呼吸医院内科教案汇总

呼吸医院内科优选授课设计汇总呼吸医院内科优选授课设计汇总37/37呼吸医院内科优选授课设计汇总新疆医科大学授课设计续页第一章总论(一)授课目标：Teachingobjectives:经过学习呼吸系统解剖及影响因素,相关病史,体征,协助检查,对呼吸系统的学习有一个整体的印象,从而确立学习程序及方法,初步建立诊疗疾病的临床思想(二)授课要求：Teachingrequirements：(三)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,协助检查.(四)认识呼吸系统解剖特点及防守系统,呼吸系统疾病的危害性及常有原因.(五)认识呼吸系统疾病的现状及科研进展。（三）、要点和难点:Unodeandnodus:要点讲解内要点：呼吸系统疾病的临床表现（症状体征）和实验室检查及其他协助检查容难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其他协助检查（四）授课内容：Teachingcontent:(六)呼吸系统解剖特点，防守功能，呼吸系统疾病与其他系统疾病的关系。(七)呼吸系统常有病因，临床表现（症状体征）和实验室检查及其他协助检查。(八)介绍近来几年来呼吸系统疾病增加的原因及目前诊疗，治疗新进展（五）组织安排Organizationandarrangement【呼吸系统疾病是我国的常有病多发病】【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管缩短、粘液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶控制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防守功能化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损害：会厌功能阻拦引起误吸，１）防守功能下降中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长远吸烟引起气道纤毛粘液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能阻拦等各种微生物感染２）外界的刺激过强吸入特别变应原生产性粉尘，化学气体及高温气体２.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容（１）肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，发生肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。（２）肺有两组血管供应，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都能够抵达肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】1新疆医科大学授课设计续页（一）大气污染和吸烟慢性支气管炎急性发生明显增加，肺癌发病率增加的重要原因。慢性拥塞性肺疾病发病率增加的重要因素。（二）吸入性变应原增加变应原的种类及数量增加，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增加，宠物饲养（鸟、狗、猫）致使动物毛变应原增加，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食品增加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟（被动吸烟）、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感生病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊疗】（一）病史（二）症状1.咳嗽熟悉呼吸系2.咳痰统疾病的主3.咯血要症状4.呼吸困难胸痛（三）体征熟悉体征（四）实验室和其他检查血液检查呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊疗均有必定价值。抗原皮肤试验熟悉协助检3.痰液检查：痰涂片，定量培养，痰零散细胞检查。查4.胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检。5.影像学检查：胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT。肺血管造影。支气管镜和胸腔镜。放射性核素扫描。肺活体组织检查理检查。超声检查。呼吸功能测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已拟订了慢性拥塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，规范上述疾病的防治。微创技术（如胸腔镜）的使用可对一些肺功能差的患者推行肺部手术。肺移植的睁开，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。案例解析科学发展动向小结(九)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,协助检查.(十)认识呼吸系统解剖特点及防守系统,呼吸系统疾病的危害性及常有原因.(十一)认识呼吸系统疾病的现状及科研进展。2新疆医科大学授课设计续页思虑题呼吸系统疾病的主要症状是什么？3新疆医科大学授课设计续页肺部感染性疾病(一)授课目标：Teachingobjectives:经过本章学习，全面认识肺部感染性疾病相关临床问题(二)授课要求：Teachingrequirements：掌握：(三)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊疗标准；常有致病菌。(四)重症肺炎诊疗标准及治疗原则。(五)肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。熟悉：(六)肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。(七)肺炎的诊疗程序。(八)肺炎链球菌肺炎的发病体系；病理改变；实验室检查特点。(九)常有病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。认识：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。（三）、要点和难点:Unodeandnodus:要点：肺炎球菌肺炎的临床表现，诊疗，鉴别诊疗，难点：感染性休克的治疗掌握社区获（四）授课内容：Teachingcontent:得性肺炎定要点讲解：义社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊疗标准；常有致病菌。诊疗依照重症肺炎诊疗标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。常有致病菌一般讲解：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊疗程序。肺炎链球菌肺炎的发病体系；病理改变；实验室检查特点。掌握医院获常有病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用得性肺炎的病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。定义第一节肺炎归纳肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏及药物所致。诊疗依照【流行病学】【病因、发病体系和病理】发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。引起肺炎的路子：常有致病菌①空气吸入；②血行播散；③周边感染部位延长；④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。临床表现是重中之重，4新疆医科大学授课设计续页而且执业医师考试题量大叶性（肺泡性）肺炎比很多，（一）解剖分类小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎（二）病因分类1.细菌性肺炎。熟悉肺炎的2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。诊疗程序3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6.理化因素所致的肺炎如放射性损害引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。（三）患病环境分类1.