护理管理制度范本

第六章护理治理制度护理核心制度护理单元治理制度一、病区安全制度（2013制订）1. 病房通道保持通道，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。2. 各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点，查找及检查。3. 病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4. 病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应通畅，不堆、堵杂物。5. 加强对陪住和探视人员的安全教育和治理。6. 贵重物品不要放在病房。7. 晚8点应督促探视人员离开病区，晚9点准时熄灯休息。8. 加强巡视，如发觉可疑人员，应及时通知保卫处。9. 空病房应及时上锁。二、病区各室治理制度（2013年修订）（一） 护士站1. 保持安静整洁，严禁大声喧哗，非护士站护士不得在护士站长时刻逗留、谈天。2. 护士不得做与工作无关的事。3. 对病人和来访人员咨询时，做到首问负责制，热情大方。接打电话使用文明用语。4. 有病人呼叫信号，及时处理。5. 物品放于固定位置，用后物归原处，不得放置私人及与工作无关的物品。6. 病历、记录单、表单，除本科室人员外，未经同意不得翻阅或借用。7. 爱护室内公共财务，护士站电脑只用于与医疗护理工作有关的信息处理。8. 护士站备有记事板，记载有关专门护理事宜。附：护理人员行为规范（一）行为规范1．仪表：仪表端庄，不化浓妆，不散发，发辫只是肩，无长指甲，不涂指甲油，上班佩戴手表，不戴手链、戒指，耳坠。2．举止：上班时精神饱满，举止文雅，姿态端正（坐、立、行），有礼貌，不在上班时刻吃零食、谈天，不看与工作无关的书刊杂志，不打私人电话。3．接待：病人出入院时，礼貌接待，热情介绍，并使用文明用语。4．操作：操作前解释、操作中指导、操作后叮嘱。如输液一次未进入血管时，应对病人讲“对不起，增加您痛苦了，请让我再为您打一次。”当二次失败后应主动换护士再进行，专门情况例外。5．当病人询问时，应耐心倾听，并认真回答。不能解答清晰时，先讲对不起，找到答案后再告知。（二）着装规范1．冬、春、秋季穿长袖工作服配长裤，夏季穿短袖护士服配长裤，如穿裙，裙子不外露，需穿肉色丝袜。2．戴燕尾帽规范：除传科、手术室、产房、ICU等高危科室外，其他科室护士一律佩戴燕尾帽（疫情爆发等专门情况除外）帽面要清洁，平坦；头发梳理整齐、勿遮眼，长发扎起配以发夹网套。3．穿护士鞋要求：原则上须为护理部统一发放的白色护士鞋，要求鞋面清洁，无污点。4．挂牌报务：胸牌姓名与本人相符，牌面要清洁，正挂于工作服上口袋。（二）治疗室工作制度1．工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。未经同意，非工作人员不得进入治疗室，更不能动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。2．各项治疗操作预备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。3．室内分区明确，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品，内用与外用物品应分不放置，无菌物品放置须离地20cm以上，无关物品一律不得放入治疗室。4．治疗室、治疗柜内各种药品、器械应保持有效状态，标签完整、字迹清晰、位置固定、分类放置、高危药物单独放置、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。清洁物品放置时，应有保洁措施；各种物品使用后，须经终末处理后，方可放入治疗柜内；治疗室冰箱内不得存放私人物品。5．严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物、登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明缘故。6．各类无菌物品专柜放置，按有效日期先后顺序摆放、使用，无菌用物及时检查，确保在有效期内。用过的物品、器械初步处理后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行。7．抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时刻，超过时刻不得使用，灭菌后的无菌容器等打开超过24小时，未用完的内容物应重新灭菌。8．保持室内整齐、清洁，每做完一项操作，要随时处理。每日拖地3次，服药盘、治疗盘随时清洗。每班做完治疗后，及时整理，用消毒液擦拭台面。严禁在做治疗时，清扫地面。9．紫外线空气消毒每日一次，每次1小时，并做好记录。每周用酒精擦拭灯管一次。紫外线灯管强度≤70uw应及时更换灯管，并通知感染科测定紫外线灯管强度，做好记录。每月做好空气培养。10．各种医疗废物应按院内感染要求分类放置，不得混放。（三）换药室工作制度1．工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药，操作前、后洗手。2．严格划分清洁区与污染区。无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品应分不放在固定位置，界限清晰，不得混放。3．严格遵守无菌操作技术，换药前必需洗手。先换无菌伤口，后换感染伤口，专门感染者不得在换药室换药。4．换药碗、镊、弯盘等无菌物品一人一用一灭菌，各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处，未用完的敷料、凡士林纱布等，超过24小时需再次灭菌。5．污染或已用过的敷料须放入规定容器内，装置的黄色塑料袋应及时更换。6．每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置；每日用消毒液擦拭地面、桌面至少一次。每日紫外线空气消毒一次，每次1小时，并做好登记，如有污染，及时处理。（四）抢救室工作制度1．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须做到：定量：数量固定，每日清点，做好记录，做到帐物相符；定位放置，有明显标记，不准任意挪用或外借，以保证应急使用；定人保管，每半月查对一次，并检查是否失效。2．抢救器材要保证性能良好，处于应急状态，3．急救物品、药品的预备要适用于专科急救。4．药品、器械用后应均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5．无菌物品须注明灭菌日期及有效期，超过时刻应重新灭菌。6．参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。大夫未到之前，护理人员应依照紧急需要，采取必要的急救措施。各科重大抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长。7．各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用守后要集中放置，以便统计与查对。8．有病人时，每日用紫外线灯消毒一次，每次1小时，并做好记录。每次抢救病人完毕后，抢救室要完全清扫、消毒。（五）病室治理规范1.病室布局合理，病室安静、整洁、安全舒适，护理差不多设施、设备完好，各种警示标识牌健全完好。2.床、床头柜、凳子、陪护椅排列整齐，窗帘完好无损，拉向两侧，床头牌整齐。3.床单元清洁整齐，病人穿着病人服，卧位舒适安全。4.地面、窗台不放杂物，病床间及公共过道通畅、无物品，空间便于人员活动，符合治疗、护理需要。5.病室内监护仪、输液等设备保持清洁，性能良好，有操作流程及注意事项标志，床旁导线电缆放置整齐洁净。6.室内通风良好无异味，设备带及床头灯无灰尘，地面清洁、干燥，每日拖地二次。7.禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条，禁止在输液架及床头信号灯上挂毛巾及杂物。8.家属探视有序，陪伴人员符合治理要求。9.卫生间清洁无异味，病人生活用品摆放有序，地面无积水。洗漱设施完好，冷热开关标记醒目，浴帘清洁。10.有工作人员治理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（六）卫生间（盥洗室、沐浴室）治理规范1.保持清洁干燥无异味。卫生洁具无水迹、无沉浮、无锈斑、无异味，墙面四角保持干燥，地面无积水。每日专人打扫，定期消毒。2.通风良好，机械通风装置运转正常。3.爱护公共设施，对有意损坏的，按价赔偿，非人为损坏的，及时申报维修。4.面盆、淋浴龙头有冷、热水标志，呼叫警铃位于易于触摸位置并处于有效呼叫状态。5.坐便器旁淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固。6.所有用电设备均应使用防水电器，并有良好的接地及漏电爱护系统，严禁私拉乱设电线及附加品。7.室内严禁堆放杂物。便池内严禁丢弃报纸和杂物，以免造成管道堵塞。