肝脏移植病人护理

肝脏移植病人护理

普外科

Diagram代谢功能胆汁生成与排泄解毒作用肝脏功能免疫功能凝血功能参与人体调节，维持水、电解质平衡病因病毒性肝炎感染（乙型肝炎病毒感染）酒精中毒胆汁淤积（胆汁性肝硬化）工业毒物或药物（中毒性肝炎）代谢障碍（肝豆状核变性）免疫紊乱（自身免疫性肝炎）血吸虫病治疗手术治疗肝动脉栓塞化疗（TEA)肝动脉结扎加肝动脉插管化疗放射治疗化疗常用5-FU、阿霉素（ADM）、丝裂霉素等肝脏移植概念

各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝脏移植时机原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6-12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。

胆汁性肝硬化硬化性胆道炎原发性肝癌、胆管癌暴发性肝衰竭BuddChiari综合症适应症胆道闭锁先天性代谢性疾病家族性胆汁郁滞先天性纤维性疾病禁忌症受体年龄≥65岁曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者门静脉栓塞者肝细胞性肝癌和胆管细胞癌既往有精神病史

临床上需要根据患者各自的情况来定肝脏的來源脑死患者捐赠活体捐赠：夫妻或有血缘关系的五等亲其他家属人工肝脏手术方式原位全肝移植（orthotopiclivertransplantation，OLT）

植背驮式肝移（piggybackorthotopiclivertransplantation，PBOLT）辟裂式肝移植（splittinglivertransplantation，SLT）减体积肝移植（reduced-sizelivertransplantation，RLT）活体肝移植（livedonorlivertransplantation，LDLT）目前肝脏移植的结果手术成功率：80%～95%并发症发生率20%～60%存活率：一年：75%～95%三年：70%～95%术前准备自身清洁卫生准备完善各项检查：ⅰ血液检查：血常规+血型鉴定、凝血机制、肝肾功能、血糖、电解质、血气分析、病毒全项、血氨和血乳酸等，乙型肝炎血清学指标+HBVDNA、HCV+RNA。怀疑肿瘤的患者进行肿瘤标志物检查。ⅱ胸片、心电图和肝脏CT，肝脏MRI血管重建，肝脏BUS检查，肿瘤患者进行全身同位素骨扫描和肺部CT检查。预备红细胞悬液2000ml，新鲜冰冻血浆2000ml，血小板计数小于70×109/L者准备新鲜分离血小板2U。麻醉诱导前给予抗生素，供体植入时给予甲基强的松龙和噻替哌等。

血液动力学的监测：监测生命体征、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度、皮肤末梢温度的色泽度、尿量。根据尿量，中心静脉压、血压、心律的变化来调整入量、维持体液及酸碱平稳，使血压维持在110-120/70-80mmHg，CVP8-10cmH2O,以利肾脏灌流有肝静脉回流