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括拥有明确暗藏期的病原体感染而在住院后平均暗藏期内发病的肺炎。临床诊疗依照是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做熟悉肺炎病出诊疗。CAP常有病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、原学标本的乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。采集方法及其检查结果2.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial的临床意义pneumonia)，是指患者住院时不存在，也不处于暗藏期，而于住院48小时后在医院（包括老年护理院、痊愈院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)和卫生保健相关性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)。临床诊疗依照是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下三个临床征候中的两个或以上能够诊疗为肺炎：①发热高出38℃。②血白细胞增加或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺入侵、药物性肺损害、肺栓塞和急性呼吸窘态综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常有病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常有症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者5新疆医科大学授课设计续页可有呼吸困难，呼吸窘态。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤加强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【诊疗与鉴别诊疗】肺炎的诊疗程序包括：（一）确立肺炎诊疗第一必定把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染差异开来。肺炎常须与以下疾病鉴别：肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润。（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎标准以下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管缩短剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO/FiO)≤250；③多肺叶浸润；④意22识阻拦/定向阻拦；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少(WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少（血小板<10.0×109/L）；⑧低体温(T<36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。吻合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊疗为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。（三）确立病原体目前常用的方法有：1.痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分其他致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，能够认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分别到同样细菌，重症肺炎的浓度105～106cfu/ml连续两次以上，也能够为是致病菌。治疗2.经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌5培养其浓度≥10cfu/ml能够为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。3.防污染样本毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)如所取标本培养细菌浓度≥103肺炎链球菌cfu/ml，能够为是致病菌。肺炎的病原菌4.支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如灌洗液培养细菌浓度≥10cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，能够为是致病菌。5.经皮细针吸检(percutaneousfine-needleaspiration，PFNA)和开胸肺活检两种方法熟悉病例该所取标本检测的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，简单引起并发症，如气胸、笔啊你出血等，临床一般用于抗衡菌药物经验性治疗无效或其他检查不能够确立者。掌握临床表6.血和胸腔积液培养肺炎患者血和痰培养分别到同样细菌，可确立为肺炎的病原菌。如6新疆医科大学授课设计续页现仅血培养阳性，但不能够用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染讲解菌血症的原因，血培养的细菌也能够为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本能够为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果须消除操作过程中皮肤细菌的污染。7.尿抗原试验(urinaryantigentest)包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。免疫控制宿主肺炎和抗衡感染治疗无反应的重症肺炎等，仍应积极采用各种手段确立病原体，以指导临床的抗菌约物治疗。也可依照各种肺炎的临床和放射学特点预计可能的病原体【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶控制剂，或厄他培南，可结合大环内酯类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶控制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗第一应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、结适用药。由于初始经验性治疗不足或不合理，或此后依照病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类结合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类结合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶控制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可结合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。【预防】加强体育锻炼，加强体质。减少危险峻素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁，但有意血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫控制者（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎：由肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)或称肺炎球菌(pneumococcalpneumonia)所引起的肺炎。【病因和发病体系】病因终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；病原菌为肺炎双球菌，细菌抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白溢出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕（2001）【病理】病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消失期。