老年代谢综合征患者营养治疗

老年代谢综合征患者的营养管理

PART

ONE

代谢综合征危害和发生机制老年人的生理特点器官功能减退心、脑、肝、肾功能随增龄下降胃肠蠕动减退消化酶活性下降食欲下降视力、嗅觉、味觉减退身体组成变化肌肉质量减少水分减少骨密度降低脂肪增加代谢变化合成代谢相对减少，分解代谢相对增加自由基清除率降低，抗氧化能力减弱、脂质过氧化，对机体造成慢性损伤1.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-4182.Classificationanddiagnosisofdiabetes.

DiabetesCare.

2016;39(1):S14–S20老年患者的疾病特点经常使用医疗服务（门/急诊和住院）患病率升高易患老年综合征生理功能受损多病共存多因素参与缺乏有效的治愈手段老年人特有影响生活质量受到忽视残障率增加生活自理能力下降多发慢性疾病冠心病糖尿病高血压高血脂慢性呼吸系统疾病肿瘤等代谢综合征是引起老年共病重要原因卒中痴呆

非酒精性肝病肝纤维化心脏病/高血压心血管疾病继发性肺病

高血脂肥胖

糖尿病

COPD慢性肾病癌症IDF新定义：代谢综合征表现为糖脂代谢异常代谢综合征(metaboliesyndrome,

MS)是一组多种代谢异常聚集的病理状态和临床症侯群1

。高体重、高血脂、高血压、高血糖是MS的主要表现1。必选项中心性肥胖男性腰围≥94cm女性腰围≥80cm备选项甘油三酯＞1.7mmol/L或已对此接受特殊治疗备选项高密度脂蛋白男性＜1.03mmol/L女性＜1.29mmol/L备选项血压升高收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg备选项空腹血糖升高≥5.6mmol/L或已被诊断为2型糖尿病（四选二）MSIDF：国际糖尿病联盟,甘油三酯:TG,高密度脂蛋白：HDL-CIDF新定义21.rundySM．etal．NationalHeart,

LungandBloodInstitute；AmericanHeartAssociation．ArteriosclerThrombVascBiol。2004，24：3-8．2.宋秀霞,纪立农.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义.中华糖尿病杂志,2005;13(3):178-180.老年人代谢综合征患病率高JAMA

May

19,

2015

Volume

313,

Number

191999-2006年期间国际健康和营养调查（NHANES）报道，34%人群患有代谢综合征。根据年龄划分，随着年龄增加，发病率升高。20-39岁期间总发病率为18.3%，而年龄≥60岁者，46.7%患有代谢综合征。≥60岁女性人群代谢综合征患病率超过50%。代谢综合征危害大,增加心脑血管疾病风险糖脂代谢异常是引发心脑血管疾病的高危因素,也是导致死亡和残疾的主要原因

1。2-2.4倍冠心病风险21.陈一丁,等.中国老年学杂志;2014;33:6254-6.2.施小梅.等．老年人群代谢综合征与脑血管病的相关分析．中国临床神经科学。2004，12(1)：66．68．3.LiMeiYang,etal.MediclJournalofChinesePeople’sHealth.2012;24(5):583.3倍脑卒中35-6倍心脑血管病死率3体重最重者Vs体重最轻者MSVs非MSMSVs非MS衰老引起的氧化损伤和慢性炎症是代谢综合征发生的根本原因JohannesBerger,etal.WorldJBiolChem.2012May26;3(5):93–97OxidativestressInflammationPeroxisomesMitochondria氧化应激的危险因素·老年化·肥胖·LDL升高·血糖升高·吸烟·血压升高炎症的危险因素·老年化·肥胖氧化应激介导代谢综合征-脂代谢异常相关病变发生发展1.GregoryM.Vercellotti,etal.JClinInvest.2012;122(9):3044–30452.DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7肥胖糖尿病高血压高血脂各种危险因素促使血管产生ROS氧化应激引起内皮损伤内皮炎症增加单核细胞对内皮的黏附血液中白细胞不与正常内皮细胞黏附炎症可增加内皮细胞黏附因子的表达水平内皮黏附作用增加，促进动脉粥样硬化的进展氧化应激介导代谢综合征-糖代谢异常发生发展PesslerD,etal.Diabetologia.2001;44(12):2156-21642.营养过量摄入缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载氧化应激内皮细胞受损肌肉组织胰岛素抵抗胰岛β细胞受损/功能障碍并发症糖代谢异常FFA:游离脂肪酸慢性炎症介导代谢综合征的发生发展FuentesE,Mechanismsofchronicstateofinflammationasmediatorsthatlinkobeseadiposetissueandmetabolicsyndrome.MediatorsInflamm.2013;2013:136584.巨噬细胞淋巴细胞CD8+T细胞自然杀伤T细胞肥胖脂肪组织生活方式改变高脂肪饮食久坐的生活方式低度的慢性炎症状态心血管疾病

