三甲复审各种制度汇编

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V:2.0

精心整理

三甲复审各种制度汇编

2022-4

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首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求详细记录病史、身体检查、化验结果等以外，对诊断已明确的病人应进行积极治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请示上级医师或请相关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。对已入院且收治专科不当的病人，由收治科室请相关科室会诊后确定转科治疗。

三、诊断明确需要住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

四、如遇危重病人需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师或科主任，主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

五、对已接诊的病人，需要会诊或转诊的，首诊医师应书写完病历并进行相关检查后，再请有关科室会诊。

六、对突发公共卫生事件需要收治的病人，按照院内突发公共卫生事件应急处置预案，及时通知医务处或行政总值班。

急诊重点病种绿色通道管理规定

为了确保急诊重点病种危重病人得到及时、有效的医疗救治，最大限度争取抢救的时间，进一步提重点病种高危患者的抢救成功率，特制定重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定，进一步规范重点病种患者的急诊服务流程。

1、结合我院急诊患者病种结构及我院专科优势特点，以下为重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等

2、以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。

3、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。

4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内，紧急情况5分钟内到达。

5、实行上报制度，进行疑难或需多科协作的危重病人在急诊抢救的同时，必须向科主任、医务科报告患者病情及抢救及情况，正常工作日报告所在医务科，夜间或休息日报告院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。

6、急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对重点病种患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

7、各辅助检查科室须及时接受标本和患者。检验常规项目自检查开始到出具结果≤30分钟。心电图、影像常规检查开始到出具结果≤30分钟。超声检查开始到出具结果时间≤30分钟。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。

8、相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科、或总值班决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。

9、对突发公共事件，如交通事故，有3名以上伤病员的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。

10、对重点病种要及时登记，定期总结、分析、质量评价、反馈并提出持续改进措施，上报医务科。

急诊抢救（绿色通道）管理制度及服务流程

一、绿色通道的含义

医院急救“绿色通道”指医院在抢救急危重症患者时，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，所有工作人员应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

二、绿色通道的范围

1.休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊抢救。

2.110、120及其他部门转送的“三无”患者（无钱、无家属、无身份证明）的急诊抢救。

3.重大突发公共事件（交通事故、中毒等）中患者的急诊抢救。

三、绿色通道的措施

1．由接诊医师决定患者是否按照绿色通道的管理服务并上报行政总值班。

2．急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分种内到达会诊地点。

3．患者一旦进入绿色通道，即应实行先救治，后挂号交款，各有关临床、医技科室（如检验科、放射科、药房等）及后勤部门（如电梯、收费处等）根据急诊科的绿色通道印章必须优先为患者提供快捷的服务。绿色通道印章由急诊科保管。

4.凡无家属陪伴的患者，急诊科应安排护士、护工等人员办理有关检查、交费、取药等手续。

5.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。

6.凡遇涉及多科的复合伤患者，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的科室收治，如有争议，急诊科二值班医师有权裁决，必要时会同医务处或行政总值班协商解决。

7.遇到突发事件（交通事故、中毒及其它重大突发事件）应立即报告医务处或行政总值班，迅速启动相关的应急预案并组织全院力量进行抢救。

四、绿色通道的程序

1.开通绿色通道救治的病人在其处方、化验检查单、收费单、住院单等盖上绿色通道印章。其他相关科室人员见此印章，必须给予紧急优先处置，不得无故推诿。

2.如遇无费用病人，原则上先救治后付费。白天由医务处签署欠费救治的意见，晚上由行政总值班签署意见。

3.“绿色通道”患者原则上应在急诊科就地抢救。须住院或手术抢救的患者，由急诊科医师、护士、护工护送入院或手术室。

急救抢救绿色通道服务流程

病人到达

预检分诊

属于绿色通道范围的病人

抢救、治疗

无费用人员

、

挂号、交费

、

请示医务处或行政总值班签署救治意见

在检查单上盖绿色通道章

相关医护人员护送到相关科室检查

入院

离院

留观

突发公共卫生事件应急医疗救援预案

（重大传染病疫情）

第一条根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染防治法实施办法》和《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《贵州省突发公共卫生事件应急预案》、《遵义市突发公共事件总体应急预案》等法律法规，结合我院实际情况，制定本预案。原则性指导我院重大传染病疫情应急处置和日常传染病防治工作。

第二条我院在传染病防治工作中的任务

医疗救治：接诊和收治到我院就诊的传染病病人，接收其他医院转诊或卫生行政部门指定接收的传染病病人，科学、规范、及时实施诊疗计划，同时充分考虑本地公民医疗消费水平，将社会效益放在首要位置，合法收取医疗费用。

疫情监测报告：按法定程序和时限由防保科专人负责向遵义市防疫站报告我院院内传染病疫情，执行职务的医务人员向防保科报卡前必须经本科室主任、副主任或医院临时指定的负责人审查核实，特殊情况必须经医疗副院长或医务处处长审核签发报卡，做到不漏报、不瞒报、不谎报和不缓报。疑似病例报卡后必须有订证卡明确是与否。防保科报卡专职人员收集到未按规定签发的传染病卡时必须立即与相关人员联系核实后方可上报。有可疑或情况特殊（如首例甲类传染病）必须与医疗副院长或医务处处长联系核实。

防止医源性疫情扩大：依法按规范对传染病病人进行管理，在院感科指导下进行消毒隔离，严格执行传染病病人探视制度、知情告知制度、出院忠告制度等，后勤管理科依法处理医疗垃圾和污水。

健康教育宣传：重点科室（如感染科、急诊科、门诊部等）在重大传染病疫情期间采取多种形式加大健康教育宣传力度。为卫生行政部门提供科学防治传染病的合理化建议，并积极配合卫生行政部门的健教宣传。

承担外出会诊、医疗救治、流行病学调查等任务：根据院外疫情需要并受省市卫生行政部门调遣，参加院外传染病防治工作，由相关专业主治医师以上医务人员组成省、市两级会诊专家组、医疗救治组服从省、市级卫生行政部门调遣。

