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文档简介
入院病人护理评估班级:2016级人文社科六班学号:20162114118姓名:姚晓月病人入院护理评估表科别:心内科病区:一病区床号:39床住院号:96599002一般资料姓名:罗俊康性别:男年龄:60职业:退休婚姻:已婚民族:汉族籍贯:四川文化程度:初中医疗费用支付形式:兵团医保住址:石河子143团联系电话院时间:11.1811:00入院诊断:冠状动脉支架植入术后复查资料收集时间:11.1818:00资料来源:本人资料可靠程度:可靠入院类型:门诊入院方式:步行入院处置:未处置入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息制度探陪制度主诉:间断胸痛,胸闷,经常持续约半分钟左右,胸痛一年余现病史:患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段,范围约成人手掌大小,经常持续约半分钟左右,偶有持续2-3分钟,与活动有明显相关,多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状,休息后上述症状可缓解,无放射痛,并伴恶心,无呕吐,发作时伴有大汗淋漓,后在我院住院治疗,诊断为冠心病。于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示:造影结果示:右优势型,LM开口狭窄99%,TIMI3级,,LAD近端肌桥形成,收缩时狭窄50%,TIMI三级,LCX开口狭窄95%,中段闭塞,TIMI0级,RCA近端狭窄60%,远段狭窄60%,TIMI3级,其后在左主干支行支架植入术(一枚)。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来,病情尚平稳。偶有出现劳力性胸闷,气短,休息后可缓解,持续时间2-3分钟,症状逐渐加重,现为进一步治疗,故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来,患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可,饮食可,大小便无异常,近期体重无明显改变,无晕厥,无反酸,无呃逆,无腹痛,无胸部皮疹,无胸部外伤史,胸部无压痛。既往史:患者既往有冠心病病史一年,2015年行冠脉支架植入术,近期口服阿司匹林肠溶片,立普妥,安博维,高血压一期病史一年。目前用药情况:有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿司匹林肠溶片qd口服0.1g良好不详立普妥qd口服晚饭后良好不详安博维qd口服良好不详康忻qd口服良好不详既往健康史既往健康状况:一般患病史(含传染病):有甲肝(2002年),已治愈;高血压1年,冠心病1年住院史:有,描述:2015年本院支架植入术手术史:有,描述:2015年本院支架植入术外伤史:无过敏史:无个人史月经史:初潮/岁行经期/(天)末次月经日期/绝经年龄/岁月经周期/(天)结婚年龄:28岁夫妻关系:和睦生育史:妊娠/次顺产/胎流产/胎早产/胎死产/胎家族健康史父:已故,死因:不详母:已故,死因:不详兄弟姐妹:7人子女及其他:2男系统回顾健康感知/健康管理型态Healthperceptionandhealthmanagement自觉健康状况:一般既往病史:有:高血压1年、冠心病1年家族史:无否认家族史过敏史:药物:无食物:无吸烟:有:(/年,平均/支/日,戒烟:已10年)饮酒:有:(/年,平均/两/日,戒酒:已10年)药物依赖/药瘾/吸毒:无环境中危险因素:有:二手烟遵从医护计划健康指导:完全遵从寻求促进健康的行为:有:少盐饮食,锻炼身体,想获取更多疾病知识对疾病的认识:部分认识,知道部分关于疾病的知识营养/代谢型态NutritionAndmetabolism膳食种类:普通膳食饮食习惯:其他:少盐饮食食欲:正常进食方式:正常饮水:正常约1000ml/d近6个月内体重变化:无明显变化咀嚼困难:无吞咽困难:无排泄型态elimination排便正常:1-2次/d颜色:黄色性状:成型软便排尿:4-5次/d颜色:淡黄色性状:透明液体量:不详ml/d引流:无活动/运动型态activityandexercise生活自理能力:能够独立完成项目012340=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成,完全依赖他人帮助进食/饮水√沐浴√穿衣/洗澡√如厕√床上活动√转位√走动√上下楼梯√购物√烹饪√理家√辅助用具:无活动耐力:容易疲劳咳嗽:无咳痰:无睡眠/休息型态sleepandrest睡眠:正常十分钟可入睡,晚上一般00:00休息,早上09:00起床午睡:无,中午和牌友打牌休息后精力是否充沛:是辅助睡眠:无认知/与感知型态Cognitionandperception疼痛:无视力:远视,老花眼听力:减退,左耳、右耳听力减退味觉:正常记忆力:良好注意力:正常语言能力:正常定向力:正常自我概念型态self-concept对自我的看法:不满意(担心自己病情)情绪:焦虑角色/关系型态Rolesandrelation-Ships就职情况:胜任家庭功能:正常家庭结构:主干家庭家庭关系:和谐社会交往情况:正常角色适应:良好家庭及个人经济状况:良好压力/应对型态Stressandcoping对疾病和住院的反映:适应过去一年内重要生活事件:有(冠脉支架手术)适应能力:能独立解决问题支持系统:照顾者:胜任家庭应对:能满足价值/信念型态