8.沐浴室每日定时开放，仅限病人使用。（七）配餐间治理规范1.配餐间是供洗涤餐具、病区供应热水、热饭的场所。2.室内整齐清洁，地面无积水、污垢、无死角，水池内清洁无杂垢。3.微波炉清洁，有使用指南，每日餐前定时开放。4.开水炉有警示标志，每月完全清洗一次。5.配餐间每餐后清扫，每周完全打扫一次，不使用时上锁。6.室内严禁堆放其他杂物，保持室内空气新奇，爱护公物。7.室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟。8.出院病人水瓶清洗消毒后放在固定位置。9.有工作人员治理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（八）库房治理规范（物品库房与被服库房）1.室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置。2.室内通风良好无异味，物品外观清洁、完好，地面清洁、干燥。3.无菌物品需有一级包装，放置位置符合要求。4.按失效期有效摆放，符合基数，严禁库房有过期物品。5.严禁存放与医疗无关的私人物品。6.保持库房清洁整齐，每周清扫整理一次。7.被服类库房物品放置整齐，按标签分类放置，每月清点并有记录。8.有工作人员治理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（九）处置室治理规范1.处置室为处置各类医疗用物的场所。2.室内保持清洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类处置。3.垃圾分类放置，不得超过垃圾桶2/3。医疗垃圾一律放入黄色垃圾桶中。4.利器盒内针头不得超过2/3.5.预处理浸泡桶标记清晰，各类物品浸泡符合要求。6.地面清洁，每天用消毒液拖地至少3次，处置台面清洁、整齐。7.有工作人员治理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（十）值班室、更衣室、休息室治理规范1.室内保持环境清洁、整齐、安静、舒适。2.值班室内床铺清洁整齐，被子折叠放置规范，无晾嗮的私人物品。3.室内个人物品放置橱柜内，无其他杂物。4.每班整理，每天清理打扫一次，保持清洁。5.室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗一次。6.物品放置规范：私人物品入橱柜，工作鞋放鞋架，工作服固定位置挂放，室内物品放置有序。7.有工作人员治理分工，并保证落实。三、护理文件治理制度护理文件是患者病情转归过程的科学记录，是诊断、治疗、科研的资料，也是法律依据，因此护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写各项护理文件。1．病区护士须严格执行《医疗机构病历治理制度》，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和他人不得擅自查阅该患者的病历。3．病区护理文件由护士长负责治理，护士长不在时由主班护士负责治理。各班护理人员均须按不得泄露患者隐私的要求执行。4．住院期间的护理文件要求定点有数，各种表格均应排列整齐，用后必须归还原处。5．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，可携带病历摘要。6．病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长，按医院规定执行。7．护士长定期查阅体温单、护理记录单等文件的书写是否符合要求。8．各种护理文件记录需由护士长检查、签字后方可存档。9．交班本由病区保存一年；巡视卡、口服药卡保存一个月，以备查证，四、护理物品、药品、器材治理制度（一）一般治理制度1．护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。2．在护士长指导下，各类物品指定专人治理。定期清点，如有不符，应查明缘故。3．凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应依照医院赔偿制度处理。4．掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。5．借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。6．护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。（二）被服治理制度1．各病房依照床位，确定被服基数与机动数，工友天天清点，护士长每月与工友清点并记录，如基数不符或遗失须立即追查。2．患者入院时值班护士应介绍被服治理制度，以取得患者配合。3．患者出院时，工友或值班护士应将被服当面点清,收回。4．使用过的衣单放于指定地点，由洗衣房（或被服室人员）派人收取，与病房工友当面点清，以脏换净。5．被服收发过程中应注意做好隔离工作，防止污染与被污染。（三）器材治理制度1．医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良好。2．掌握器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，使用后需清洁处理或消毒后归还原处。3．周密、光电仪器，必须指定专人负责保管。应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其不同性能妥善保管。药品治理制度1．各护理单元的备用药品，由病区护士长、科主任及药剂部门负责人依照治疗面宽、副作用少的原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。2．依照药品种类和性质（如针剂、内服、外用、麻醉、精神、毒性等）分不放置，定位存放。10%氯化钾注射液、卡介苗、化疗药等高风险药品（误用后可产生严峻不良反应或危及病人生命安全）需单独存放，标记醒目。3．各科建立备药登记本，每日清点登记，每月详细检查药品质量、效期等，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止使用并报药剂科处理。4．凡抢救药品必须固定在抢救车内，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每日检查，保证随时应用。5．麻醉、一类精神药品，应专人负责、专柜加锁、专册每班点交、专册登记使用情况、专用处方领取，使用后保留空安瓿。附：（1）麻醉药品：度冷丁针、芬太尼针、瑞芬太尼针、吗啡针、麻黄素注射液、桔梗片、美施康定片、芬太尼贴剂、可待因片。（2）一类精神药品：氯胺酮针、盐酸哌甲酯片、三唑仑片。6．病人个人的贵重药品按要求登记、签名，妥善治理，不用时及时退回。7．需冷藏的药品应依照要求按序存放于冰箱，做好登记并定期检查。8．化疗药物的配置应在生物安全柜内进行。9．药剂科对病区药柜要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质，各类药品治理是否规范。10．各护理单元对本单元使用药品的讲明书应专册保管，便于护士掌握药品的性能、使用方法、不良反应等相关知识。（五）护理贵重设备、常用仪器、急救物品保管使用制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，好额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。（2）各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册；设备科须定期检查、维护，确保功能状态。（3）建立资料档案，内容包括：原始的使用讲明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不得随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护师、带教老师指导下方可使用。（5）急救物品每日清点检查质量及性能，重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有明显标识并及时送修，且须交接班，预备替代品。五、病区微机站治理制度1．护士长和办公室护士负责护士工作站的治理，并负责指导本科室护士正确进行护士站信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全。2．操作人员必须通过培训后方可上岗。熟练掌握护士工作站系统软件和操作要领、工作流程及相关工作站运行的规范要求，不使用非法语言，以保证网络安全有效地运行。3．为确爱护士工作站信息安全，必须实行密码签名登录制度，个人的口令密码要严格保密，防止他人盗用，无密码者系统不予登录。4．工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告网络中心并交还用户名和密码，以保证系统的安全。5．