卫生行政部门安排的其他临时性任务。

第三条传染病诊疗场所设置

分散接诊：无重大传染病疫情，门、急诊接诊传染病病人，必须严格执行预检分诊、首诊负责制和报卡制度。

集中接诊：重大传染病疫情或传染病高发季节设置专病门诊（如发热门诊、肠道门诊等）集中接诊。

集中收治：收治科室依次为感染科、消化内科、呼吸内科，感染科空床时其他科室不得收治（特殊传染病如破伤风、肺结核等除外）。小儿传染病由小儿内科设立专用病室集中收治，急诊观察病房作为小儿传染病备用病房，以其他疾病为主住入其他病区的传染病病人，必须按规定采取消毒、隔离措施。

第四条人员准备

感染科及传染病涉及相关专业（如呼吸道、消化道传染病）医务人员为主力军，非手术科室医务人员为后备队，其他医务人员为协助力量，应对重大传染病疫情。

医疗副院长或医务处处长为重大传染病疫情应急处置总指挥，医务科、院感科、防保科人员为总体协调、监督。

根据预警要求成立领导小组、诊断专家组、医疗救治组等临时组织。

院外接诊、转诊由院前急救中心承担。

第五条根据预警要求作好救治药品、消杀防护等物资准备。

第六条预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据领导小组组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。

第七条启动或终止：急诊科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。

第八条善后处理

1、从接纳成批病员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救处置。

2、院办负责与政府部门协调落实“三无”病员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。

3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及病情通报。

4、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。

预案启动由医务处报院务会决定。

本预案与上级预案冲突时以上级预案为准，预案启动后可根据当时具体情况适当调整。

本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

突发公共卫生事件应急医疗救援预案

（群体性中毒或不明原因群体性疾病）

第一条根据《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《贵州省突发公共卫生事件应急预案》、《遵义市突发公共事件总体应急预案》等法律法规，结合我院实际，制定本预案。原则性指导我院群体性中毒或不明原因群体性疾病应急处置工作。

第二条我院在中毒事件或不明原因群体性疾病事件中的主要任务：

1、接纳病员，实施救治。

2、协助中毒原因分析或流行病学调查。

3、支援其他医疗机构实施救治。

第三条根据接纳病员多少成立抢救领导小组和医疗救治小组，组长负责统一指挥协调并实施救治。

1、病员10人以内，由急诊科主任任组长，以急诊科和相关科室一线值班人员为主要成员，实施救治。

2、病员10-30人，由医务处处长或副处长任组长，急诊科和相关科室一线值班人员为主要成员。必要时调配相关科室二线值班人员协助。

3、病员在30人以上，由院长或医疗副院长任组长，急诊科及相关科室人员为主要成员，调配全院力量参与救治。

第四条病员分流

根据中毒原因不同或主要临床症状体征，经急诊科急救处置后分流到相应专科病房继续抢救，专科病区不能容纳时或一时不能确定专科时，由组长调配分流到全院相关科室继续救治。

第五条开辟绿色通道，先抢救再由组长指定专人办理以下手续。

1、统一登记挂号。

2、统一补领急救药品。

3、统一急救收费。

第六条预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。

第七条预案启动后，保卫处随即进入应急状态。根据领导小组组长总体部署，参与维护现场秩序和相关事宜处置。

第八条启动或终止：急诊科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。

第九条善后处理

1、从接纳成批病员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救处置。

2、院办负责与政府部门协调落实“三无”病员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。

3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及病情通报。

4、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。

第十条本预案与上级卫生行政部门预案冲突时，以上级预案为准，启动预案后根据实际情况组长可作适当调整。

第十一条本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

突发公共卫生事件应急医疗救援预案

（重大伤亡事件）

第一条根据《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《贵州省突发公共卫生事件应急预案》、《遵义市突发公共事件总体应急预案》等法律法规，结合我院实际，制定本预案。原则性指导我院群体性中毒或不明原因群体性疾病应急处置工作。

第二条我院在重大伤亡事件中的任务

1、接纳伤病员实施医疗救治。

2、参与现场救护。

3、协助转送伤员。

4、支援其他医疗机构。

第三条根据伤员人数多少成立抢救领导小组和医疗救治小组，组长负责统一指挥、协调。

1、伤员10人以内，急诊科主任或外科总住院医师为组长，以急诊科和手术科室值班人员为主力军进行救治。

2、伤员10—30人医务处处长或副处长为组长，以急诊科和手术科室一线值班人员为主力军，调配二线值班力量参与救治。

3、伤员30人以上院长或医疗副院长为组长，以急诊科和手术科室为主力军，调配全院力量参与抢救。

第四条接纳成批伤员程序

1、现场伤员的安置由前往现场的组长或最高年资医

务人员决定或听从卫生行政部门现场指挥人员安排。

2、急诊科成批伤员接纳

①成立救治单元：每个单元由一位我院医师、一位护士组成，可另加一位实习、进修医师或护士。每个单元固定管理1—3名伤员的一切诊疗活动（急救、体检、辅查、病历书写、术前准备、请专科会诊等）至所管伤员移交手术室或病房。

