妇产科教研室模板

教案及讲稿授课题目盆腔炎性疾病（PID）教研室授课对象重庆医科大学2011级临床药学本科（五年制）妇产科教研室方法手段2.熟悉女性生殖系统炎症的病原体、传播途径以及炎症的发展与转归。3.熟悉盆腔炎性疾病的病因、病理变化、临床表现及诊断方法，掌握其治疗原则。4.熟悉盆腔炎性疾病后遗症的临床表现及防治原则。1.女性生殖系统炎症的病原体、传播途径以及炎症的发展与转归。盆腔炎性疾病的病因、病理变化、诊治原则。6.BerekJS.Berek&Novak’sGynecology.15thed.USA:LippincottWilliams&Wilkins,2011.介绍定义、分类、流行病学特点、危害，复习女性生殖系统的自然防御机制2.盆腔炎性疾病的病因（病原体）及感染途径3.盆腔炎性疾病的病理变化及发病机制4.盆腔炎性疾病的临床表现详细介绍盆腔炎性疾病的症状、体征，简要分析常见病原体的致病特点5.盆腔炎性疾病的诊断标准及鉴别诊断6.盆腔炎性疾病的治疗8.盆腔炎性疾病后遗症教学内容（讲稿）一、概述1.定义：女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症-称盆腔炎性疾病。主要包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎（附件炎）、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等，可以局限在一个部位，但通常是多个部位的联合感染。如子宫内膜炎—输卵管炎、输卵管炎—盆腔腹膜炎等。如HIV等所致感染越来越引起医学界的重视。广谱抗生素的不断问世和应用，极大地提高了急性盆腔炎疗效，缩短了病程；但慢性盆腔炎由于久治不愈，反复发作，仍是当前困扰着临床的急需解决的难题。非特异性盆腔炎特异性盆腔炎由常见病原微生物引起，其病因和病原体都是多年来传统所认识的。由特异性病原微生物所致，包括性传播疾病（STD）的病原、结核杆菌等由其所致的盆腔炎，称为STD-PID及TB-PID。近年来，由于社会发展，医疗保健进步，传统PID不断减少；而另一方面，由于性对妇女健康危害极大。（3）后遗症约有20%的人遗留盆腔粘连，慢性盆腔痛和慢性盆腔炎等。（4）严重并发症急性PID严重时，可致败血症和血行播散，可造成细菌性或淋菌性心内膜炎、脑膜炎、关节炎和血栓性静脉炎。威胁患者生命。5.女性生殖系统自然防御功能：女性生殖道在解剖、生理方面的特点，形成比较完善的自然防御机能，因此，健康妇女阴道内虽有某些病原体存在，但不一定引起炎症。①两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口，防止外来细菌侵入。②由于盆腔肌肉的作用下，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，利于防止外界污染。③宫颈分泌物（宫颈上皮分泌的粘液）形成粘液栓，堵塞宫颈管，使上1/3无菌。④正常情况下，子宫颈内口是紧闭的，有利于防止病原体入侵。⑤输卵管上皮纤毛，向宫腔方向摆动，可防止细菌侵入盆腔。①阴道上皮受雌激素影响，增厚，抗菌力增强。②阴道有自净作用：阴道上皮细胞中含有丰富糖原，乳酸杆菌阴道上皮内糖原——————→乳酸制了适合弱碱性环境生长的细菌，而宫颈粘夜呈弱硷性又不利于适合酸性环境生长的细菌盆腔内的感染只有在自然防御机能被破坏，特别是宫颈口开张、子宫内膜有创面、致病菌大量入侵时才会突破阴道屏障而引起感染。二、盆腔炎性疾病的病原体、感染途径及高危因素【病原体】厌氧菌——消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌性传播疾病——淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体盆腔炎常常是需氧菌及厌氧菌的混合感染，大约2/3的病例合并有厌氧菌感染。据文献报导，盆腔脓肿厌氧菌培养阳性者占70%~80%.随着病原体检查手段提高，不断有新的病原体发现及认识。【感染途径】1、经淋巴系统蔓延：◆是产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径经创伤处的淋巴管外阴、阴道、宫颈、宫体感染————————→盆腔结缔组织及内生殖器其他部分◆病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌2、沿生殖器粘膜上行蔓延◆病原菌：淋病奈氏菌、沙眼衣原体、葡萄球菌3、经血循环传播：是生殖器结核感染的主要途径病原体先侵入人体的其他系统（肺、淋巴、腹膜、肠等）再经血循环感染生殖器病原菌：结核菌4、直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器。如阑尾炎引起右侧输卵【高危因素】如刮宫术、诊刮术、安环、取环、输卵管通液术、造影术、宫腔镜检查等手术后。手术消毒不严，或原有慢性炎症，由于手术干扰引起急性发作，手术时间选择不当。2.产后或流产后感染病人体质虚弱，宫口开张，组织物残留，阴道流血时间。发生急性盆腔炎3.性活动盆腔炎多发生在性活跃期女性，尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频，性伴侣有性传播疾病者。4.经期卫生不良：经期抵抗力下降，宫口开放，内膜脱落有创面，使用不洁的月经垫，5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作女中无STD-PID，在伊斯兰教徒中，因信奉贞洁也无此病，仅有个别TB-PID存在。一般生活中的接触，甚至共同浴盆或游泳，一般不会引起STD，更不会发生PID。多个性伴侣，发生PID的机会是单个性伴的4-6倍。性伴的性伴数多（PID患者丈），三、病理及发病机制1.