任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带的存储设备（如光盘、软盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。6．操作完毕离开护士站时，操作者应及时退出护士站工作系统，幸免在本人的口令下被他人操作。7．护士工作站使用单位和个人，必须遵守计算机使用操作规则，以及系统软件和操作规程。8．如护士工作站中发生故障，应当立即向网络中心计算机工程技术人员报告并及时排除，以保证系统正常运行。9．护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等由计算机工程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软硬件设施。建立严格交接班制度，明确责任，防止损害、丢失，确保工作站安全及正常运行。11．严格查对制度。医嘱输入后要认真检查、校对、确认、保存。护士执行前必须批阅医嘱的正确性，核对执行单有无遗漏，患者是否得到及时处置。12．计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更换。六、健康教育制度（2013年修订）护理人员应视病人具体情况，做好健康教育。（一）门诊、住院病人1.健康教育内容 住院病人（1）介绍医院规章制度：如查房时刻、探视制度、陪客制度、膳食制度等；（2）介绍病室环境：作息时刻、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等；（3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。（4）相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。门诊病人（1）门诊病人健康教育内容要紧包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观看及就诊、大夫复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。2、健康教育形式（1）个不指导：在护理查房时，由床位护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。（2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时刻，病房则依照工作情况及病人作息制度选择时刻进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易明白。（4）座谈会：在病人病情同意的情况下，护理人员确定主题，组织病人进行讨论并回答病人提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。3.健康教育流程（1）评估健康教育对象的学习需要及同意能力。（2）制定相适应的目标。（3）拟定适宜的健康教育内容。（4）依照教育对象选择健康教育的形式。（5）实施健康教育打算。（6）对健康教育结果进行评价。（7）有针对性派发宣传资料。（二）、出院病人健康教育制度（2013.01）为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康治理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：1.出院健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。2.各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。3.出院教育内容，要紧包括如下列各项：（1）告知患者出院时刻，交代出院流程。（2）带药的指导。出院后需要连续服药的患者，应告知病人严格按大夫规定的时刻，给药途径方法，定期复查服药的效果，用药后如有异常的反应要及时到医院复查。（3）活动与休息的指导。（4）营养方面的指导。（5）教会病人自我保健与自我照顾的能力。（6）告诉病人复诊的时刻与地点。（7）征求患者意见4.出院病人健康教育的书写记录：在护理记录单上记录；在出院病程记录及出院小结上记录。七、病人告知制度1．病人有权同意按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权同意和拒绝治疗。2．护士在实施各项护理操作及某种专门治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，以取得相应的配合。3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量幸免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的人员，应使用规范的方式。4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于护理记录中。5．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作。6．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。7．应用爱护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，护士应认真做好护理记录，如家属拒绝使用，请家属签名。8．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，必要时并请家属签名，护士应认真做好护理记录。各专科要依照本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。八、病人膳食治理制度1．病人的饮食种类由大夫依照病情决定。大夫开出医嘱后，护士应及时更改并打印饮食单交与配餐员。按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2．对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的缘故和时限。3．开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。4．注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5．因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。6．护理人员要关怀病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓舞进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。九、陪护探视治理制度（2010年增订）1.病房陪伴须严格操纵，确须要陪伴者由医师或护士长决定发放陪客证，以1人陪伴为宜，陪客证不得转借他人使用，停止陪伴，收回陪客证。2.陪客应随身带陪客证，陪伴在患者床旁，晚间用医院提供的躺椅，次日清晨归还，陪客不能在患者床上睡觉。3.陪客必须对自己陪伴对象尽到关怀、监护责任，特不要关怀患者的安全行为，如患者由于陪伴不当发生自伤、跌倒、走失等意外，应负一定的责任。4.探视者应按照医院规定时刻来院探视，服从医院门卫治理，查房期间禁止探视。5.传染病患者或传染病携带者不得进入病房探望。探望传染患者应在规定的区域并自觉遵守传染病探视制度。6.探视人员应尽量减少时刻，以不超过40分钟为宜，保证患者休息。7.陪伴和探视人员须听从医护指导，遵守院规，保持病房整洁、安静，不得在医院做私活、织毛衣、不准吸烟、高声谈话或坐卧在病人床上等，不串病房；不得将宠物带入病房。8.陪伴和探视人员必须要爱护公物，节约水电如损坏公物，丢失医院物品，应负责赔偿。9.陪伴和探视人员不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可私自请外院大夫诊治或自行用药，不得私自将病人带出院外。十、护理员治理制度（2010年增订）1.护理员上岗前必须经专业培训，试用期为1个月。2.劳动关系由人事科治理，工作待遇参照医院相关规定。3.护理职员作时统一着装，并佩戴胸牌。4.严格遵守医院各项制度，不同意病人馈赠，对待病人及家属热情、讲话和气、解释耐心、不与病人及家属发生争吵。6.上班做到“四轻”，即走路轻、讲话轻、移动物品轻、操作轻；不做与工作无关的情况。7.同事间团结友爱、相互支持、尊重；上班不谈私事，不相互争吵。8.服从病区护士长的工作安排，不私自换班；上班不迟到、早退、旷工。9.病区护士长定期对护理员进行工作情况的考核；对工作积极、负责、患者中意度较高的人员进行适当奖励，对违反医院规章制度，工作不到位者予以处罚直至辞退。护理行政治理制度一、护理部工作制度1．护理部在分管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任、科护士长、护士长三级治理。2．围绕医院治理目标制订护理部工作打算，有年打算，季安排和月工作重点，并组织实施，定期检查、总结。3．