②开辟绿色通道，先抢救后由急诊科专人负责完善以下手续：

A.统一登记挂号

B.统一补领急救药品

C.统一急救收费（先处置检查后记帐）

③伤员数量较多急诊科场地有限时开辟院内空场地为临时接纳场所。

④公安科负责接纳场所秩序维持。

⑤按轻重缓急及时分流伤员（住院、留观、随诊）。

三手术室、麻醉科接纳成批伤员

①接通知后立即作好手术、麻醉准备。

②按手术室接送病员程序接送伤员。

③按轻重缓急安排手术顺序。

四病房接纳伤员

①按主要伤情收入相应专科病房。

②暂不手术或等待手术伤员经急救处理后收入病房，某病房床位暴满时由组长或行总在手术科室系统内调整床位。

第五条善后处理

1、从接纳成批伤员开始，由住院处负责与院外有关部门、单位接洽落实救治医疗费用，但不影响急救处置。

2、院办负责与政府部门协调落实“三无”伤员（无亲属、无有效身份证明、无生活保障）相关问题。

3、医务处负责住院伤员的后续医疗业务协调及伤员病情通报。

3、支援其他医疗机构的人员由医务处或行总派遣。

第六条启动或终止：急诊科报告医务处长、行政总值班，由分管院长发布指令；省/市级人民政府应急管理办公室或卫生行政主管部门发布的应急响应指示。

第七条本预案与上级部门预案冲突时以后者为准，启动预案后根据实际情况组长可作适当调整。

第八条本预案由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据突发公卫事件应急救援实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

入院管理制度

一、严格执行财经纪律和医院财务规章制度，严格执行现金管理条例。

二、树立“以病人为中心”的思想，对待病人热情周到，语言文明，耐心解答，为病人提供优质、高效、便捷的服务。

认真填写入院病人的基本信息，完善住院病人的首页内容。做到姓名、年龄、住址、诊断等准确无误；对收取病人的住院押金应当面点清，做到“唱收唱付”。

认真做到好医保、新农合等病人的登记工作，收取并保管好相关的医疗卡及资料证明，及时移交记帐人员。

严禁挪用、贪污公款。对当天收取的押金必须当天入行或上交出纳，实行谁签收谁负责的现金交接制度，当面点清，责任到人，确保资金安全。

严格执行票据管理制度。对住院病人的发票和预交金凭单，必须认真做好领有登记、核销工作，实行谁领用，谁负责、谁保管的制度，不得擅自转借给他人，如发生作废票据，必须三联齐全，盖章确认作废。

严禁带非本科室人员进入办公室。

出院管理制度

一、奉公守法、爱岗敬业，树立以病人为中心的服务意识。对待病人要热情周到，语言文明，耐心解答。

结算员须认真核对出院病人姓名、住院号、科室和预交款是否与电脑显示的一致，费用多退少补，唱收唱付，并打印发票。

对持有出院小结和出院诊断书的病人或家属，在病房电脑未取消医嘱时，电话通知病房处理后在办理出院手续。

中期结账的病人，需病房医生开具证明同意并交回全部预交款收据即可办理出院。

因病房失误造成费用有误时，需病房查明原因在发票后签字说明，待病房处理好后，再办理出院。

严禁挪用、贪污公款。对当天收取的押金、应收款必须当天入行，实行谁签收谁负责的现金交接制度，当面点清，责任到人，确保资金安全。

财经重地，严禁带非本科人员进入办公室。

急诊患者入院管理制度

树立“以病人为中心”的思想，对待病人热情周到，语言文明，耐心解答，为病人提供优质、高效、便捷的服务。

建立健全危急重病人绿色通道管理措施，设置专门窗口，如遇急诊病人，立即绿色通道为患者办理入院。

对未带住院押金的患者，启动“先诊疗后付费“的办法。

对办理入院后，立即通知病房，作好接收患者的准备工作。

病人转院制度

一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者需转外地医院治疗时，需经科内讨论后由科主任提出，并由经管医生向患者及患者家属告知转院理由、注意事项及存在风险，患者及患者家属签字同意后由经管医生填写遵义医学院附属医院病人转诊单，需科主任及治疗组组长签字后报医务处批准。特殊病人报主管院长审批。

二、病人转院时医院可以提前与转入医院联系并取得同意。病人在转院途中可能病情加重或死亡者，应充分告知患者家属，并在病历中记录及签字。

三、转院时病人须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

四、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。

五、转院时由住院医师写好详细病历摘要交由病人，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

病人转科制度

1．对需要转科治疗的患者，会诊医生根据患者病情决定是否需要转科诊治，书写会诊记录。

2、管床医师根据会诊记录，开具转科医嘱，护士电话通知转入科室。经管医生将风险及注意事项告知患者，取得患者或家属同意并签字认可后方能执行。

3、危重患者转科由护士和(或)医生护送，随带患者病历，做好床头交接班。

4．保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

5．转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

6．患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

7．认真评估患者，转出、转入科室医务人员双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清、患者生命体征交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

患者转科流程

转入科室会诊同意并经主治医师批准

患者转科

转出科室经管医师开转科医嘱，并写好转科记录

转出科室护士通知转入科室做好准备，约定转科时间，通知病人和家属

转出科室派人陪送患者到转入科室，危重患者转科必须有医师陪送

转出科室经管医师向患者告知转科理由、注意事项及存在的风险

进行病情、病历资料及有关事项交接

转入科室写转入记录

出院患者健康教育制度

为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：

一、按病人及家属实际需求进行健康教育，由医务人员、病人、家属共同确定完成；

二、各病区建立健康教育宣传栏、宣传手册，为病人提供健康教育资料；

三、责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：

1.病人、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求；

2.病人住院日长短和病人能力；

3.病人、家属与医务人员的目标是否一致；

4.健康教育的障碍，主要包括：（1）宗教信仰；（2）文化程度/语言；（3）阅读、视、听、讲方面的障碍；（4）心理成熟程度；（5）其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症；（6）经济状态；（7）影响健康教育的消极情绪。

