家庭医生全科问诊指导课件

家庭医生团队培训

——全科问诊

1家庭医生团队培训

——惠环社区卫生服务中心给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全需要生理需要2惠环社区卫生服务中心给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全什么是全科医生？3什么是全科医生？3全科医疗和专科医疗的关键区别4全科医疗和专科医疗的关键区别4目的获得充分的信息建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理意见提升能力的重要过程5目的获得充分建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理交谈的重要性最重要的内容是---交谈，面谈是最强大，有力，敏锐，灵活的仪器医生与病人交谈是成本最低效益最大化诊断是通过交谈得出来的——66%ofdiagnosisarefoundfromhistoryalone.交谈的主要内容：病史的采集鼓励患者说出自己认为最重要的事情，促进患者描述自己的“故事”——生物-心理-社会“故事”6交谈的重要性最重要的内容是---交谈，面谈是最强大，有力，敏没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；疾病----病人感到沮丧和隔离。能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感，这种感受也是一种心灵的良药7没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；7病史采集的流程采集病史前你做些什么怎样获得病人主诉？现病史包括几个部分？系统回顾？既往史？个人史、家族史？8病史采集的流程采集病史前你做些什么8病史采集前的准备见病人之前：振作精神穿戴整齐，舒适环境，查阅病人资料9病史采集前的准备见病人之前：振作精神9打招呼——和房间的其他人握手和微笑——与患者名字——使用患者的

同一水平上——与病人的眼睛10打招呼——和房间的其他人握手和微笑——与患者名字——使用患者坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的11坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。11介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭）介绍卡12介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相互尊重的关系会被加强。原则：a)清晰的角色是重要b)介绍卡可以提供二种沟通工具13赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制3种类型：一句话有前言然后讲细节，叙述。平均24秒钟，3-18秒被打断,90秒，两分钟不打断病人

14怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制14倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势15倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾为患者为中心的交流目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白"50%目光交流使用60/40规则：60%的时间听和40%的时间说用自己的话重复要表达对病人的同理心（感同身受地听）交接顺畅，不能出现沉默16为患者为中心的交流目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”举例：谈谈有关你的胸痛。能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？“可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”17举例：17现病史的采集方法一、症状的七大特征位置：症状位于何处？会放射、转移吗？性质：像什么？量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，1-10分）时间：何时开始？持续多久？频率如何？发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。18现病史的采集方法一、症状的七大特征18现病史的采集方法二、探讨病人的观念病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于医生及医疗的期待问题对病人日常生活的影响个人或家人过去有无类似的情形病人曾经试过的治疗方式19现病史的采集方法二、探讨病人的观念19现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？触发和缓解由什么引发？什么因素会缓解和加重？性质怎样形容疼痛的感觉部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，现在？最痛？最轻？平均？时间/治疗疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有用吗？对你产生了副作用吗？

理解/影响你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响？价值观你对疼痛控制的目标是什么？（0-10）还有没有其他想说的？三、疼痛病史采集20现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：”你能爬多少阶梯，而不至于会呼吸难？””你爬楼梯会呼吸困难吗？”21现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问”你能爬多少阶梯，而现病史的采集方法四、关注“人”——身心并重的患者照顾Reason：就诊的原因Idea：对疾病的理解、看法Concern：担忧、恐惧Expectation：诊疗的期望22现病史的采集方法四、关注“人”——身心并重的患者照顾Reas系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走时）、呼吸急促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是什么？呼吸、脚痛、胸痛？）呼吸系统胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度消化系统恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体/固体食物？）体重减轻（是否在减肥）腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸神经系统头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风肌肉骨骼系统无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下楼梯生殖泌尿系统失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？）23系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走既往史既往用药物史Allergies过敏史PastMedicalHistory既往病史MedicalHistory病史SurgicalHistory手术史Hospitalizations住院史Immunizations预防接种史，疾病筛查24既往史既往用药物史24询问一系列的问题，一次问一个有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）25询问一系列的问题，一次问一个25个人及社会史F=Food/Nutrition食物营养E=Exercise锻炼D=Drugs毒品T=Tobacco烟草A=Alcohol饮酒C=Caffeine咖啡因O=Occupation职业S=Sexual/GynHistory性/妇科病史26个人及社会史F=Food/Nutrition食物营家庭史以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或者他们死亡原因和年龄。记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾病等等27家庭史以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或总结你一直仔细的聆听着识别哪些是你所知或所不知的部分让患者提供更多的信息确认你所听到的内容是否正确整合临床的推理28总结你一直仔细的聆听着识别哪些是你所知或所不知的部分让患者提身体检查1、检查病人之前洗手，让病人看到、知道2、告诉病人检查什么及检查结果4、不断表达谢意3、尽量多和病人有肢体上的接触，接触是一剂良药（中医）身体检查29身体检查1、检查病人之前洗手，2、告诉病人检查什么及检查结果诊断