健全和完善护理治理制度，各级各类人员职责，拟订和修改护理常规和操作规程。制订护理质量标准及质量治理目标，有护理质量检查考评制度和考评组织，每月检查护理质量，每季汇总分析、评价。平常不定期抽查。4．各种会议制度健全，记录完善。5．拟订护理人员培训、接着教育打算，有护理人员考核制度，技术档案。6．组织实施护校学生的临床实习带教工作，制造良好的教学环境，具体落实各项实习打算，督促检查教学质量。7．加强护理信息治理，完善各项记录，及时信息反馈。汇总信息在可能的前提下，尽量采纳电子版形式。8．医德医风治理有要求、有措施，定期进行医德医风教育，定期检查护士仪表、服务态度、服务质量二、护理质量治理制度1．成立由护理部主任（副主任）、科护士长、护理专业骨干组成的护理质量治理委员会，负责全面的护理质量督导、检查、考核，并制定护理质量持续改进方案。2．护理质量治理委员会下设专项的质量改进小组，负责专项的质量改进。3．护理质量治理委员会负责制定各项护理质量标准并依照学科进展定期修订，定期组织检查，发觉问题及时反馈。4．护理质量实现护理部－科护士长－护士长三级质控网络治理。5．护理部每月抽查、每季全覆盖，并定期召开会议，总结质量检查中存在问题，分析缘故，提出改进措施并反馈到全体护士。6．科护士长定期进行质量督导、检查。7．科室成立质控小组进行质量自查，并依照存在问题和反馈意见进行质量改进。护理质量检查结果作为科室考核和护士长考核的重要依据。8．质控人员考评时必须实事求是，严肃认真，公开、公正。三、护理制度、护理常规、操作规程变更制度及程序1.护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现行的护理治理规章制度、护理常规和技术操作规程。2.所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家的相关治理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率和工作质量，具备一定的专业领域的前沿性，符合我院的实际情况，可操作性强。3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量治理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。4.变更范围：4.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。4.2对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。4.3将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量治理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。4.4制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3-6个月的试行期，通过可行性再评价后方可正式列入实施。4.5制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时刻及批准人。5.变更后的制度、操作常规由护理部及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。7.护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的执行情况进行追踪与评价，以期达到持续改进的成效。四、重点科室、重点环节护理治理制度（一）重点科室护理治理制度1.重点科室包括：ICU、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。2.依照国家医院治理的有关要求，分不制定各重点科室的护理质量治理标准。3.科护士长严格按照质量标准的各项要求治理，督导护理工作。4.护理质量操纵委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。（二）重点环节护理治理制度1.重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品治理、围手术期、病人管道治理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、同意专门检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点职员：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。2.落实组织治理护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班治理和人员治理，依照病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的够肮脏、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。3.落实制度严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。4.落实措施病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理治理措施，保证病人的护理安全。5.落实人力依照护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观看，并体现在护理记录中。6.操纵重点职员工作职责有明确具体的要求，并安排专人治理。五、护理人力资源治理制度（2013.01修订）（一）护士治理规定1.严格遵守中华人员共和国《护士条例》。2.护士必须按规定及时完成首次注册和定期连续注册。3.护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制度、技术规范和职业道德。4.护士需定期考核，护理部建有“护士考核制度”。5.护士应同意在职培训、完成规范化培训和接着教育有关规定。6.护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病人提供最佳的、最适宜的护理服务。7.护士要养成老实、正直、慎独、上进的品行和沉着、严谨、机敏的工作作风。8.护士应通过实践、教育、治理、学习等方式提高专业水平。9.护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其他医务人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。（二）护士资质治理规范1. 护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注册和连续注册（在注册期满前30日），对《中华人民共和国护士执业证书》进行集体效验注册。2. 护理部协助人事部门审核招聘护士的身份、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。3. 护理部协助人事部门负责对各级各类人员的身份、最高学历文凭、资格证书进行审核。4. 护理部负责审核进修护士的身份、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。5. 护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在临床单独值班。6. 实习护士、进修护士、未取得《中华人民共和国护士执业证书》并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。7. 护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。8. 按“各级护士考核制度”进行定期考核，考核合格方可注册。9. 护士长严格执行上述规范，加强依法执业治理。（三）护士执业准入制度护士执业准入制度1．申请护士执业注册，应当具备下列条件：（1）具有完全民事行为能力；（2）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的一般全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（3）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（4）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（1）项、第（2）项和第（4）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构同意3个月临床护理培训并考核合格。2．护士考试与注册的条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门的政策执行。3．注册护士必须通过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后，方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。