2型糖尿病高血压高血脂缓解氧化应激和炎症反应是改善代谢综合征的关键老年化引起氧化损伤与慢性炎症，氧化应激引发慢性炎症，慢性炎症加剧氧化应激氧化应激导致内皮受损，促进动脉粥样硬化的进展；损伤胰岛β细胞，引起胰岛素分泌扰乱及胰岛素抵抗，导致糖脂代谢异常慢性炎症影响内皮粘附因子的表达与肝脏的脂代谢功能，引发糖脂代谢异常PART

TWO

老年人代谢综合征的营养管理营养是代谢综合征管理的基础之一强调生活方式的改变（坚持健康营养、规律运动、戒烟、控制体重）是健康和动脉粥样硬化性心血管疾病预防的重要环节健康饮食或生活方式的改变可作为单独的干预手段，也可作为药物治疗的联合干预方法StoneNJ,etal.AmCollCardiol.2014;63(25):2889-29342013年ACC/AHA美国心脏病学院/美国心脏病协会《治疗成人血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》药物治疗运动营养干预代谢综合征的管理代谢综合征的营养管理目标营养管理目标抗氧化抗炎降糖降脂1234MozaffarianD.Circulation.2016;133(2):187-225地中海营养模式作为代谢综合症

营养干预策略的国际推荐建议证据地中海营养模式是代谢综合征患者预防心血管疾病和糖尿病的有用策略推荐推荐所有代谢综合征患者采用地中海营养模式，联合或不联合能量限制，这是行之有效的治疗策略之一Pérez-MartínezP,Lifestylerecommendationsforthepreventionandmanagementofmetabolicsyndrome:aninternationalpanelrecommendation.NutrRev.2017May1;75(5):307-326.地中海营养模式可显著改善代谢综合征横断面研究：纳入NHANESⅢ中1988~1994年4700例成人，年龄20~90岁。研究开始时，所有受试者均无肿瘤、CVD、糖尿病和高血压。ParkYM,etal.JNutr.2017;147(4):563-571WC：腰围；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数地中海营养模式降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力192名男性随机分为两组:一组给予地中海饮食一组限制食物摄入量的同时增加运动结果显示地中海式配方可显著降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力Katherine，etal.CardiologyResearchandPractice.2011P=0.01P=0.04P=0.04P=0.037黑柱：生活方式干预组白柱：地中饮食干预组地中海营养模式降低糖化血红蛋白水平一份来自西班牙6家初级卫生护理中心的研究报告显示，统计383例（女性占53.4，平均年龄69岁）2型糖尿病患者，其中262例有HbA1c检测结果。分析表明，地中海式配方评分越高，糖化血红蛋白水平越低。Diez-Espino,J.,etal.,AdherencetotheMediterraneandietinpatientswithtype2diabetesmellitusandHbA1clevel.AnnNutrMetab,2011.58(1):p.74-8.地中海营养模式可降低心血管疾病发生率一项基于29项观察性研究（5项病例对照、21项队列研究）的系统性分析，考察地中海饮食依从性与心血管疾病发生风险的关系。利用地中海饮食评分(MDS)评估地中海饮食依从性，MDS越高依从性越佳。RosatoVetal.EurJNutr.2017Nov25.相对风险降低（高MDSvs.低MDS）地中海营养模式特点

蛋白质：优质蛋白为主（奶、动物来源）脂肪：橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪酸低于10%，胆固醇摄入少碳水化合物：全谷物+新鲜蔬菜水果，富含膳食纤维：（可溶性+不可溶性膳食纤维）大量植物化合物：多种蔬菜水果，富含抗氧化营养素维生素矿物质充足权威指南对MUFA的推荐ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于：血糖控制减少糖尿病病人心血管风险降低血甘油三酯和总胆固醇水平老年医学（病）科临床营养管理指导意见优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。MUFA有益于调节代谢、氧化应激，多多益善VolkertD,etal.ClinNutr.2006.25(2):330-360MUFA可降低氧化应激，对抗糖脂代谢异常Lopez-MorenoJ,etal.MolNutrFoodRes.2017Feb24.[Epubaheadofprint]富含MUFA饮食AGEs含量低活性氧内源性AGEs内质网应激NAPDH氧化酶线粒体氧化物，应激防御能力降低等葡萄糖脂肪酸食物摄入糖脂代谢异常和其他慢性疾病外源性AGEs随机对照研究:纳入75例代谢综合征患者，随机分入高SFA、高MUFA，高MUFA和低脂，高复杂碳水化合物饮食（LFHCC）组和安慰剂组，治疗12周。

富含MUFA食物可降低血清AGEs水平AGEs：晚期糖基化终末产物，可促进慢性疾病如MetS的进展MUFA通过下调促炎基因降低炎症反应YangZH,etal.LipidsHealthDis.