重症监护呼吸道护理

：呼吸机辅助呼吸，监测氧饱合度的变化，待循环稳定，血气正常，神志清，肌力良好，逐步减少呼吸次数拔除气管插管。带管期间每2h气管内吸痰一次，对痰液粘稠的病人给予管道湿化，气管插管内注入2-3ml无菌生理盐水快速轻柔的吸痰，保持体液平衡，防止痰液粘辅助呼吸、听诊双肺呼吸音、监测血气及稠，拔管后的病人每日2次行雾化吸入，加强肺部的功能锻练如吹气球，深呼吸锻炼等。体温的监测：由于长时间的暴露，供肝的低温灌注，可使体温过低，术后返室定时监测体温并绘制，体温过低的病人，加盖棉被或四只温热水袋保暖，注意烫伤，呼吸器湿化加温等措施，体温过高的病人，行物理降温，防止感染和排异反应的发生。凝血功能的监测：术后经历“无肝期”肝功能未完全恢复，凝血功能紊乱。监测PT+APTT(凝血全套)，血常规等，同时应密切观察引流液的量、色、性质、尿量的变化，全身皮肤粘膜有无出血点、有无瘀斑等，尽量减少静脉穿刺，对穿刺点应稍长时间的按压，注意四肢活动以及神志的变化，防止颅脑出血和静脉血栓的发生。管道的护理：放置气管插管，尿管，腹腔引流管包括(右肝上、右肝下，盆腔引流管、T管)、动脉测压管等，护士与医生一起将管道按上下顺序排好，分别做好醒目标记，防止发生标示错误，应保持各管道的通畅，妥善固定，防止打折，受压、脱落，堵塞、引流不畅等。严密观察并记录各引流管的量、色、性质，严密执行无菌操作，每日定时更换引流袋，消毒引流管口、穿刺点及周围的皮肤。特别注意对T管的护理。特殊药物的护理：免疫抑制剂是肝移植病人术后长期应用的抗排斥药物，使用时应注意剂量准确，按时服药，严格执行三查七对制度观察用药后的反应，如Fk506在服药前2h禁饮食水，服药后禁饮食水1小时，甲强龙或强的松剂量准确，定时服药，并注意出血等并发症。血糖监测及护理采用甲基强的松龙、骁悉、FK506三联免疫抑制治疗方案，其中甲基强的松龙、FK506常可引起高血糖。每1-2h监测血糖一次，若血糖高于12mol/l时皮下注射胰岛素。配制胰岛素稀释液时应注意剂量准确，予以单独的静脉给药通道，调节胰岛素用量时速度不宜过快，避免血糖波动较大。一旦出现低血糖症状，应立即停止胰岛素，静脉注射5%葡萄糖注射液并发症观察护理出血性并发症胆道并发症血管并发症感染排斥反应神经精神并发症（焦虑、谵妄、睡眠障碍）出血性并发症腹腔内出血：凝血功能障碍、手术创面大、血管吻合口多，术后48小时发生。消化道出血：手术应激或应用大剂量激素，前者表现为胃管内持续引流出鲜红色或暗红色液体，后者表现为解柏油样便。保持各引流管通畅，观察引流液的色质量，及时监测血压、心率、中心静脉压的变化，注意观察腹部与手术切口有无渗血发生。做好胃肠减压管的护理，观察胃管的色质量，患者大便色泽、性质变化，必要时检查大便隐血。若出现上述症状时应减少激素用量，并应用制酸剂（洛赛克）、胃粘膜保护剂（舒可捷）等。胆道并发症（胆管梗阻、胆漏、胆道狭窄）常发生于术后1个月密切监测体温的变化。观察腹部症状和体征，早期胆漏患者轻微腹痛可能是首发症状。若切口有胆汁渗漏或腹腔引流管引流出胆汁并伴有腹膜炎症状，应警惕胆漏发生。保持T管引流通畅、妥善固定、观察胆汁引流的色、质、量，观察有无混浊、泥沙样结石或絮状物等。血管并发症肝动脉血栓形成

—发生于术后2周内移植术后常规应用低分子右旋糖酐、凯时、肠溶阿斯匹林，使机体的凝血功能处于稍低凝状态以预防血管内血栓形成。密切监测凝血功能，观察有无出血倾向，尽量避免肝穿刺等损伤性检查或治疗。排斥反应体温上升、肝脏肿大、右上腹部胀痛、胆汁颜色浅且量少、腹水、白血球上升病理：行肝穿刺活检明确诊断合理使用免疫抑制剂，准确监测药物浓度，及时调整用药剂量。增强患者及家属的治疗参与意识，告知他们及时正确使用免疫抑制剂是移植物发挥正常功能的决定因素。若出现急性排斥反应需要用大剂量类固醇激素冲击治疗时，做好消毒隔离工作，严格无菌操作，防止交叉感染。感染细菌感染

（1个月内）病毒感染

CMV-HBV-HCV真菌感染

（2个月内）白色念珠菌感染实行保护性隔离制度及探视制度。密切观察生命体征尤其是体温的变化。严格掌握停机指征尽早停止有创机械通气。加强各项基础护理（口腔、会阴、皮肤、呼吸道）保持伤口清洁干燥，不受污染，定期进行分泌物、排泄物培养，有助于明确诊断。神经精神症状肝功能异常、肝衰竭导致脑病变，感染，颅內出血，药物的副作用，低血糖、电解质不平衡等维持血液动力学及内环境的稳定，纠正水电解质酸碱失衡紊乱。监测普乐可复药物浓度，做到个体化用药。密切观察患者有无神经系统并发症的前驱症状，对于躁狂者，应注意做好保护措施，按医嘱予以适量镇静药物，辅助应用约束带，防止患者受伤及管道脱出。做好消毒隔离，严格无菌操作，防止继发感染。饮食指导少食多餐，保证食物中含有丰富的蛋白质。食物一定要煮熟，绝对禁止食用生的食物，尽量避免食用烧烤、腌腊制品，少吃火锅及类似食品。注意饮食卫生，早、晚饭后要刷牙，养成良好的饮食习惯。葡萄柚可以提高普乐可夫和环孢素的血药浓度，只