四、健康教育内容，主要包括如下列各项：

1.住院须知；

2.病人权利与义务；

3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；

4.围手术期宣教；

5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；

6.疼痛管理；

7.有效地使用药物包括潜在药物副反应；

8.安全有效地使用医疗设备；

9.药物、食物潜在的相互作用的预防；

10.营养和康复指导。

五、出院病人健康教育的书写记录：

1.护理记录单；

2.健康教育评估单；

3.在出院病程记录及出院小结上记录

4.内科病人出院指导的内容主要为心理与康复的关系、饮食及注意事项、继续药物治疗的注意事项、自我检测及自我措施、建立良好的健康行为、出院后复诊的意义及要求等。

护理健康教育制度

1.设专人对健康教育工作进行全程管理。

2.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。

3.各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。

4.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。

5.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达90%。

护理工作中健康教育内容：

1.住院病人健康教育内容主要包括：

①介绍医院规章制度：如查房时间、病房安全管理制度等。

②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。

③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2.门诊病人健康教育内容主要包括：

一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、带药等）、专科指导、个体指导。

护理工作中健康教育流程：

1.评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

2.制定相适应的目标。

3.拟定适宜的健康教育内容。

4.根据教育对象选择健康教育的形式。

5.实施健康教育计划。

6.对健康教育结果进行评价。

7.有针对性发放宣传资料。

护理工作中健康教育形式：

1.个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2.集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。

3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4.座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5.展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

出院病人随访、预约制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度：

一、出院患者随访

1.随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。

2.职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。

3.随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

4.随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

5.随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。

6.临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。

7.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

8.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。

9.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

10.当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

11.各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。

12.各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中存在的意见或建议，必须如实记录。

13.院部负责随机抽查考核，考核结果纳入科内平时管理工作，对应院部《奖惩条例》处理。

二、出院患者预约

1.门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。

2.预约时需核实（复述）患者实名身份信息。

3.预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就需要。

4.预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。

5.接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮忙预约其他时间或安排其他专家。

目录

基本医疗保险管理工作制度

为了加强基本医疗保险管理，根据社保局和合医局医疗保险管理和医疗管理文件精神，以及我院与各地社保局和合医局签订协议的要求，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作的有关规定：

一、在分管院长领导下，全体工作人员积极配合社保局和合医局共同做好基本医疗服务管理工作。

二、用多种形式宣传基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策，使全院职工熟悉基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的各项条款。

1、门诊和住院部电子屏幕滚动宣传医保政策，有新政策即时更新内容。

2、对新来的工作人员及进修医生进行岗前医保知识培训。

3、对最新医保政策、文件等及时组织学习。

4、不定期对医保工作人员进行培训。

5、不定期到临床科室讲解或以“医保通知”的形式下发科室，宣传最新医保和新农合政策。

6、参加社保局组织的各种培训活动。

三、医院如实提供参保病人的有关材料和数据，如需查看参保人员病历及有关资料等各科室人员需予以合作。

四、认真核对病人身份，履行告知义务。

1、参保人员就诊时，应核对医疗保险手册、合医证或身份证。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，需经社保医疗科进行外伤审核；门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

2、办理参保人员的门诊交费或住院登记手续时要认真审查医疗保险卡并审查该证件是否真实有效，对参保人员就诊进行身份识别，发现不符时要拒绝记账。

3、对住院病人告知其在规定时间（72小时内，节假日顺延）提供医保卡或合医卡（交给住院处住院收费窗口或急诊住院收费窗口）和相关证件交给病区。

五、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，诊疗过程中要严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，并与缺限及医疗质量管理挂钩。

1、坚持首诊负责制，不得推诿、拒绝医保病人。

2、医生接诊时，对参保人员在其他定点医疗机构所做检查的结果要充分利用，避免不必要的重复检查，门诊、住院费用不能相互转嫁。

3、各科医护人员再次核对住院医保病人身份，如发现假冒者，立即与社保医疗科联系，社保医疗科工作人员核查情况后报患者所属社保局或合医局。

4、科室要保障对参保人员住院提供基本医疗服务范围内的床位。超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担的费用，要征得参保人员或其家属同意（应签文字协议），避免不必要的纠纷。

5、严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及《贵州省医疗服务价格》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、超最高限价材料、特殊材料、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，同时填写《遵医附院参保病人乙类药品、特殊检查申请表》（由经治医生或住院科室负责人核实后在该表上签字确认），注明数量和价格，病人或家属签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。各类药品的医保类别均在院网HIS系统标注（甲类标注—甲；乙类标注—乙；全自费标注—丙，限制类药品会显示限制范围）。

6、严格按规定审批。

（1）使用医疗保险限制类药品，在超出医保限制规定的条件下，必须经过医院社保医疗科审批同意方可使用，并做好病人告知工作，一律自费使用。

（2）遵义市城镇居民医保病人住院，病情重，病情复杂等患者，在诊断明确或手术后，病人出院前三天，经治医生需填写《居民医保病人重症申请表》到社保医疗科申报重症，否则影响病人结算，造成医院亏损由科室承担亏损金额。

（3）根据病情需使用人血白蛋白的患者，若血浆白蛋白＜30g／l（有效期限5天），输注人血白蛋白属乙类；若血浆白蛋白≥30g／l，根据病情确实需要使用，输注白蛋白属全自费，必须再到社保医疗科审批。

（4）根据病情需输血的患者，仅限急诊、抢救（含术中用血）范围。

7、合理用药、合理检查，维护参保病人利益，控制自费药使用，防止过度医疗、过度检查而使医疗费用增长，避免给医院造成经济损失。

（1）参保病人用药应按照先甲类后乙类，先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。

（2）开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

（3）认真执行《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用指导原则》和医院院办发（2012）32号、33号、71号关于抗菌药物分级使用相关规定，对各类限制使用的抗菌药物必须按指征使用。

（4）参保人员出院带药：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2~4周用量的原则给药。针剂不得带出院（行放、化疗病人所需升白细胞药物除外）。住院期间未服完的药量计入出院带药用量中。

（5）属于遵义市城镇职工医保的住院病人，若办理了门诊特殊病，出院带药，不能带有关门诊特殊病的药物出院，出院后在门诊开取。严格执行院办发（2011）17号文件—关于执行《遵义市城镇职工基本医疗保险慢性特殊病管理办法》的通知。

