心脏康复与运动训练方案对冠心病的影响（全文）

心脏康复与运动训练方案对冠心病的影响（全文）心血管疾病是全球人类的主要死因之一，每年约有1730万人死于心血管疾病。心脏康复和运动训练是冠心病二级预防的重要组成部分。大量的随机对照试验显示,基于运动训练的心脏康复可明显降低心肌梗死和心力衰竭患者的死亡率,且心室重构良好,心血管疾病和全因死亡率明显降低。一、运动训练强度不同，效果不同Weston对多项同时包含高强度与中等强度运动训练的心脏康复研究进行荟萃分析发现，高强度间歇训练法在改善心肺功能方面要优于中等强度持续训练。另一项荟萃分析同样显示，高强度间歇训练法与更高的摄氧量相关，而高摄氧量与心血管疾病低死亡率是明显相关的。Shiroma比较了7979位男性与38671位女性每周150分钟中等强度运动与每周75分钟高强度运动之后的身体情况。结果显示，男性及女性均能够从中等强度运动训练中获益；但高强度运动训练的患者全因死亡率进一步降低；另一项纳入56072例患者的研究发现，仅每周一次的高强度运动也能够减少心血管疾病的死亡率。Wen等在一项纳入了台湾416175例患者的研究中发现，高强度运动训练的患者全因死亡率更低。冠心病患者的病例对照和队列研究中发现，高强度运动能够改善有氧运动能力，改善内皮功能,提高生活质量，还能够改善代谢综合征患者的脂肪氧化、空腹血糖水平以及最大摄氧量。心脏康复与死亡率心脏康复的目的之一是帮助患者形成规律体力活动的习惯。多项病例对照研究均已证实规律的体力活动能够降低冠心病患者的死亡率。两项纳入了10-22个随机临床试验共约4000名患者的荟萃分析显示,以运动训练为基础的心脏康复组患者对比常规治疗组,全因死亡率及心血管疾病死亡率下降约20%~25%,但这些早期研究的对象大多数是中年男性心肌梗死幸存者，对妇女及老年人的研究明显不足，进而限制了这些结论的可推广性。随后的系统评价和meta分析均纳入了高危患者，并对方法学进行了改进。这些研究显示的心脏康复与全因死亡率之间的关联度下降13%~27%,与心血管疾病死亡率关联度下降26%-36%。随着介入、夕卜科血运重建以及包括高强度他汀和双联抗血小板在内的药物治疗的优化，心血管病患者能否继续从心脏康复中受益受到一些质疑。几项系统评价和荟萃分析试图对该问题得出结论。一项纳入自1995年以后的25个随机化或非随机对照试验共219702例患者的荟萃分析显示，心脏康复能够使急性冠状动脉综合征、冠状动脉旁路移植术后以及复杂冠心病人群受益。在对1970-2014年间共63项随机对照试验共14486例患者的研究进行系统评价和荟萃分析显示,心脏康复能够使心血管疾病患者死亡的绝对风险由10.4%降低到7.6%。但在全因死亡率上，心脏康复与常规治疗组没有差异。亚组分析显示，如果把1995之前的研究纳入进来,全因死亡率就显著降低，但1995后发表的研究结果并不总支持这个结论。对同一研究进行meta回归分析显示随着时间的推移,死亡率也是逐渐下降的，理论上表明优化药物治疗及介入治疗在减少总死亡率中扮演了更重要的角色。但近期的研究对象中更多的纳入女性及和老年患者,而这些患者在历来的研究中并没有显示能够从心脏康复中很好的获益。另一项只纳入2010-2015年之间的随机对照试验的荟萃分析（18项试验，7691例患者）显示，运动训练能够明显降低心血管疾病死亡率,但全因死亡率并没有降低。有趣的是，亚组分析显示，综合的心脏康复程序（运动训练以及危险因素控制）能够使心血管死亡率以及全因死亡率均显著降低。心脏康复对不同类型的冠心病（如稳定型冠心病、稳定型心绞痛、以及急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛，ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）的全因及心血管疾病死亡率的影响尚不清楚。