问题清单HIV精神病史产前保健糖尿病高血压胆固醇水平肾病心脏病疫苗哮喘牙科临终照顾还有。。。诊断：全部问题罗列，鉴别诊断，给病人希望。30诊断 问题清单HIV精神病史产前保健糖尿病高血压胆固醇水平肾治疗与咨询治疗：方案由病人选择健康教育：动机谈话抽烟：你认为怎么样？你的看法？对你的疾病有什么影响？能不能不抽或少抽？如果你戒烟了，会给你带来的益处。使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息31治疗与咨询治疗：方案由病人选择31问诊技巧的建议克制自己提建议的欲望

O采用开放的提问方式A肯定病人的优势R对病人讲话做出反应S归纳的方式32问诊技巧的建议克制自己提建议的欲望32引导式话题肯定性评论总结性陈述开放性问题反应式倾听33引导式话题肯定性评论总结性陈述开放性问题反应式倾听33关键点强调以人为本共同参加医疗决策时间是诊断的一种重要工具，也是防范医疗纠纷的重要工具34关键点强调以人为本34谢谢！35谢谢！35家庭医生团队培训

——全科问诊

36家庭医生团队培训

——惠环社区卫生服务中心给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全需要生理需要37惠环社区卫生服务中心给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全什么是全科医生？38什么是全科医生？3全科医疗和专科医疗的关键区别39全科医疗和专科医疗的关键区别4目的获得充分的信息建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理意见提升能力的重要过程40目的获得充分建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理交谈的重要性最重要的内容是---交谈，面谈是最强大，有力，敏锐，灵活的仪器医生与病人交谈是成本最低效益最大化诊断是通过交谈得出来的——66%ofdiagnosisarefoundfromhistoryalone.交谈的主要内容：病史的采集鼓励患者说出自己认为最重要的事情，促进患者描述自己的“故事”——生物-心理-社会“故事”41交谈的重要性最重要的内容是---交谈，面谈是最强大，有力，敏没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；疾病----病人感到沮丧和隔离。能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感，这种感受也是一种心灵的良药42没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；7病史采集的流程采集病史前你做些什么怎样获得病人主诉？现病史包括几个部分？系统回顾？既往史？个人史、家族史？43病史采集的流程采集病史前你做些什么8病史采集前的准备见病人之前：振作精神穿戴整齐，舒适环境，查阅病人资料44病史采集前的准备见病人之前：振作精神9打招呼——和房间的其他人握手和微笑——与患者名字——使用患者的

同一水平上——与病人的眼睛45打招呼——和房间的其他人握手和微笑——与患者名字——使用患者坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的46坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。11介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭）介绍卡47介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相互尊重的关系会被加强。原则：a)清晰的角色是重要b)介绍卡可以提供二种沟通工具48赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制3种类型：一句话有前言然后讲细节，叙述。平均24秒钟，3-18秒被打断,90秒，两分钟不打断病人

49怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制14倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势50倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾为患者为中心的交流目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白"50%目光交流使用60/40规则：60%的时间听和40%的时间说用自己的话重复要表达对病人的同理心（感同身受地听）交接顺畅，不能出现沉默51为患者为中心的交流目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”举例：谈谈有关你的胸痛。能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？“可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”52举例：17现病史的采集方法一、症状的七大特征位置：症状位于何处？会放射、转移吗？性质：像什么？量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，1-10分）时间：何时开始？持续多久？频率如何？发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。53现病史的采集方法一、症状的七大特征18现病史的采集方法二、探讨病人的观念病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于医生及医疗的期待问题对病人日常生活的影响个人或家人过去有无类似的情形病人曾经试过的治疗方式54现病史的采集方法二、探讨病人的观念19现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？触发和缓解由什么引发？什么因素会缓解和加重？性质怎样形容疼痛的感觉部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，现在？最痛？最轻？平均？时间/治疗疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有用吗？对你产生了副作用吗？

理解/影响你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响？价值观你对疼痛控制的目标是什么？（0-10）还有没有其他想说的？三、疼痛病史采集55现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：”你能爬多少阶梯，而不至于会呼吸难？””你爬楼梯会呼吸困难吗？”56现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问”你能爬多少阶梯，而现病史的采集方法四、关注“人”——身心并重的患者照顾Reason：就诊的原因Idea：对疾病的理解、看法Concern：担忧、恐惧Expectation：诊疗的期望57现病史的采集方法四、关注“人”——身心并重的患者照顾Reas系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走时）、呼吸急促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是什么？呼吸、脚痛、胸痛？）呼吸系统胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度消化系统恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体/固体食物？）体重减轻（是否在减肥）腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸神经系统头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风肌肉骨骼系统无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下楼梯生殖泌尿系统失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？）58系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走既往史既往用药物史Allergies过敏史PastMedicalHistory既往病史MedicalHistory病史SurgicalHistory手术史Hospitalizations住院史Immunizations预防接种史，疾病筛查59既往史既往用药物史24询问一系列的问题，一次问一个有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）60询问一系列的问题，一次问一个25个人及社会史F=Food/Nutrition食物营养E=Exercise锻炼D=Drugs毒品T=Tobacco烟草A=Alcohol饮酒C=Caffeine咖啡因O=Occupation职业S=Sexual/GynHistory性/妇科病史61个人