（6）加强对离休干部病人的管理。红花岗区离休老干住院，不得开任何出院带药，否则，红花岗区社保局拒付费用，由相关科室承担。

（7）保证医疗安全和医疗质量的前提下，医用特殊材料的选择遵循就低不就高原则，限价类材料尽量向患者提供限价内的材料，超限价部分病人自费，需书面告知认可。

（8）对遵义市社保局和贵州省农卫处纳入单病种（或临床路径）管理的疾病，必须按照单病种（或临床路径）的规定执行检查、治疗与用药。严格执行院办发（2011）2号—《关于执行单病种收费暂行规定的通知》。

(9)科室应按照医保业务指标进行自我控制。特别是严格控制住院次均费用、住院参保病人总医疗费用中药品费所占比例，个人自付比例、全自费比例等指标。严格执行院办发（2009）14号、（2012）72号文件精神，控制医疗费用不合理增长。

六、医务人员对参保人员的门诊及住院病例的就诊记录应清楚、准确、完善，并妥善保存备查。

1、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实详细地记录外伤参保病人受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。同时由首诊或经治医生填写《外伤病人审核申请表》，以便社保医疗科审核使用。不得将车祸、打架斗殴等基本医疗保险政策规定外的参保病人医疗费用纳入报销。

2、住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱，无病程记录分析的情况，引起医保的拒付款，全额由科室负责。

七、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住院，也不得拒收符合住院条件的参保人员。不能有病人假出院、虚增住院人次的现象，15日内不得以同一疾病重复住院（急诊情况除外）。参保人员对出院有异议时，可以向社保局提出，费用暂时自付。

八、严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定。向参保人员所提供服务结算时，要使用贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。

1、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记费或出院一次汇总计费、累计计费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室负责。

2、住院期间不得产生门诊费用。

3、不能将自付项目混入专用发票报销；

4、不出现无处方、无医嘱、无手续记账、化解自费药品等现象。

5、不得将由统筹支付的费用让病人自费，也不得将经办管理机构拒付的违规费用转嫁给病人承担。

6、不得通过虚增费用套取医保基金（含无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的情形）。

7、医疗保险费用结算经办人员要严格执行社保局和合医局制定的结算办法，按时将参保人员上月费用结算报表报社保局和合医局，对于自付费用将开具贵州省非营利性医疗机构收费专用票据。

8、科室如果新开展超出协议规定的诊疗项目，科室写申请由社保医疗科报社保局审批。

九、对非参保人员“搭车”就诊，违反规定无病开药，提供假单据、处方、证明者，将其他患者费用转嫁到参保患者或串通参保人员骗取医疗保险基金的，均按医院职工奖惩的规定处理，并将医保工作纳入科室绩效考核内容；严重者给予行政处罚。

十、门诊和住院刷卡工作人员对管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息，发现不符时要拒绝记账。

2、严禁私自更改医保比例、更换药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

门诊慢特病处方管理制度

根据遵义市人力资源和社会保障局“遵义市人社通〔2010〕190号文件规定，纳入门诊统筹支付的门诊慢特病病种及月定额如下：

糖尿病300元，甲亢100元，脑梗死后遗症300元，脑出血后遗症300元，癫痫300元，帕金森病300元，高血压（伴靶器官损害）150元，系统性红斑狼疮400元，慢性肾病400元，肺结核（活动期）100元，类风湿性关节炎200元，冠心病200元，精神病400元。参加遵义市城镇职工基本医疗保险者，报销定额的80%；参加遵义市城镇居民基本医疗保险者，报销定额的30%；

符合上述病种之一，需到社保局领取《遵义市城镇职工门诊慢特病申报表》，由患者或医生按要求填写，同时提供二级及以上医保定点医院出具的与申报病种相关的6个月内的诊断依据（包括门诊患者提供门诊病历，住院患者提供出院小结，检查、化验报告单，疾病证明书等），报社保局审批。

门诊慢特病患者来我院门诊就诊时，必须持医保本及医保卡，医保本上需有社保局注明病种及加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定专用章”和有效期。在相关专科或门诊医保服务窗口均可开具慢特病处方。

医师开具门诊慢特病处方时，必须核实患者身份及医保本上注明的患者病种和有效期，根据病种开具起主要治疗作用的符合《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2010年版内口服西药或中成药（糖尿病人使用胰岛素除外），价廉效好、搭配合理的药物，并依照每次服用药量及每日服药频次，每次最多开具一个月的药量。不得将特殊病所需药物和其它疾病所需药物混在一起，应分别开具处方。

参加贵州省省本级医保及成都铁路局医保病人，办理了门诊慢特病，可开具该慢特病和其慢特病相关并发症的药物。

在专科诊室开具的处方，患者需持处方、医保本及医保卡在社保医疗科门诊慢特病窗口审核盖章或签字，方能在门诊医保收费窗口刷卡直接报销。（允许持处方到医保定点药店购买）。

其它部分地区的医保病人和新农合病人，会要求开复式处方，医生需配合，否则患者回当地无法报销。

慢特病处方由药剂科按月单独保管，次月由医务处、社保医疗科和药剂科人员对上月处方进行检查，发现违规现象，每张违规处方处罚医师200元；若社保局检查发现的违规处方按其处罚金额执行；情节严重者将停止处方权。

参加遵义市城镇职工基本医疗保险的住院患者，办理了门诊慢特病的病人，出院时不得带相关慢特病的药物，否则社保局不予支付，违规者将承担相应金额的处罚。

基本医疗保险参保人员身份核对制度

一、参保人员在门诊就诊时，门诊医生应核对医疗保险手册、合医证、身份证、老干证等证件，确保是就诊患者本人，严格把关，防止冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

凡是参加遵义市城镇职工或居民保险的人员在门诊做下列特殊检查可报销50%，门诊医生在开具这些检查时必须核对患者的身份是否与医保手册相符，辅助检查科室也需核查，仅限参保本人使用。