2016;15(1):201肝脏脂肪组织血管促炎基因下调生脂基因下调β-氧化增加PPAR信号通路活性增加炎症降低脂类储存降低n-3/n-6PUFA比升高胆固醇外流增加脂代谢增加胰岛素敏感性增加动脉粥样硬化减少MUFAMUFA对代谢综合征患者的抗氧化的作用一项75名代谢综合征患者参与的RCT研究的第二阶段中，随机分为HSFA组给予高饱和脂肪酸（脂肪38E%，SFA：16E%）膳食HMUFA组给予高单不饱和脂肪酸（脂肪38E%，MUFA：20E%）膳食LFHCCn3组给予低脂高碳水化合物+n-3FA（脂肪28E%，1.24g/d的n-3FA，DHA:EPA=1:1.4）膳食LFHCC组给予低脂高碳水化合物（脂肪28E%，1.2g/d的高油酸葵花籽油作安慰剂）膳食观察12WPeña-OrihuelaP,CamargoA,Rangel-ZuñigaOA,etal.Antioxidantsystemresponseismodifiedbydietaryfatinadiposetissueofmetabolicsyndromepatients.JNutrBiochem,2013;24(10):1717-23.高MUFA的抗氧化作用HSFA组的过氧化氢酶（CAT）显著低于其他组HMUFA组的CAT水平和谷胱甘肽过氧化物酶（GPX-1）水平显著高于HSFA和LFHCC组提示高MUFA膳食较高SFA膳食和低脂高糖+n-3FA膳食的抗氧化作用强Peña-OrihuelaP,CamargoA,Rangel-ZuñigaOA,etal.Antioxidantsystemresponseismodifiedbydietaryfatinadiposetissueofmetabolicsyndromepatients.JNutrBiochem,2013;24(10):1717-23.高MUFA改善糖脂代谢和胰岛素的敏感性一项纳入20例受试者的交叉试验，受试者首先食用标准饮食洗脱1周。然后分别给予高MUFA（茶油）饮食高PUFA（大豆油）饮食高SFA饮食干预3天。MUFA在抗氧化和改善胰岛素敏感性方面优于PUFA。李萍,etal.中华内分泌杂志.2010;26(10):863-865.膳食MUFA肚腩赘肉腰围男≥102cm，女≥88cm动脉粥样硬化血脂异常TAG≥150mg/dL低密度脂蛋白胆固醇男＜40mg/dL，女＜50mg/dL高血压BP≥130/85mmHg高血糖血糖≥1000mg/dLMUFA降低CVD的发病风险GillinghamLG,

et

al.Lipids.

2011;

46(3):

209-228.高MUFA膳食降低MetS、动脉粥样硬化性心脏病的发病风险2001年，国家胆固醇教育计划发布的ATPⅢ指南最新修正版，将脂肪供能提升至总能量的25-35%，特别强调增加MUFA摄入量至总能量的20%，推荐糖尿病和代谢综合征患者将不饱和脂肪酸替代碳水化合物。代谢综合征动脉粥样硬化心血管疾病NCEP：国家胆固醇教育计划李萍,etal.中华内分泌杂志.2010;26(10):863-865.2型糖尿病MUFA可显著降低CVD死亡及全因死亡的相对风险系统综述：纳入32项研究、842122例具有CVD风险的人群。分析高MUFA/SFA（上四分位数）与低MUFA/SFA（下四分位数）对CVD相关风险的影响SchwingshacklL,etal.Lipids

Health

Dis.

2014Oct1;13:154全因死亡风险CVD死亡风险风险增加风险降低高MUFA/SFA

vs低MUFA/SFA

RR（95%CI）膳食纤维摄入具有多种功效，有益于机体健康2015年美国DGAC膳食指南MillenBE,etal.AdvNutr.2016;7(3):438-444抑制血糖值的上升改善肠内菌丛降低胆固醇促进无机物的吸收改善便秘膳食纤维的功效膳食纤维可预防CVD肥胖2型糖尿病优化消化功能膳食纤维降低糖脂吸收的机制HoHV,etal.AmJClinNutr.

2017Mar29.

[Epubaheadofprint]膳食纤维降解产生脂肪酸与胆汁酸结合，促进脂类随粪便排出降低单糖吸收速度，改善糖耐量可溶性纤维吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动，改善肠道功能不可溶性纤维纤维素消化过程的颜色变化膳食纤维的摄入与BMI、腰围与空腹血糖水平呈负相关日本4399例2型糖尿病患者膳食纤维摄入的调查问卷。Fujiietal.NutrJ.2013;12:159可溶性膳食纤维可显著降低LDL-C水平系统综述与Meta分析:纳入12项研究370例成人与4例儿童分析魔芋葡甘聚（KJM）可溶性纤维对改善LDL-C水平的作用HoHV,etal.AmJClinNutr.2017Mar29.[Epubaheadofprint]高膳食纤维可显著降低CVD、冠心病和全因死亡风险前瞻性队列研究的Meta分析：纳入15项研究分析膳食纤维的摄入与CVD、CHD和所有肿瘤的死亡率的相关性。KimY,etal.ArchCardiovascDis.2016Jan;109(1):39-54.

全因死亡风险CVD死亡风险CVD事件风险增加风险降低高膳食纤维vs低膳食纤维

RR（95%CI）高膳食纤维显著降低CVD、冠心病以及全因死的相对风险地中海营养模式是

针对糖脂代谢异常的对因治疗1.rundySM．etal．NationalHeart,LungandBloodInstitute；AmericanHeartAssociation．ArteriosclerThrombVascBiol。2004，24：3-8．2.宋秀霞,纪立农.国际糖尿病联盟代谢综合征