故赔付率W1/1000科主任签字：年月日Xxxxx科每月医疗质量控制重点控内容月份 ■■-~质控内容（科室关注的指标、核心制度、病历1月疑难病历讨论制度值班交接班制度分级护理整体护理手卫生管理内镜室督导、血透室督导血液储存质量监测与信息反馈专项检查消防安全管理2月住院超三十天管理危急值管理制度会诊制度输血管理跌倒坠床口腔科人流室、产房消毒隔离技术督导抗菌药物管理投诉管理3月运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账，重点为2级质控后的病医学影像管理：4.18.1.3,4.18.2.1,4.18.2.2临床检验管理：4.16.3.1,4.16.3.2,4.16.4.1核心条款：多重耐药菌的管理（4.20.5.1、4.20.5.2、4.20.5.3）核心条款6.962生命支持类设备管理

4月查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）值班交接班制度危急值报告制度、核心条款严格执行"危急值"报告制度与流程（3.621）单病种质量：4.842，急诊检查检验：（4.16.1.1.2,4.16.4.3,4.18.3.1,4.18.3.2病理管理4.17.4.1,4.17.4.2核心条款：节能降耗管理（6.8.2.1）核心条款：消防安全管理（6.8.7.1）5月查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）会诊制度核心条款：急诊检诊、分诊，首诊负责制，急危重患者的就治（2.3.2.1）；核心条款：重点病种的急诊服务流程与规范（232.2）单病种质量：4.842，急诊检查检验：（4.16.1.1.2,4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2十大安全目标：防跌倒坠床（3.7.1.137.2.1）十大安全目标：职业暴露与防护重点部门-内镜室的督查（消化内镜、纤支镜、喉镜）核心条款：出院病案分类编码管理和信息查询管理（4.27.5.1、4.27.5.2）6月运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账）查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）单病种质量：4.842，急诊检查检验：（4.16.1.1.2,4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2十大安全目标：重点部位感染防控核心条款：卫技人员执业资格与准入（6.1.3.1）核心条款：二重一大的管理（6.2.1.2）核心条款：输血标本采集流程与输血前核对（4.19.4.3）核心条款：血液储存质量监测与信息反馈（4.19.5.1）核心条款：输血过程的监控与评价（4.19.5.2）核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5会诊制度核心条款5.3.2.1优质护理服务的落实核心条款：输血标本采集流程与输血前核对（4.19.4.3）核心条款：血液储存质量监测与信息反馈（4.19.5.1）核心条款：输血过程的监控与评价（4.19.5.2）核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5核心条款4.5.7.5住院超30天管理核心条款5.3.3.1整体护理管理重点部门感染防控-人流室、产房、各治疗室和换药室核心条款：对口支援方案的督查（131.1）；投诉管理：2.7.1.127.1.227.2.127.3.1,2.7.4.1运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账）核心条款：输血标本采集流程与输血前核对（4.19.4.3）核心条款：血液储存质量监测与信息反馈（4.19.5.1）核心条款：输血过程的监控与评价（4.19.5.2）核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.324.19.3.3,4.19.3.5十大安全目标：手卫生管理，生物安全门诊流程管理和MDT：2.2.1.1,2.2.2.122.3.1,2.2.322.2.4.1,2.2.5.1手术安全核查与手术风险评估（3.3.3.1）核心条款：高风险技术操作授权及动态授权管理4.3.5.1、435.210月核心条款：非计划再次手术的监测10月核心条款：麻醉复苏室的配置及患者转入转出标准和流程（4.7.5.1、4.7.52核心条款468.2手术科室质量与安全指标有