1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）

2、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）

3、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）

4、核磁共振成像装置（MRI）

5、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）

6、彩色多普勒

7、医疗直线加速器进行的检查

需住院的参保人员，医生在开具住院通知单时，要仔细询问病人的医保类别、核对医疗保险手册上的姓名、照片、身份证或户口本，完整、准确填写相关信息。

参保人员办理住院时，住院处收款员需核对病人身份证明，收取并妥善保管好社保IC卡、转诊转院单、工伤就医通知书等手续，准确录入参保人员入院基本信息和身份类别（职工、居民、工伤、生育、老干、新农合等），以便临床科室根据不同医保身份类别进行管理，同时及时上传相关信息。

住院病人到科室后，各科医护人员需再次核对病人身份。

医务人员如发现假冒者，立即与社保医疗科联系，社保医疗科工作人员核查情况后，报患者所属社保局或合医局。

医院社保医疗科将不定期进行督查。

基本医疗保险审核制度

凡是参加遵义市城镇居民基本医疗保险的住院病人，若病情较重，病情复杂者，在诊断明确或手术后，病人出院前三天这期间，经治医生需填写《居民医保病人重症申请表》，携住院病历到社保医疗科申报重症，否则影响病人结算，造成医院亏损由科室承担亏损金额。

严格按《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内要求用药，使用医疗保险限制类药品，在超出医保限制规定的条件下，必须经过医院社保医疗科审批同意方可使用，并做好病人告知工作，一律自费使用。并由社保医疗科通知医保结算窗口。

医保患者使用血液及血液制品的，严格执行《关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋白类制品使用问题的通知》（黔劳社厅发〔2002〕51号）规定。根据病情需使用人血白蛋白的患者，若血浆白蛋白＜30g/L（有效期5天），输注人血白蛋白属乙类；根据病情需输血的患者，仅限急诊、抢救（含术中用血）范围；管床医生根据相关化验检查结果或病情判断是否符合上述范围，若根据病情必须超范围使用则为全自费，需告知患者或其家属并签字同意后，管床医生携带病历到社保医疗科审核登记，并通知医保结算窗口。

外伤病人入院后需审核外伤情况，接诊医师应详细询问并如实记录患者受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等情况，严禁伪造、篡改病历，并填写《外伤病人审核申请表》，由当事人签字注明所叙述情况与事实相符并承担相关法律责任，管床医生携带病历到社保医疗科审核后，符合政策要求方可享受医保报销。严禁将车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等情况纳入医保报销。

部分矫正疾病住院，若因该疾病影响功能而治疗，属于医保范围；若行美容则不属于医保范围。如疤痕、斜视等疾病，必要时需社保医疗科审批。

基本医疗保险结算制度

一、参保人员办理门诊费用、慢性特殊病种结算时，门诊收款员需核对病人社保IC卡及身份证明是否真实有效，准确录入相关数据，通过社保结算系统上传到相应社保局，根据返回信息进行结算，做到准确无误。

参保人员办理住院时，住院处收款员需核对病人身份证明，收取并妥善保管好社保IC卡、转诊转院单、工伤就医通知书等手续，准确录入参保人员入院基本信息和身份类别（职工、居民、工伤、生育、老干、新农合等），以便临床科室根据不同医保身份类别进行管理，同时及时上传相关信息。

住院处收款员按各地社保局和合医局规定的统筹基金支付比例标准，收取参保病人预交金。

1、入院首次预交金：1000元

2、住院期间根据病情及费用情况进行追缴。

遵义地区职工医保按已产生住院总费用的40%预交；

遵义地区居民医保按已产生住院总费用的70%预交；

遵义地区生育医保按已产生住院总费用的30%预交；

贵阳铁路医保按已产生住院总费用的20%预交；

贵州省省本级医保按已产生住院总费用的30%预交；

遵义地区工伤医保非基金支付100%预交；工伤医保基金支付无需预交，若产生超出基金支付的项目需门诊缴费的，科室需病人签字认可；

协议管理老干医保无需缴纳住院费（遵义市及两城区，遵义县、桐梓县、仁怀市、余庆县、凤冈县、务川县、正安县、贵阳铁路）。

新农合原则上按全额预交，出院后到我院新农合结算窗口或回当地合医局报销；与我院签署现场减免协议地区的病人，在特殊情况无力按时全额缴纳医疗费用时，临床科室主任或护士长协同病人可与住院处协调处理（遵义县、余庆县、汇川区、仁怀市）。

符合贵州省农村儿童两病医疗保障范围的患者，申报手续齐全的情况下，无需缴纳住院费。

参保人员办理出院时，医保和新农合结算窗口先审核费用清单，审核无误后，通过社保或新农合结算系统结算，收取医保病人住院费用总额中应自付部分，同时向病人开具贵州省非营利性医疗机构收费专用票据和住院费用清单，基金支付的部分由社保医疗科与各社保局或合医局结算。

社保医疗科财务人员严格执行社保局、合医局所制定的结算办法和协议约定，及时拨回基金支付款项。

熟悉并掌握各地结算办法。

遵义地区职工医疗保险采用人次定额和年终弹性结算相结合，辅以单病种结算。2012年我院人次定额为8600元/人次，定额内节余部分，社保局向医院按30%进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按70%进行拨付。单病种结算相见院办发（2011）2号文件——《关于执行单病种收费暂行规定的通知》

遵义地区居民医疗保险采用人次定额和重症相结合结算。普通病人2300元/人次，定额内节余部分，社保局向医院按70%进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按50%进行拨付；普通重症6000元/人次，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按50%进行拨付。特殊重症社保局向医院按实进行拨付。重症需向社保局申报同意方可。

成都铁路局贵阳分局和贵州省省本级医保采用人次定额和病种相结合结算。普通病人5000元/人次，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按60%进行拨付；二十类重大疾病病种按6000元/人次进行拨付，定额内社保局向医院按实进行拨付；超出定额部分，社保局向医院按90%进行拨付。

儿童两病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征）结算标准见黔卫发（2012）29号—《关于进一步做好农村儿童两病医疗保障工作的通知》。