夜班护士准入制度1．注册护士。2．在医院护理部领导下，由护士培训与科研治理委员会的护士层级与专门岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训打算、内容、方式、学时数等，并组织实施。3．由医院专科护理治理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。4．具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观看与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。5．具有良好的慎独精神。6．遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。专科护士准入制度1．符合专科护士任职资格。2．同意省、市级卫生行政部门授权托付的专业培训，或参加省卫生厅授权托付医学院校相关专科护士硕士学位课程班的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；3．由省、市级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入治理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；4．精通本学科差不多理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。5．有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。6．有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。7．熟练运用一门外国语猎取学科信息和进行学术交流。重点部门护士准入制度(2010-11-20增订)血透室1.敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2．必须取得护士执业证书的护士，才能进入血透室工作。3.进入血透室前必须工作5年以上，并具有3年以上的内科临床护理经验。4．按上级规定及时取得专科上岗证，未取得者不得上岗。5．首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师的指导下进行许多于三个月的岗前培训，经考核合格后才能独立工作。6．从事血液透析工作的护士每月必须参加两次专科知识学习。7．从事血液透析工作的护士每季度必须进行一次专科知识考试，假如连续两次考试不合格，不可上岗。ICU1.敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2.独立工作能力强，特不是具有较强的急救能力及应变能力。3.必须取得护士执业证书的护士才能独立从事ICU护理工作。4.进入ICU前必须通过内科、外科轮转半年以上（内外科各许多于3个月），具有一定的临床护理经验。5．按上级规定参加ICU专科护士培训，并取得相应证书，不参加或未取得证书者，不得接着在ICU工作。6．护理人员在进入ICU后，必须在带教老师的指导下，通过3个月培训，经考核合格后方能独立负责危重病人的护理工作。急诊室1.必须取得护士执业证书的护士才能进入急诊室从事护理工作。2.敬业爱岗，有良好的职业道德，热爱急救事业，有较强的责任心。3.独立工作能力强，特不是具有较强的急救能力及应变能力。4．进入急诊室护士必须工作三年以上，并通过内、外科轮转，具有一定的临床护理经验。5.能在任何情况下，快速建立静脉通道。6．护理人员在进入急诊室后，必须进行各项急诊技能的培训及考核，经考核合格后方能独立从事急救工作。手术室（2013年增订）1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2.必须取得护士执业证书的护士，才能进入手术室工作。3. 完成规范化培训、考核合格；通过手术室专科护理培训、考核合格。4. 有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观看能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控。5.掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。熟练掌握手术时各项差不多操作及专科手术的配合。6.护理人员在进入手术室后，必须在带教老师的指导下，通过3个月培训及考核，经考核合格后方能独立工作。产房（2013年增订）1. 具备助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并有效注册。2. 参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的“助产技术合格”证书及婴儿抚触证。3. 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。独立工作六、护理值班制度建立和健全护理值班制度，是保障医疗护理安全，维护医疗秩序，保持医疗护理工作不间断进行的重要措施，护理人员应按规定参加值班，在值班期间认真完成各项工作。（一）治理规范：1．各病区均设24小时值班人员。值班人员必须精力集中，坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录。2．单独值班人员应为注册护士；新护士、进修护士、实习护士一律不准单独值班。3．护士长按照整体护理工作模式，依照本病区工作特点，科学分配各班次人力，做到一周一排班。夜间工作量较重的科室，可依照专科特点和晚夜间护理工作量需要，安排帮班及增加中夜班人员，并实行弹性排班。4．护士长应制订各班职责，并依照职责调整及时修订。5．护士应按照排班表进行值班，不得擅自更改排班或调班，专门情况需报请护士长批准，并由护士长更改排班。6．正常情况下，保证每位护士每周休息1天，专门情况需要加班时，护士应服从护士长调派。7．一周内上满3或4天班，给半天休息；上满5天，给一天休息。8．各级护理人员上中夜班的档次，按护理部有关规定执行。（二）值班人员职责：1．值班人员必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责。未经交接班，不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。2．值班人员要按时巡视病人，掌握病情，发觉病情变化要及时向值班大夫报告。3．值班人员要按时完成各项治疗护理工作，认真执行三查七对制度，防止差错，并负有指导实习护士工作的责任。4．值班人员要负责病室及陪护人员的治理，督促探视人员按时离院，维持好病房秩序，保证病区安全，制造有利于病人治疗和休养的良好环境。遇有可疑人员要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。5．值班人员应将本班内病人的重要情况记入交班日志，班班交接。（三）各级护理人员上中夜班的规定（2010年）1．上两夜两中的人员和时刻规定：毕业自工作之日始，至晋升护师满5年；2002届（2002年参加工作的护士）始，至晋升护师满6年。更换时刻为每年的9月1日。2．上一夜一中的人员和时刻规定：（1）晋升护师满5年以后；2002届（2002年参加工作的护士）始，晋升护师满6年以后。更换时刻为每年的9月1日。（2）怀孕期间。（3）护士满38周岁。（更换时刻为本人身份证生日或人事档案生日）3．上半档的人员和时刻规定：（1）主管护师满40周岁。（更换时刻为本人身份证生日或人事档案生日）（2）护师满42周岁，更换时刻同上。（3）带教老师、副护士长（参与值班者除外）。4.另外：两夜两中期间怀孕生子，顺延2年两夜两中，一夜一中者则不变。七、护理查房制度护理查房是一项检查、督促、总结临床护理经验，提高护理质量和护士业务素养的有效制度。护理查房的目标：通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验。1．护士长日查房：护士长对本病区护理工作的落实情况及护理质量，做到一日至少二次查房，即上午、下午各一次。重点对新入院、危重、手术、专门检查和出院患者的护理过程质量进行督导、评价、总结和改进。对疑难病例进行专题讨论，达到分析护理问题、改进护理方法、提高护理效果、总结护理经验的目的。同时了解病人对护理工作的中意度，虚心听取病人意见，进一步提高护理服务质量。2．护士长夜查房：由护理部统一安排，各科护士长轮流值班。查房内容：检查住院病员数、危重数、夜间病区秩序、夜间护士岗位责任制情况、执行护理技术操作规范情况，并协助解决护理疑难问题，第二天早晨参加院部交班。3．行政查房：护理部每月定期组织人员，对各项护理质量进行检查，以确信成绩，指示努力方向。科护士长不定期对所管科室进行查房，了解各护理单元情况，并协助解决护理中的疑难问题。4．个案查房、教学查房、评价性查房：（1）护士长每月组织一次个案护理查房，并记录于护理查房本上。