慢病培训课件(精编版)

国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压、2型糖尿病患者

健康管理服务规范解读

赞皇县慢病科2017.5.26

国家基本公共卫生服务规范1主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存2一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内常住居民原发性（常住居民---居住半年以上的户籍居民）一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖3二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。｛1｝、“非同日测三次”指的是不在同一天测血压，每一次测量血压要测量三次，在这三次中取平均值，也就是测量9次。{2}.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），测量的结果应单独记录在本上”二、服务内容（一）筛查｛1｝、“非同日测三次”指的是不在同一42.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。村卫生室、乡镇卫生院不能为居民诊断高血压病，若非同日三次测量的血压均高于正常值，建议其到县医院检查确诊，为的是排除继发性高血压，以及合并其他疾病的可能。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90m5如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。新增内容如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血6筛查超重或肥胖：超重：BMI≥24kg/m2

肥胖：BMI≥28kg/m2筛查7筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）筛查腹型肥胖8正确测量血压的方法正确测量血压的方法9测量血压的工具1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计测量血压的工具1.水银柱式10血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm(成人使用气囊22-26cm,宽12cm)听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计11血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。每年第一次体检/第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。血压读数？血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖122010年《中国高血压防治指南》

未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准

在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。2010年《中国高血压防治指南》未服抗高血压13诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并141、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。2、至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。3、曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。4、排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项患者经一段时间（饮食、锻炼、用药）控制，不吃药血压正常，仍需要纳入慢病管理仍然按高血压患者管理。1、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行15以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：排除继发性高血压16健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。健康体检17居民健康体检表更新说明1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超（肝胆胰脾）”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位新旧体检表交替重要提醒！居民健康体检表更新说明新旧体检表交替重要提醒！18本表用于老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查本表用于老年人、高血压患者、2型糖尿病患者19慢病培训课件(精编版)20慢病培训课件(精编版)21慢病培训课件(精编版)22慢病培训课件(精编版)23关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示24健康体检表相关提示健康体检表相关提示25关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示26关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示27相关提示关于健康体检表相关提示关于健康体检表28相关提示关于健康体检表相关提示关于健康体检表29关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示30关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示31关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示32关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示33高血压治疗目标目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标目标血压：34慢病培训课件(精编版)35高血压随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。

高血压随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随36高血压随访评估处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压随访评估处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生37慢病培训课件(精编版)38慢病培训课件(精编版)39慢病培训课件(精编版)40高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压患者血压控制满意标准：分类干预如能耐受，所有患者的血压41高血压分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访，第三次血压控制不满意，未转诊者要让其签字按手印确认，写拒绝转诊，下一季度继续按时随访。高血压分类干预分类情况处理原则血压控制满意；增加现用药物剂量42服务要求由医生负责健康管理。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求由医生负责健康管理。43工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。工作指标44指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。高血压患者规范管理率指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理45指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数×100％。管理人群血压控制率分子“血压达标”的标准：血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已46服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象47糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：48服务内容1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导2.随访评估3.干预分类对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访随访评估5方面内容4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合分4种情况进行干预服务内容1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性49随访评估随访内容测量血压、血糖。询问症状。测量体重、计算体质指数（BMI）、检查足背动脉。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。

随访评估随访内容50慢病培训课件(精编版)51慢病培训课件(精编版)52慢病培训课件(精编版)53慢病培训课件(精编版)54慢病培训课件(精编版)55慢病培训课件(精编版)56慢病培训课件(精编版)57慢病培训课件(精编版)58分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。分类干预59健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；空腹血糖、身高、体重、腰围、足背动脉；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。健康体检每年进行1次较全面的健康检查；60工作指标（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。工作指标（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型61谢谢！慢病培训课件(精编版)62国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压、2型糖尿病患者

健康管理服务规范解读

赞皇县慢病科2017.5.26

国家基本公共卫生服务规范63主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存64一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内常住居民原发性（常住居民---居住半年以上的户籍居民）一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖65二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。｛1｝、“非同日测三次”指的是不在同一天测血压，每一次测量血压要测量三次，在这三次中取平均值，也就是测量9次。{2}.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），测量的结果应单独记录在本上”二、服务内容（一）筛查｛1｝、“非同日测三次”指的是不在同一662.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。村卫生室、乡镇卫生院不能为居民诊断高血压病，若非同日三次测量的血压均高于正常值，建议其到县医院检查确诊，为的是排除继发性高血压，以及合并其他疾病的可能。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90m67如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。新增内容如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血68筛查超重或肥胖：超重：BMI≥24kg/m2

肥胖：BMI≥28kg/m2筛查69筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）筛查腹型肥胖70正确测量血压的方法正确测量血压的方法71测量血压的工具1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计测量血压的工具1.水银柱式72血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm(成人使用气囊22-26cm,宽12cm)听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计73血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。每年第一次体检/第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。血压读数？血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖742010年《中国高血压防治指南》

未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准

在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。2010年《中国高血压防治指南》未服抗高血压75诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并761、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。2、至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。3、曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。4、排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项患者经一段时间（饮食、锻炼、用药）控制，不吃药血压正常，仍需要纳入慢病管理仍然按高血压患者管理。1、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行77以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：排除继发性高血压78健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。健康体检79居民健康体检表更新说明1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超（肝胆胰脾）”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位新旧体检表交替重要提醒！居民健康体检表更新说明新旧体检表交替重要提醒！80本表用于老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查本表用于老年人、高血压患者、2型糖尿病患者81慢病培训课件(精编版)82慢病培训课件(精编版)83慢病培训课件(精编版)84慢病培训课件(精编版)85关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示86健康体检表相关提示健康体检表相关提示87关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示88关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示89相关提示关于健康体检表相关提示关于健康体检表90相关提示关于健康体检表相关提示关于健康体检表91关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示92关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示93关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示94关于健康体检表相关提示关于健康体检表相关提示95高血压治疗目标目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标目标血压：96慢病培训课件(精编版)97高血压随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。

高血压随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随98高血压随访评估处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压随访评估处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生99慢病培训课件(精编版)100慢病培训课件(精编版)101慢病培训课件(精编版)102高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压患者血压控制满意标准：分类干预如能耐受，所有患者的血压103高血压分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访，第三次血压控制不满意，未转诊者要让其签字按手印确认，写拒绝转诊，下一季度继续按时随访。高血压分类干预分类情况处理原则血压控制满意；增加现用药物剂量104服务要求由医生负责健康管理。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求由医生负责健康管理。105工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。工作指标106指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。高血压患者规范管理率指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理107指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数×100％。管理人群血压控制率分子“血压达标”的标准：血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已108服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务对象109糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～<7.0