遵义县农村重大疾病（妇女两癌—宫颈癌、乳腺癌，终末期肾病，耐药性肺结核等）减免比例80%，严格按临床路径管理。

每月10日前汇总核对医保病人门诊、住院结算报表数，整理收费明细资料和有关的住院资料，及时送报各社保局、合医局审核。次月20日前由社保局、合医局审核无误后拨付我院。若遇报表审核有误或其他特殊情况，重新补充核对、沟通协调后再次申报，及时催款，尽早拨付。

协调和处理门诊、住院处医保财务人员相关医保结算工作。

基本医疗保险参保人员转诊转院制度

由于本院技术、设备条件有限等原因，门诊或住院参保人员不得不转往上级医院作特殊检查或住院治疗的，若涉及多学科疾病，必须经医院大会诊后，由临床科室主任提出申请，同时填写《基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任和一名副高职称医师签字，分管院长审批，社保医疗科登记盖章方可。参保人员或家属持转诊单，到所属社会局或合医局备案后方可转出治疗。

参加遵义市城镇职工基本医疗保险的患者，从2011年起不再办理上述转院手续，其患者可持我院开具的出院小结到所属社保局备案即可转出治疗，报销比例降低10%（转往重庆大坪和新桥医院除外）。

患专科疾病由于上述原因提出转院，只需科内会诊，不需全院大会诊。

危、急病人可先行转院，后按以上程序补办相关转院手续。

由于疾病本身转归原因，不得转院，如癌症临终关怀病人等。

维护患者知情选择权规定

为更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，依据《侵权责任法》、《执业医师法》、《护士管理办法》，制定本规定。

患者或其授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医务人员应尽到相应的告知义务，并充分尊重患者或其授权委托人的选择。

知情选择权是指患者或其授权委托人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权由知情、理解、同意三个要素所构成，包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权。

《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医务人员应当尽可能采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。力求做到患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。签署的知情同意书务必规范。

患者病情危重或有保护性医疗时由患者近亲属、授权委托人行使患者的知情选择权；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务处或行政总值班批准，可以立即实施相应的医疗措施，并在病历中记录该情况。

知情选择文书签署过程中，如有手写添加或涂改之处，必须由患方签署人在添加或涂改的地方签字并按手印。

医务人员履行了相应的书面告知义务，但未能取得患者或其授权委托人书面意见或权益人拒绝签字的情形，都应在病历中详细记录，并由两名以上医务人员签字证实。

各类格式化知情同意书，由各专科设计，交医务处审批备案后按规定格式印刷使用。

诊疗过程中涉及下列情形，医务人员应当充分尊重患者知情选择权，严格履行告知义务，并在病历中体现。

实施手术、麻醉等侵入性操作。

实施高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）。

静脉造影等有创性检查。

输血或使用血液制品。

使用贵重药品和耗材。

转诊、转科治疗。

开展实验性临床医疗。

针对患者使用的医疗技术属于临床科研项目。

依照临床路径对患者实施诊疗。

入院告知

凡具有完全民事行为能力的病人（18周岁以上，未患精神病）在病情允许情况下（神志清楚、非急危病情）均应在住入病房时签署《授权委托书》，一切不宜告知病人的医疗事务均由其授权委托人完成，病人不愿委托时应尊重病人意见，但应在委托书上说明。签署工作由护士作入院介绍时完成，归入病案管理。

诊断和治疗方案的告知

（1）大多数疾病经过检查即可明确诊断，并可使用较成熟的治疗方案。对这类疾病，须向患者或其授权委托人介绍患者的主要诊断、次要诊断，选择治疗方案的理由、利弊，可能的效果和影响效果的因素。但对明确诊断的恶性肿瘤病患者，一般应首先向其授权委托人如实告知。

（2）对经检查已明确诊断，但目前国内外尚无特殊疗效的疾病，必须向患者或其授权委托人介绍疾病的诊断，尤其要详细介绍该病的国内外主要治疗方法和效果，以及选择该方法的理由。

（3）对经检查一时难以明确诊断，需要一边治疗、一边检查、一边诊断的疑难疾病，必须向患者或其近亲属介绍目前医学科学发展的水平对这类症状（疾病）认识有限，为了不耽误治疗时机，需要采取一边治疗、一边检查、一边诊断的方法，必须履行告知义务，取得患者或其授权委托人理解。

（4）对重危病人，必须向患者授权委托详细介绍患者疾病的严重性和医学科学目前对此类疾病的治疗水平，即使医务人员尽最大努力，患者仍随时可能发生生命危险甚至死亡，并以疾病重危通知书的形式书面送达其授权委托人。

（5）治疗方案中，有的药物，如抗恶性肿瘤药物等；有的治疗方案，如放射治疗等，对患者可造成某些损害，应如实向患者或其授权委托人详细介绍，并签署治疗同意书。

（6）有多种治疗方案可供选择的，医务人员应当尽可能详尽告知不同诊疗方案的诊疗预期、诊疗风险和大致费用，尊重患者或其授权委托人的选择，并签署书面意见。

手术前告知

择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

（1）术前告知必须在手术前12小时由手术医师履行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术医师须向患者或授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者或其授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

（6）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。

（7）术中需要变更既定手术方式的，必须再次告知患者近家属或授权委托人，并签署书面意见。

麻醉前的告知

（1）麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。

（2）内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。

（3）在实施麻醉的过程中，如需变更麻醉方式，需向患者或其授权委托人告知，并签署书面意见。

特殊检查的告知

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。

（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

（3）临床试验性检查和治疗。

（4）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

（5）因病情需要对未婚妇女作阴道检查。

离院时的告知

（1）患者在医院治疗后出院或在门诊检查诊断确定治疗方案后离院时，也必须做好告知工作，其中包括离院时患者的病情、医嘱、注意事项，尤其是有些疾病需要分阶段治疗、返院治疗、复查治疗效果等，更需要详细介绍，并在门诊病历（门诊病人）或出院记录（住院治疗者）上写清上述相关事项，如相关的治疗和复查时间、注意事项等。