由护士长指定病员，责任护士报告病史和护理打算，提出重点讨论问题，集体讨论，以集思广益，提高护理质量。（2）科护士长每月有打算地参加、检查各科室的护理查房情况，一年内，每个科室至少参加一次，并做好记录，并可邀请其他科室参加。（3）各科室按护理部年初打算，对指定学生进行教学查房，护理部每月参加2至3个病区的教学查房，并提出改进意见。八、护理会诊制度（2013年修订）1．凡遇到专科护理疑难病例，应及时提出会诊。2．科内会诊由责任护士提出，护士长组织，一般在24小时以内完成。3．科内不能解决的疑难护理问题，需进行科间会诊，由护士长提出会诊申请，报护理部批准。护理部组织相关科室人员，于2天内完成会诊，会诊护士一般由科室护士长或高年专科护士承担。由科护士长或护理部主任主持讨论，病区护士长组织实施。4．会诊时由床位护士介绍患者的简要病情、护理评估内容、护理诊断、护理措施、护理效果评价及需要解决的疑难护理问题。5．会诊护士应在会诊前对患者进行护理查体、询问简要病史。会诊护士结合有关检查资料及病史进行综合分析，提出会诊意见，如有疑难护理操作及需要掌握的护理知识应给予具体指导和讲解。6．对临时不能解决的而又急需解决的专科护理疑难问题，需请外院有关护理专家的，护士长汇报，经护理部同意后组织院外会诊。附：会诊人员资质：有专科护理小组的会诊：会诊人员为专科护理小组的组长或核心成员负责。无专科护理小组的会诊：由护理部按排相关专科的护士长负责。九、护理病例讨论制度（2013增订）1.疑难、新开转项目、新技术应用时，科室组织相应病例讨论，每季度有一次。2.护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、危重、死亡病例的医疗讨论。3.护士长应定期组织护理查房，进行护理病例讨论。4.护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应参加。由责任护士汇报病史，介绍病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨论提出对护理病人的意见和建议。5.主持人进行最后总结，讨论情况应记录在相关手册中。十、护士长行政值班制度1．履行护理行政值班职责，行使值班期间全院护理工作的组织领导权。2．值班者必须坚守岗位，巡视各护理单元时带好手机，保持通信通畅。3．掌握全院危重、新入院、手术病人的动态，负责检查护理人员岗位责任制落实情况、各项规章制度、操作常规执行情况以及护理人员的服务态度。负责值班期间全院护理工作的协调。4．同意各科室护理人员的请示、报告，及时协调处理，负责解决当日各科护理疑难问题。5．遇到突发事件或重大抢救时，协助院行政总值班，组织并参加抢救工作，同时及时向护理部汇报。6．做好值班记录，参加次日院晨会，汇报值班情况。十一、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1．收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严峻工伤等需要紧急调动护理人员抢救病人时；2．收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；3．发生医疗纠纷、护理意外事件、严峻的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、院内感染暴发以及其它潜在的严峻阻碍病人安全的问题。4．贵重器材或毒、麻、精一药品损坏、丢失，以及发觉成批药品、医疗用品质量问题等；5．首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6．护士因公出差，院外进修、学习等，科室同意特不规来院进修、参观的护理人员等；7．护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。十二、护理人员培训治理制度（2010年重新修订）(一)年轻护士规范化培训制度1.医疗卫生机构的注册护士应该同意和参加护士毕业后规范化培训，通过规范化培训，使年轻护士成为遵章守法、爱岗敬业、团结协作，有良好职业道德和服务态度，在专业理论和临床工作能力方面全面合格的临床护理工作者。2.规范化培训分时期进行，周期为2-5年，按学分制进行。3.护理部制订《护士规范化培训实施方案》，并按照上级要求，及时修订。（二）专科岗位护士培训制度各科室按照专科特点，制订专科培训打算，专科培训打算必须分层次进行，具体内容如下：（1）见习护士医院规章制度和病区治理制度；护理三基知识及技能、护士素养及职业礼仪；病人卫生清洁；消毒隔离技术；医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观看；病人卧位与安全；出入液量、生活护理等内容的记录；急救知识和技术；医院意外事件的紧急处理；病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操作方法）；人及沟通交流能力；临床工作中涉及的相关法律、法规、规章；伦理与护理；职业安全防护的差不多知识；职业暴露的紧急处理方法；其他。（2）护士三基知识与技能强化培训；急救及危机应对能力；人际沟通交流能力；形象塑造及礼仪认识；常见疾病及其护理；常见检查治疗；常见药物；常见护理技术（包括CPR）；常见病人护理问题；护理记录；相关法律、法规、规章；伦理与护理；问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析；品质治理：护理品质概念介绍并参与活动。（3）护师临床教学能力及科研差不多实践能力；护理专业及专科新知识、新技术、新理论；重症及疑难病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）；健康教育；护理生涯规划；护理与法律（医疗纠纷个案讨论）；问题分析与处理：个案分析，个案讨论；品质治理：如何制定护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法；危机治理与处理；教与学。（4）主管护师及以上所从事专科及护理学科的进展与动态；新技术、新理论、新知识的学习及引进、开展能力；护理治理能力的提升及科研实践能力；护理科研、论文的撰写、新技术的引进。（5）专门护理岗位（急诊、ICU、手术室、血液净化、产科）的护士，除完成护士规范化培训外，还应同意相应专科的业务技术培训，并取得相应证书。（三）护理治理人员培训制度1.护理治理人员（包括病区护士长、科护士长、护理部主任、护理部成员），承担着全院的护理质量治理，护理人员培训及护理人力资源治理等任务，必须定期参加医院等组织的治理培训。2.护理部于人事任命变更后，对新护士长进行上岗前培训。3.护理部制订护士长培训方案，按打算对护士长进行岗位培训及考核。4.护理部安排护士长参加苏州市级以上治理知识培训班学习，保证每位治理者均能在年内获得治理培训证书。5.护理部制订打算，安排护士长至上级医院进修，学习专科知识及治理经验。（二）护理人员在职接着教育培训及考评制度1．接着护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。参加接着护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。2．参加接着护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加接着护理学教育。3．接着护理学教育以短期和业余学习为主，凡外出学习，必须按院部外出学习的有关规定执行，凡未经审核批准外出，一切费用自理，假期按旷工处理。4．医院护理人员接着教育治理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员的学习、培训、进修打算。参加接着教育须提早提出个人申请，经科室签署意见后递交护理部审批。5．考评：(1)护理部建立接着护理学教育登记制度，具体按省卫生厅及本院的《接着医学教育学分治理细则》进行治理并做好登记。(2)护理技术人员须按规定取得每年同意接着护理学教育的最低学分数，才能作为聘任及晋升专业技术职务的条件之一。(3)护理部每季度对科室接着教育培训情况进行考评,科室、护理部考核均计入个人档案。(4)每季度护理部按科室操作项目进行抽考，成绩将作为个人成绩。（5）每位护士必须参加每年护理部接着教育60%以上。（6）每年按岗位对接着教育情况进行考核。附：参加学历提高班的有关规定（2010年修订）1．参加各项学习的，必须坚持正常上班，利用业余时刻，在工作与学习、考试有冲突时，应先满足工作需要。2．实习、见习期间，一律不得报考各类学历提高班。3．每次报考前，需经本科护士长同意，未经同意者，不安排考试时刻。各科依照本科的实际情况，在满足正常上班的前提下，从高年资到低年资安排报考。4．脱产实习时，应在工作许可的情况下，由护理部统一安排。5．上年度及本年度三基考试一次不合格（不包括补考）者，本年度不得报考。6．参加各类学历考试的（不含非护理专业），均使用自己休息，毕业后凭毕业证由护理部出具证明给予三天休息（2011年毕业的给二天），研究生至护理部讲明情况，另行处理。7．