当前随机对照试验的研究开始注重冠心病的这些亚类，但因为研究数量少，样本量小，无法依据当前的数据得出有力的结论。此外，大多数研究的随访期只有12~36个月，可能导致没有充足的时间来观察心脏康复对死亡率的影响。三、心脏康复与再住院早期只有少数试验注重心脏康复与再住院的关系。Heran的早期研究表明，接受运动训练为基础的心脏康复组患者与常规治疗组相比,再住院率明显降低。2016年一项系统评价显示，心脏康复能够使住院风险从30.7%降低到26.1%0但该系统评价分析纳入的大多数随机对照试验并没有明确指出患者是否为第一次住院或再入院。近期的实验及观察研究表明，医学管理和早期介入治疗可能与冠心病患者再住院率降低有关。四：心脏康复与非致死性心肌梗死大多数早期的荟萃分析和系统评价没有显示心脏康复能够降低非致命性心肌梗死的发生率。仅有两项荟萃分析显示，基于运动训练的心脏康复能够减少非致命心肌梗死发生率，其中一项系统评价显示，心脏康复能够降低非致命心肌梗死发生率约47%。不过另一项研究显示心脏康复并没有预防及减少非致命性心肌梗死的发生。五、心脏康复与健康相关生活质量以及心理社会应激心脏康复能够通过恢复或改善患者的功能状态明显提高患者的幸福感。这与心脏康复能够改善患者的体力劳动能力及认知功能有关。而后者更重要。研究表明约25%的心血管事件与心理社会应激有关。而心理社会应激与住院时间延长、恢复工作时间长、死亡率增高独立相关。心理社会应激似乎是能够累积的，且与健康相关生活质量成负相关。在以健康相关生活质量为主要维度的研究中，心脏康复能够提高心肌梗死和冠状动脉搭桥术后患者的社会心理应激能力，改善健康相关生活质量。心脏康复组患者比常规治疗组患者，能够更快的恢复工作。虽然大多数试验均显示，心脏康复能够改善健康相关生活质量，但是荟萃分析因为结果的异质性而不能得出相对应的结论。接受冠状动脉介入治疗的冠心病患者相比接受冠状动脉搭桥术的患者，短期内可能有更高的健康相关生活质量，但在接受心脏康复2年后，两组患者的生活质量就基本没有差别了。值得注意的是，女性冠心病患者相比男性冠心'病患者而言，健康相关生活质量更低。六、心脏康复与心血管疾病危险因素运动训练对心血管疾病可变的危险因素的影响在先前的随机对照试验及荟萃分析中已经得到证实,但运动训练的方式并不一致。针对冠心病患者的一项荟萃分析显示，综合性的心脏康复干预，能够降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而只做运动训练并没有达到这样的效果。基于这个群体的另一项荟萃分析显示，运动训练能够使总胆固醇和甘油三酯明显降低，而低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平并没有相对应的改善，而且随着心脏康复的进行，该组患者收缩压显著降低，舒张压没有明显变化。另一项系统评价和荟萃分析报道了心脏康复能够改善血脂和血压的这个趋势，但差异无统计学意义。研究发现，心脏康复能够降低合并26个CVD危险因素的患者的总死亡率,但该部分患者与较少危险因素的患者的全因死亡率并无明显差异。基于这些发现，心脏康复所改善的冠心病危险因素，可能与运动训练同时进行的医学综合管理有关，这进一步提示二级预防中对危险因素的控制是非常重要的。七、结论与未来的方向当前的数据已经表明，通过中度・高强度运动训练的心脏康复能够从多方面使冠心'病患者受益。通过综合药物治疗联合运动训练为基础的心脏康复，能够明显改善心脑血管的事件预后，包括降低心血管事件再