（2）患者在住院治疗中，由于患者或家庭等多种因素，个别患者或其近亲属拒绝继续治疗，坚决要求出院，在这种情况下，医师除了详细向患者及其近亲属介绍病情、中断治疗所产生的后果外，还必须将此内容记入病历，并由患者或其授权委托人签字认可。

（3）患者入院后经治疗无效而死亡，医师除必须口头向患者近亲属介绍病情及治疗情况外，还必须将经当班医师和护士签名的死亡诊断书告知家属。

转科或转院的告知

（1）因科室没有空床或医疗设施有限，无法对患者实施诊疗时，必须明确告知向患者或其近亲属转诊、转科的理由和拒绝转诊、转科的风险，并提供转诊建议；患者需要出具转诊证明或病情说明的，应予配合。

（2）不适宜转诊或转科的患者，若患者或其授权委托人要求转诊或转科的，必须向患者或其授权委托人书面告知风险和可能出现的不良后果，获取患者或近亲属的书面知情意见。

实验性临床医疗在进行书面告知时，还应为患者和近亲属充分参与诊疗决策提供便利。

需要进行康复治疗的患者，应向患者或其授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。

医务处定期对医务人员进行知情同意和告知方面的培训。

本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。

本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。

尊重和维护患者隐私权规定

为充分尊重和维护患者在诊疗过程中的隐私权，依据《侵权责任法》、《执业医师法》、《护士管理办法》制定本规定。

隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。

除涉及保护国家和公共卫生利益需要、或征得患者同意外，医务人员不得将患者的病情资料等隐私信息向他人透露。

维护患者隐私权的具体措施

（一）了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

（二）医护人员未经患者本人或家属同意，不得向与医疗无关公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

（三）工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

（四）对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

（五）对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

（六）危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

（七）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

（八）住院病室要尽量做到男、女患者分开。

（九）医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

（十）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。

本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。

尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰规定

第一条对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，充分尊重患者或家属的各项合法权益，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。

第二条患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。

第三条医务人员应在不违反医疗、护理规定的原则下充分尊重患者的民族风俗习惯。

第四条当有少数民族患者入院时，责任医护人员应向患者了解饮食、生活方面的习惯和合理要求，并在病历中做好相应记录。

第五条在诊疗过程中，相关医务人员应针对患者的宗教信仰和民族风俗习惯做好交接工作。

第六条患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

第七条当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

第八条医院定期开展检查活动，对发现的问题及时整改。

医患沟通制度

为充分尊重患者的知情权，鼓励患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，制定本制度。

医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。

关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。

医务人员的告知原则上针对患者或其委托代理人。因保护性医疗而不宜告知患者的，需告知患者委托代理人。

病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。

病人入院后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查，告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊、费用预期，和患者共同协商选择最佳治疗方案。如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行必要的签字手续。

治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给患者或家属一份，留病历一份。

需要进行书面沟通的内容参见《遵义医学院附属医院维护患者知情选择权规定》。

沟通的内容

（1）对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。

（2）在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。

（3）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。

沟通方式

（1）床旁沟通：首次沟通是在主治医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。在患者入院后，护士应向患者介绍医院及科室和病房概况和住院须知，安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重点内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。

（3）集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议集中进行沟通。

（4）一般的沟通可以由管床医生完成。重点病人、疑难、危重病人和手术病人沟通由主治医师完成。对有医疗纠纷隐患或已经发生纠纷的，治疗组要统一协调、由治疗组最高职称的医师沟通。

（5）医务人员进行医患沟通时，要注意沟通对象、技巧和方法，要应用沟通对象能理解的语言，尽量避免使用专业很强的词语。对沟通对象做到尊重、诚信、同情、耐心。

沟通的时间

（1）院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。期间门诊医师应与患者沟通，尽可能详细的向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义，争取患者理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。

（2）入院沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成之前即与患者或家属进行沟通。急诊患者入院后，责任医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。

（3）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通，让患者明白消费；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归时的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的诊疗项目和/或药品前的沟通等。

（4）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

沟通的记录

（1）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚。

（2）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

第十三条沟通的评价

（1）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。

（2）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将对相关科室或人员予以处罚。

第十四条本规定与国家相关法律法规相冲突的，以国家法律法规为准。

第十五条本规定由医务处负责解释。医务处定期进行评审，根据国家相关法律法规的更新和规定实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。

医疗技术科研管理审批制度

一、为加强医疗技术科研管理，促进卫生科技进步，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术科研管理审批制度。

二、凡拟申报涉及医学伦理的科研课题，均应严格遵守本审批制度。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。凡涉及人体研究的科研项目，必须经医院伦理委员会审核。

五、在实施医疗技术科研前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。在科研过程中，充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权，保护患者的合法利益。

六、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术科研项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

七、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

投诉处理工作制度

一、

统一接受院内、院外各种投诉及信访工作。

二、

认真落实“首诉负责制”，

三、接待人员在接待病人投诉时态度和蔼，认真记录病人投诉内容，填写来信来访登记单。

四、

认真调查核实病人投诉内容，做到客观公正。

五、

对简单投诉问题给予及时解决；对复杂投诉问题归口转办至相关职能部门，并协调或督促相关部门在规定时间内及时答复投诉人，并耐心做好解释工作。

六、

对重大投诉请示分管领导，必要时提交院务会进行讨论后在规定时间内答复投诉人。

七、对涉及医疗事故争议的，告知投诉人按照相关制度转相应部门处理。

八、定期进行整改后督查、总结。

九、定期汇总投诉信息。

十、妥善保管投诉资料。

遵义医学院附属医院投诉处理工作流程图

投诉

各部门投诉接待员（处理完毕，当月上报）

来电及传真：8608500；8608300

节假日、值班状态转行政