上班时刻，不得看有关学历考试的书籍，如有发觉，即取消其报考资格。8．报考学历考试者，考试前半月内，请病、事假需经护理部同意。9．凡参加夜大、大专、高教、自考、远程培训等结束后，须将毕业、结业材料、个人鉴定上交护理部，存入个人业务档案。十三、各级护理人员考核评价制度1．考评的目的是关心各级护理人员确定自己的岗位职责、差不多要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识。关心各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作中意感和成就感。2．依照护理人员岗位职责要求确定考评要素，将考评要素量化成为可衡量的考评分值3．在考核过程中按照确定目标、制定方案、实施方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。4．依照激励的原则，依照护理人员的工作相关指标和个人特征相关指标制定绩效考评表，每季度进行考评。5．采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。6．在平常考评的基础上，每年进行一次综合考评，在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。十四、护理教学治理制度1．护理部、科护士长、病区护士长、临床带教老师组成临床护理教学小组，负责对见习、实习护士学生及进修护理人员的教学工作。护理部负责实习生的组织治理，包括：制定实习打算、安排实习科室，进行学员资格审核和岗前教育，督促实习打算的落实，与相关科室沟通联系，了解学生的职业道德、劳动纪律及实习效果、定期组织讲课，并进行实习时期讲评及实习结束的总结。2．总带教老师由护理部统一选拔，并在护士长指导下，负责完成本科室实习带教任务，安排实习小讲座，并负责实习学生在本科室实习期间的治理。护师以上职称的护理人员均为临床教学人员。3．科室护士长负责指导教学组长制定具体实习带教打算，安排本科室临床教学人员，督促教学工作的进行，由带教组长负责对学生的本科实习打算落实情况进行考评。4．各科室应依照见习、实习护士或进修护理人员的教学打算，有目的的开展各项教学活动，包括教学查房、专题讲座、病案分析、技术操作示范等。5．护理部要定期召开临床教学会议，检查及研究教学问题，不断总结交流教学经验，提高教学质量。定期与临床科室、教学组长沟通，及时了解学习实习情况及带教任务完成情况，注意征求学生的意见和建议，了解学生生活需求，与学校的负责老师沟通联系，及时反馈学生情况，并组织全体学生参加有关讲座。护理部负责不定期检查临床教学工作，并对老师和学生的实习打算完成情况进行治理和考评。6．每科实习结束时，护士长、带教老师应对护生进行专科护理与基础护理相结合的考试，并对学生的素养修养，理论技术及技能作出评价。实习结束后，护理部审核实习手册，填写评语。进修护理人员进修结束时，也应由有关科室或护理部做出鉴定。7．实习或进修人员在院期间，必须遵守相关法律、法规及医院的有关规章制度，严格遵守操作规程、查对制度、防止差错事故的发生，并应当在护士指导下开展有关工作。护理风险治理制度一、护理安全治理制度（2010年增订）1．医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。2．护士执业应严格遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范。3．护士在工作中必须具备严肃认确实态度，思想集中。4．各护理单元制定并不断完善护理风险防范预案，在护理危重、昏迷、老年、儿童病人时要依照病情分不采取各种防护措施，确保病人安全。5．熟练掌握消毒隔离技术，防止院内交叉感染。6．严格执行交接班制度，要求做到：交班本上要写清晰、口头交代要讲清晰、床头交班要看清晰。7．医嘱输入后应做到班班查对，护士长每周参与查对医嘱至少一次。8．保持本单元药物良好性能，定时检查基数药品，溶解药物按规定时刻放置。9．要认真执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、供应室等查对制度。10．护士长要有打算地检查各班护理质量，及时发觉护理安全的隐患，给予纠正。11．各护理单元定期召开安全会议（每月），如发生差错应及时召开会议分析。12．护理部定期进行安全教育，组织检查安全治理工作。二、非惩处性护理不良事件报告制度及激励机制（2013年1月修订）1、不良事件的定义是指在护理过程中发生的、不在打算内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。2、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发觉潜在的不安全因素，可有效幸免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发觉医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发觉安全事故隐患，不断提高对错误的识不能力，不良事件报告后的信息共存，能够使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。3、护理不良事件的范围（1）患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。（2）因护理操作失误导致患者出现严峻并发症、住院时刻延长或住院费用增加等。（3）严峻药物不良反应或输血不良反应。（4）严峻院内感染。4、不良事件报告原则非惩处性、主动性报告的原则：护理部鼓舞护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，能够实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。5、上报内容包括患者一般资料，不良事件发生的时刻地点、不良事件项目分类、发生的要紧缘故、采取的措施、患者损害的严峻程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。6、上报形式（1）口头报告：发生严峻不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。（2）书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。（3）网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。7、激励机制（1）鼓舞自愿报告，对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将依照不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；（2）对主动、及时上报本科室或其他科室不良事件的非当事人员，将依照具体情况给予100—500元奖励。(3)能对不良事件进行认真分析，并提出具有示范效应的整改建议，起到幸免类似不良事件再次发生的个人或科室，给予500-1000元奖励。（4）对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，与科室当月综合质量考评挂沟，依照事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚，依照三级医院评审标准，要求各科室不良事件上报每年每百张床位大于20起，不良事件报告上报率不达标的科室，年底与科主任综合目标考核挂沟。（5）每年由医院质量治理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出专项奖励、评先评优建议并报请院办公会通过。（6）若医疗不良事件隐瞒不报，最终引发医院赔款，对当事人在医院医疗纠纷赔款责任人承担部分标准基础上酌情上浮。三、防范患者跌倒/坠床治理制度（2012年制订）1．医院后勤治理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发觉潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全治理。3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观看巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。假如工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。7．病人发生跌倒坠床后，护理人员依照跌倒坠床的应急预案流程及时做出相应处理，初步观看，并立即报告大夫，涉及生命安全的应立即就地抢救。8．大夫依照病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照阻碍生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的缘故，并进行分析评价、操纵危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统治理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。