急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎，多见于产后、流产后。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿↙↙破入直肠主要由化脓菌引起，不同的传播途径有不同的病变特点：病原体淋巴↙宫旁结缔组织↓输卵管周围炎输卵管粘膜炎↓管腔粘连或伞端闭锁输卵管间质炎输卵管脓肿输卵管卵巢周围炎轻者重者卵巢脓肿充血、水肿明显增粗、弯曲略增粗与周围组织粘连3.急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症，阴道、宫颈有创伤：淋巴管病原体————→盆腔结缔组织炎（充血、水肿、增厚）炎症常从宫旁开始，然后向两侧盆壁成扇形浸润4.急性盆腔腹膜炎盆腔内严重感染——→腹膜——→盆腔腹膜炎腹膜充血、水肿、纤维素渗出↓盆腔脏器粘连积聚肠间散在小脓肿↘积聚子宫直肠陷凹↓盆腔脓肿↘破入腹腔↓弥散性腹膜炎5.败血症及脓毒血症：病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低↓败血症或脓毒血症——→感染性休克——→死亡或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛，淋菌及衣原体感染均可以上各器官炎症的病理变化不是孤立的，而是发展不同阶段，表现程度不同而已急性盆腔炎病程表现复杂，临床症状取决于炎症的轻重、炎症累及的器官和范围。症状：典型症状：下腹疼痛伴发热。疼痛特点：腹痛渐起，逐渐加剧，呈持续性。（1）下腹疼痛，可轻可重，多为双侧性或整个下腹部痛，常发生于经期或经后几天。严重的STD-PID可出现肝周围炎，表现为右上腹疼痛，颇似胆囊炎或胸膜炎。（2）白带增多，脓性或脓血性。（3）畏寒发热，伴随腹痛出现。一般约38℃左右并有畏寒、乏力和食欲不振。严重时体温可达40℃，可有消化道症状，恶心、呕吐及腹泻。全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——触诊：下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。听诊：肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：粘膜充血，分泌物为脓性，后穹隆有明显触痛，有灼热感宫颈：充血、水肿、举痛，宫口可见脓液。宫体：压痛，活动受限两侧：增厚、压痛，常以一侧明显。盆腔肿块：有脓肿形成时，可扪及盆腔包块。G+、种类多，乙型链球菌致病力强，易扩散，可致败血症，不并发转移脓肿，青霉素敏感G-、条件致病菌，体弱时，混合感染，可产生内毒素，易耐药。形成盆腔脓肿感染性血栓静炎有粪臭味。易引起输卵管积脓，对抗生素敏感。症状不重，破坏输卵管粘膜，盆腔广泛粘连正常阴道菌群的一种，条件致病菌。五、诊断），确性仅65%。),但要明确致病菌的种类及炎症波及的范围，这是急性盆腔炎诊断中关系到下一步治疗的重点和难点，这需要借助辅助检测手段。（1）下腹压痛伴或不伴反跳痛（2）宫颈或宫体有摇摆痛宫颈分泌物(宫颈分泌物涂片的阳性率67%)或尿道分泌物涂片或培养明确病原菌后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌，若为液体，可检测同种淀粉酶，正常为300U/L，PID时明显下降，可达40U/L。B超检查：是诊断盆腔炎重要的无创性辅助检测方法，依据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断。其敏感性和特异性分别是85%和100%，阳性预腹腔镜检查，急性PID常易同其他急腹症混淆，其准确性有限（78%仍有部分被误诊或漏诊。应用腹腔镜可以明确，判断炎症范围及严重程度，同时从病灶区取标本，作细菌培养。部分病例还可以实施病灶切除术、穿刺抽液和盆腔冲洗引流术，而且还可以进行局部投药治疗，这对缩短疗程、减少盆腔粘连，保留生育功能起到很大作用。但特异性不强，需结合临床。体温>39℃，血培养诊断败血症。六、治疗早期诊断、早期治疗，有利保护输卵管的功能。针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。剂量和疗程要足。静脉给药至体温和腹痛好转后继续用48小时，然后改为口服1、支持疗法：卧床休息、流食或半流食，给予高热量、高蛋白、高维生素、补充液体，注意酸碱平衡、高热时物理降温、腹胀时胃肠减压的附件脓肿可以得到控制，使包块完全消失而免于手术。临床对抗菌药物的选择及配伍，应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合考虑。结果未出来以前，选用能覆盖四种病原体的抗生素，既针对G阴性菌、厌氧菌、淋菌、衣原体的抗生素。此外，抗生素的应用还应遵循足量、足够疗程的原则，否则不仅疗效差，而且易于诱导细菌产生耐药，给临床治疗带来困难。衣原体感染对红霉素敏感。对青霉素过敏可改用红霉素（2）第一代头孢菌素+甲硝唑；对G阳性球菌抗菌作用强，对G阴性菌易耐药。（3）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类，于红霉素拮抗，不可联合，长期使用可致假膜（4）第二代头孢菌素类药物；对G阳性菌与第一代相似，对G阴性菌作用增强。（5）第三代头孢菌素类药物，对G阴性菌的作用更强，对厌氧菌有效。（6）喹诺酮类+甲硝唑（1）下列情况可考虑手术治疗盆腔脓肿形成，经药物治疗无效，患者中毒症状加重或包块增大，应及时手术。输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化，应行手术治疗脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战高热，腹胀，