【临床表现】冬春季节，青壮年男性常有；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素能够缩短病程。（1）症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。体征：①早期。急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。②实变期。语颤增7新疆医科大学授课设计续页强、叩诊浊音、支气管呼吸音。③消失期。湿啰音（2001、2003）本病自然病程大体1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐减退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。【并发症】严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。【实验室检查】①血象：白细胞总数明显增加，中性粒细胞>0．8，即使白细胞总数不高中性粒细胞比率也高；②痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；③CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸取期可有假空洞。【X线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性溢出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消失期，X线显示炎性浸润逐渐吸取，可有片状地域吸取较快，表现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完好消失。老年患者肺炎病灶消失较慢，简单出现吸取不完好而成为机化性肺炎。【诊疗和鉴别诊疗】依照典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊疗。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依照。鉴别诊疗请参阅本章第一节。鉴别诊疗(1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨周边、痰找结核菌(+)、抗生素治疗收效不好。(2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。8新疆医科大学授课设计续页肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有拥塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋奉迎肿大、肺不张。【治疗】（一）抗菌药物治疗：首选青霉素，体温正常后3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。（二）支持疗法（三）并发症的办理(二)葡萄球菌肺炎1．病因及发病体系(1)病因：免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。(2)发病体系：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔平和囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。2．临床表现症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。(2)协助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞>曼0％。(3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液凭空洞或气囊肿(2002)。3．治疗(1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。(三)克雷伯杆菌肺炎1．病因及发病体系病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。(2)发病体系：肺组织坏死液化，形成多发性脓肿，溢出液粘稠而重(2000)。．临床表现(1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而粘稠(砖红色胶冻样)(2001)。(2)协助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞>80％，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶常有，叶缝隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。3．治疗第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+阿米卡星。(四)肺炎支原体肺炎1．病因及发病体系(1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道流传，常有于少儿和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。发病体系：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。．临床表现症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性干咳。体征：发热2～3周。．协助检查(1)血：白细胞总数不高，ESR快。(2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；3～4周后白行减退。(3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，能够与自己红细胞在0～4。C发生凝集反应，37。C时凝集的红细胞可逆性散开；2周后效值大于1：32或逐渐增高有诊疗意义，9新疆医科大学授课设计续页敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。4．治疗红霉素(2002)。（五）病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下延长所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或控制的少儿和成人。本病大多发生于冬春季节，可暴发或发散流行。亲近接触的人群或有意肺疾病者简单罹患。需住院的社区获得性肺炎约8％为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至致使死亡。1．病因和发病体系引起成人肺炎的常有病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫控制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫控制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可经过飞沫与直接接触流传，且流传迅速、流传面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。2．临床表现病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状平时较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、疲备等较突出，常在急性流感症状还没有减退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘态综合征。本病常无明显的胸部体征。3．实验室和其他检查白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉平时在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增加，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺洋溢性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不常有。病毒性肺炎的致病原不同样，其X线征象亦有不同样的特点。3．诊疗病毒性肺炎的诊疗依照为临床症状及x线改变，并消除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分别、血清学检查以及病毒抗原的检测。4．