四、压疮风险评估与报告制度（2012年制订）1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严峻者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险填写“高危患者压疮治理登记表”向护理部上报。3、“高危患者压疮治理登记表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。4、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。5、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。6、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮上报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。五、预防住院患者烫伤的治理制度（2012年制订）1. 护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发生确保病人安全。2. 各病区应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。3. 对需要沐浴的患者做好水温操纵的告知：先开冷水，再开热水，65岁以上的患者必须有家属陪伴。4. 患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员指导下使用。5. 护理人员要严格遵守热敷操作规程，幸免患者在热敷治疗中发生烫伤。6. 护理人员应严格遵守热疗操作规程，预防患者在治疗过程中发生意外烫伤。7. 手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，幸免手术患者发生意外烫伤。8. 患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。9. 值班护士立即上报护士长，护士长依照患者烫伤情况24小时上报护理。六、防止导管脱落治理制度（2012年制订）1、护士应主动向患者及家属告知各种导管应用的目的、意义、重要性及注意事项，并认真做好护理记录。对气管插管、全喉切除的患者可采纳文字、图表、手势等沟通方式。2、各种导管应长短适宜并妥善固定，必要时可在皮肤表面加固缝扎。3、对不合作的患者在履行告知程序后，能够适当使用约束工具。4、在翻身、移动患者时，应注意妥善放置、固定各导管，防止在翻身、移动过程中出现导管的脱落或引流液的倒流。5、对安置有各种导管的患者，护士应加强巡视，注意观看各种导管的固定情况及引流情况。6、导管脱出后，护士应安慰患者，做好心理护理并按照《导管脱出的应急预案》处理。七、输血、输液反应的处理报告制度（2012制定）（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班大夫。2、配合值班医师，对症治疗、抢救。3、留取标本及抽血培养。4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。5、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科，并做好护理记录及交班工作。6、准确记录病情变化及处理措施。（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调整输注速度，并严密观看受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找缘故，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。④准确做好护理记录。八、危重病人安全治理制度（2013年增订）1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知大夫、预备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。2、认真落实分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常，大夫假如不在场，护士除立即通知大夫外，应迅速依照患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合大夫抢救时，护士应做到沉着、平复、敏捷，并注意语言严谨，幸免引起医疗纠纷。6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，幸免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量幸免病人家属在场，以免阻碍抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。九、危重患者病情风险评估制度与安全防范措施（2013年增订）1、对危重患者进行风险评估的目的是早期发觉危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。2、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。3、每班责任护士均需依照病人病情评估分管病人，紧密监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。4、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。5、每日病人的评估包括一般情况评估及依照病情选择评估系统。十、围手术期患者护理评估制度（2013年增订）1.为规范围手术期患者的护理行为，制定此评估制度。2.各手术科室的上级护师定期检查指导评估质量，质控组将围手术期患者的评估纳入治理，定期检查，持续改进。3.关于急诊手术病人，协助大夫急救的同时做好重要器官功能的评估，重点观看病人意识情况，有无水电酸碱失衡，及时测量呼吸、血压等生命体征，通知禁食，并给病人必要的安慰与解释。4.对择期手术病人需评估病人的健康史、身心状况、诊断检查情况、手术分类及麻醉种类，术前加测病人生命体征，并评估病人的睡眠情况。5.术后回病房第一时刻要评估病人意识、液体、麻醉方式、生命体征、各种管道、切口引流情况、伤口敷料情况、自理能力和活动耐受力、用药情况及全身皮肤情况。6.术后72小时内需评估病人的生命体征、手术伤口有无疼痛、有无渗血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落或感染、引流液的量、性质、颜色，依照专科特点还需评估专科情况。7.对手术后病人常规评估病人的一般情况、体温的变化、重要脏器功能、麻醉恢复情况、切口及引流情况和病人的情绪反应。8.责任护士在评估过程中必要时需与大夫及其他专业人员进行沟通。9.结合护理打算及健康教育打算及时完成评估，书写护理记录。十一、患者身份确认制度1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写就诊身份信息，急诊科身份不明患者在其床头挂上白色标志牌，内写“救助”，在识不腕带上填写“无名氏”，诊断、入院时刻等。2.挂号室在输入患者身份信息时必须加以核对，对昏迷急救病人、未取名婴儿、不愿提供个人信息者等有疑问的患者信息加以核实。3.门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、病历号、年龄、性不等差不多信息，发觉不符，及时纠正：（1）电话通知挂号室，病人带就诊卡并重新填写修改相关内容，纠正电脑中的错误信息。（2）协助患者纠正纸张错误信息。4.门诊大夫在为医保患者开写处方、各种检查单及住院证时必须核实患者的身份；由于核对不认真而发生的医疗费用，依照医保规定由该大夫本人承担。5.住院患者持有效证件，由住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年龄、性不、身份证号和家庭住址。6.每位入院患者到达病区时，护士应该对住院单上的患者姓名、住院号、性不、诊断等信息再次审核，如有不符，按上述第3点执行，按需要（危重症、新生儿、婴幼儿、老年人、有精神异常、手术等病人）填写和佩戴患者身份识不腕带：（1）佩戴腕带前，应认真核对患者病历。（2）要求患者陈述自己的姓名。（3）对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。（4）对佩戴身份识不腕带者，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带。（5）身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。7.在对患者实施任何检查、操作前或转运患者