STEMI患者急症救治幻灯片

STEMI患者急症救治STEMIDefinition--2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。

1+1:

症状标志物↑+1/4ECG

新Q波

影像学2007年AHA标准

2010中国指南炎症动脉粥样硬化血栓血栓Thrombus静止斑块Quiescentplaque血小板和凝血酶PlateletsandthrombinPlaquerupture急性心肌梗死病理生理2011心脏危重症培训班STEMI和NSTE-ACS病理切片STEMI溶栓治疗直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式发病早期（≤3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间比溶栓延迟>1h技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI在无PCI能力的医院再灌注—静脉溶栓

推荐级别证据级别缺血症状<12hIA症状发作后12-24小

时持续缺血和大面积

心肌梗塞风险或血液

动力学不稳定证据IIaCST压低，除非怀疑真

正后壁心肌梗塞及导

联aVR的ST段抬高时III:

有害B从FMC到直接PCI有>120分钟延迟时，溶栓治疗的指征FMC：首次医疗接触；MI：心肌梗塞；PCI：经皮冠脉介入指南推荐——溶栓STEMI症状出现12小时以内，不具备急诊PCI条件，不能迅速转运，无溶栓禁忌症（I，A）发病≤3小时而不能及时进行介入治疗者（I，A）；或虽具备急诊PCI条件，但door-to-balloon与door-to-thrombolysis时间相差>60min，且door-to-balloon>90min者优先考虑（I，B）再梗死患者，症状在60min内如不能立即PCI，可予溶栓治疗（IIb，C）症状发生24小时及以上，症状已缓解，不应采取溶栓（III，C）ViennaSTEMIregistry(2003-2004)

Timetotreatment.vs.in-hospitalmortality

死亡率Mortality(%)HoursfromonsetofpainKallaK,etal.Circulation2008;113:2399-2405直接PCIPPCI:PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention溶栓治疗TT:ThrombolyticTherapy瑞典Riks

HIA注册研究,N=26205

再灌注<2小时再灌注>2小时7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率溶栓药物分类非特异性纤溶酶原激活剂：无选择性激活纤溶酶原，导致全身纤溶活性增高尿激酶链激酶异种蛋白，避免再次使用

特异性纤溶酶原激活剂：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响小阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶（r-PA）可静脉单次给药兰替普酶（n-PA）可静脉单次给药替耐普酶（TNK-tPA）可静脉单次给药院前溶栓溶栓血管再通的判断标准符合下述任意2项支持溶栓成功，包括：①开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%②cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内③开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解④开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常院前溶栓院前溶栓因其再灌注时间短，在介入治疗时代仍受到了大家的关注一项包括6个临床试验（共包括6434例患者）的荟萃研究显示：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%MorrisonLJ,VerbeekPR,McDonaldAC,etal.JAMA2000;283:268692院前溶栓与直接PCI在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势但必须指出：在随机入组院前溶栓的患者中，有26%的病例接受了易化PCI治疗这对院前溶栓组的试验结果可能起到明显有利的作用StegG,BonnefoyE,ChabaudS,etal.Circulation2003;108:2851-6.转运PCI治疗建议推荐等级证据水平高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。IIaB根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI。IIbC再灌注的获益取决于时间每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI

再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间TRANSFER-AMI研究高危STEMI患者(N=1059)早期PCI(n=522)常规治疗或补救PCI(n=537)研究终点：30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及新发或加重的慢性心衰（CHF）及心源性休克的发生率Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.改善死亡-再梗死复合终点奈替普酶溶栓后*P=0.004*P=0.003*P=0.04溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理治疗建议推荐等级证据水平年龄<75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗IB发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(killipIII级)IB有血液动力学障碍的严重心律失常以上所有I级推荐患者，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗IC年龄大于等于75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCIIIaB溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者IIaC溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的IIaB对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定IIbC对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗IIIC溶栓后紧急PCI-中国STEMI指南2010溶栓治疗早期溶栓的优越性：便捷，可以尽早实施溶栓整体治疗的重要性：溶栓本身+之前之后的抗凝、抗血小板治疗方案提倡院前溶栓2011心脏危重症培训班溶栓时抗血栓治疗—抗血小板ClassI1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄<75岁负荷剂量300mg，年龄>75岁负荷剂量75mg）2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天，最好长达1年溶栓时抗血栓治疗—抗凝治疗ClassI1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。b.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射,直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。c.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。GPⅡbⅢa受体拮抗剂（GPA）替罗非班：第一个非肽类血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。其对血小板Ⅱb/Ⅲa受体具有高度的选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短，无抗原性，不良反应少。阿昔单抗：目前国内尚无。依替巴肽：目前国内尚无。34GPIIb/IIIa指南推荐溶栓联合IIb/IIIa可提高疗效，但出血并发症增加STEMI患者直接PCI时应用阿昔单抗（IIa,A）、依替非巴肽（IIa,B）和替罗非班（IIa,B）是合理的在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝的情况下，IIb/IIIa不推荐常规应用，