Valuesandbeliefs宗教信仰:无体格检查体温:36.5℃脉搏:56次/分呼吸:16次/分血压:135/70mmHg身高:172cm体重:72kg全身状况:意识状况:清晰面容:正常营养:良好BMI=24.3WHO标准体位:自动体位步态:正常皮肤粘膜:颜色:正常湿度:正常弹性:正常完整性:完整压疮:无水肿:无瘙痒:无淋巴结:正常头部:眼睑:正常结膜:正常巩膜:正常瞳孔:正常对光反射:正常口唇:红润口唇粘膜:正常牙齿:完好颈部:颈强直:无颈静脉:正常气管:居中肝颈静脉反流征:阴性胸部:呼吸方式:自主呼吸呼吸节律:规则呼吸困难:无呼吸音:正常啰音:无心率:56次/分心律:齐杂音:无腹部:外形:正常腹肌紧张:无腹平软压痛:无反跳痛:无肝肿大:无移动性浊音:阴性肠鸣音:4次/分钟肛门直肠:正常生殖器官:正常脊柱四肢:脊柱:正常活动:正常四肢:正常活动:正常神经系统:肌张力:正常肌力:5级肢体瘫痪:无Babinski征:无其他辅助检查结果OB隐血试验阴性;粪便常规正常;尿检正常。其他检查:血凝分析、血细胞计数、血清肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆D-二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定7项,检查结果未出来。护理诊断疼痛:胸痛,头痛胸痛与心肌缺血缺氧有关,头痛与血压升高有关。活动无耐力与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。焦虑:对冠脉植入支架术后状态不满意。有受伤的危险与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。知识缺乏:缺乏疾病形成发展及用药相关知识。PC潜在并发症:心肌梗死潜在并发症:心力衰竭护理措施活动无耐力制定活动计划:告诉病人运动训练的治疗作用,鼓励病人体力活动,督促其坚持动静结合,循序渐进增加活动量。运动项目:有氧步行、慢跑、简化太极拳等,初始锻炼强度不宜过大,时间不宜过长,可随着病人对运动的适应及心功能的改善,逐渐延长每日运动时间。心功能2级的患者,应适当限制体力活动,建议患者改变其不睡午觉习惯,并告知患者一定的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。但可以做轻体力劳动或家务劳动。活动过程中监测:若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。疼痛:胸痛,头痛减少引起或加重头痛的因素:为病人提供温暖、安静、舒适的环境。护士操作应相对集中,动作轻巧,防止过多干扰病人。头疼时嘱病人卧位休息,抬高床头,改变体位的动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。用药护理:指导病人遵医嘱用药,提高用药依从性,不停服,漏服,错时间服用。住院期间定时监测血压,注意观察药物不良反应。焦虑心理护理:耐心向病人解释疾病过程,解释各项检查意义及结果。应对患者的焦虑情绪充分理解,了解患者所需,指导病人保持乐观、平和的心情,正确对待自己的病情。告诉家属要对患者积极配合和支持,当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。知识缺乏了解患者需要哪些知识,缺乏哪些知识。针对患者缺乏知识,对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进,多次讲解,重复记忆。并在讲解后回问患者,了解患者对所补充知识的把握程度,并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。有受伤的危险避免受伤:定时测量病人血压,并做好记录。当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时,应嘱病人卧床休息。避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素,必要时病床加用床栏。指导病人预防直立性低血压的方法:避免长时间站立,尤其在服药后最初几小时,因长时间站立会使腿部血管扩张,脑部血流量减少;改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;服药时间可选在平静休息时,服药后继续休息一段时间再活动。护理目标增强患者对活动的耐受力。患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。患者能低盐低脂饮食。患者能定期监测血压,并按时间复查。健康教育疾病知识指导让病人了解自己的病情。指导病人调整心态,学会自我心理调节,避免情绪激动。对病人家属进行疾病知识指导,使其了解治疗方案,提高其配合度。饮食指导低热量,低脂,低胆固醇,限制钠盐摄入,每天钠盐摄入量应低于6g,增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐,建议使用量具;减少含钠盐调味品的使用量,减少含钠盐较高的加工食品。控制能量摄入,以控制体重。合理膳食,营养均衡,减少脂肪摄入,少吃或不吃肥肉和动物内脏,适量补充蛋白质,多吃水果蔬菜,增加粗纤维食物摄入。运动指导指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异,常用的运动强度指标为运动时最大心率达到
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