治疗以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔断消毒，预防交织感染。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。目前已证明较有效的病毒控制药物有：①利巴韦林。②阿昔洛韦(无环鸟苷)具有广谱、强效和起效快的特点。③更昔洛韦为无环鸟苷近似物，控制DNA合成。④奥司他韦为神经氨酸酶控制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，拥有广泛的抗病毒作用。⑥金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻拦某些病毒进入人体细胞及退热作用。案例解析男性患者，受凉后出现咳嗽，发热，胸痛，查体：T39度，急性相貌，鼻翼扇动，右上肺语颤加强，右上肺叩浊，右上肺可闻及支气管呼吸音，门诊胸片提示：右上肺可见大片状致密影。(十)诊疗？10新疆医科大学授课设计续页(十一)鉴别诊疗？(十二)治疗原则？科学发展动向非典型性肺炎的诊治小结掌握肺炎的临床表现，诊疗依照及鉴别诊疗，最后掌握肺炎的治疗原则思虑题肺炎诊疗的程序。肺炎的环境分类及定义，诊疗标准。重症肺炎的诊疗标准及办理原则。历年执业医师经典试题1．肺孢子菌肺炎治疗应首选(C)A．克林霉素B．氨苯砜C．复方新诺明D．氯霉素E．卡泊芬净氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药物2．克雷伯杆菌肺炎的x线表现出现叶缝隙下坠，其原因是(B)A．细菌在细胞内生长生殖，引起组织坏死、液化形成B．病变中的炎性溢出液粘稠而重C．肺泡内的溢出液由Cohn孔向周围肺泡延长所致D．肺泡内的纤维蛋白溢出很多E．肺泡内的溢出含有很多的红白细胞3．在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构破坏的肺炎是(E)A．克雷伯杆菌肺炎B．金黄色葡萄球菌肺炎C．干酪性肺炎D．绿脓杆菌肺炎．肺炎链球菌肺炎4．病变肺部叩诊浊音，语颤加强，闻及支气管呼吸音，常有于(B)A．支原体肺炎B．肺炎链球菌肺炎C．慢性支气管炎急性发生期D．支气管哮喘E．支气管扩大症5．肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是(D)A．红霉素B．庆大霉素C．氧氟沙星D．苄星青霉素E．林可霉素6．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(B)A．一般患者每次肌注80万U，每8hl次B．每日剂量800万U，加在500ml输液中缓慢静滴C．每日剂量800万U，分3次静脉滴注D．静脉滴药时每次用量应在1h内滴完E．对青霉素过敏者不履行用此药7．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(B)A．吵嘴或鼻周单纯性疱疹B．肋间带状疱疹C．皮肤和黏膜出血点D．病变部位湿啰音E．病变部位支气管呼吸音8．肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜采用的有效抗菌药物是(D)A．庆大霉素B．阿米卡星C．链霉素D．左氧氟沙星E．阿莫西林9．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是(B)A．葡萄球菌B．克雷伯杆菌c．铜绿假单胞菌D．流感嗜血杆菌E．嗜肺军团杆菌10．男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109／L，中性粒细胞0．90。x线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并11新疆医科大学授课设计续页有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊疗应第一考虑为(B)A．肺炎球菌肺炎B．葡萄球菌肺炎C．克雷伯杆菌肺炎D．支原体肺炎E．干酪性肺炎(11～12题共用备选答案)A．青霉素GB．磺胺类药物C．大环内酯类药物D．头孢菌素类药物E．万古霉素11．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为(E)12．治疗支原体肺炎应采用(C)执业医师历年执业医师经典试题：肺脓肿1．急性肺脓肿最具特点的症状是(D)A．畏寒高热B．咳嗽伴咯血C．呼吸困难D．咳大量脓臭痰E．咳嗽伴胸痛2．血源性肺脓肿最常有的病原菌是(D)A．溶血链球菌B．厌氧菌C．铜绿假单胞菌D．金黄色葡萄球菌E．流感嗜血杆菌3.原发性肺脓肿最常有感染的细菌是(D)A．大肠杆菌B．葡萄球菌C．粪球菌D．厌氧菌E．星形诺卡菌掌握临床表4．急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(B)现及诊疗原A．4～6周B．6～8周C．8～12周D．12～16周E．16～20周则5．男，40岁。半月前开始畏寒、发热、每日体温高达39～40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，4d来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109／L，中性粒细胞0．90，最可能的诊疗为(c)A．葡萄球菌肺炎B．克雷伯杆菌肺炎C．急性肺脓肿D．肺结核E．拥塞性肺炎6．女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml／d。体检：体温40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。应试虑的诊疗为(B)A．支气管炎B．急性肺脓肿C．肺炎球菌肺炎D．葡萄球菌肺炎c．粪球菌D．厌氧菌E．星形诺卡菌7．患者女，56岁。10d来咳嗽、发热，体温38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增加，～50ml／d，有时有脓血痰。白细胞19×109／L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊第一考虑(D)A．肺结核B．中央型肺癌c．支气管肺炎D．肺脓肿E．周围型肺癌12新疆医科大学授课设计续页第四章支气管扩大症（一）授课目标：Teachingobjectives:学习支气管扩大的病因，临床表现，治疗原则，对支气管扩大有所认识（二）授课要求：Teachingrequirements：(一)掌握：支气管扩大症的临床表现、诊疗。(二)熟悉：支气管扩大症的鉴别诊疗。(三)认识：支气管扩大症的病因及发病体系、病理。（三）要点和难点:Unodeandnodus要点：支气管扩大的定义，临床表现，胸片表现，诊疗标准，治疗原则。难点：支气管扩大的临床表现，诊疗标准，治疗原则。（四）授课内容：Teachingcontent:要点讲解：支气管扩大症的临床表现、诊疗。一般讲解：支气管扩大症的鉴别诊疗。支气管扩大症的病因及发病体系、病理。（五）组织安排Organizationandarrangement:支气管扩大症(bronchiectasis)常有于少儿和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管拥塞后，屡次发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和长远性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）屡次咯血。近来几年来随焦虑、慢性呼吸道感染的合适治疗，其发病率有减少趋势。(一)病因及发病体系1．病因主因支气管、肺部屡次感染、支气管拥塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常有的原因；部分为特发性支气管扩大。2．发病体系支气管扩大部位通气减少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧致使肺小动脉缩短，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。(二)临床表现1．症状少儿或青年多发，百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有屡次的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显，急性感染时痰多数百毫升，静置能够分泡沫层、粘液层、脓性层、坏死积淀物、厌氧菌感染有臭味)、屡次咯血(有的患者只有咯血，干咳支气管扩大)。2．体征下肺和背部比较固定的粗湿啰音、（2003)，常有杵状指(2002)。3．协助检查(1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。(2)CT：HRCT可确诊，管壁增厚的柱状扩大、成串成簇的囊性改变。(三)鉴别诊疗1．慢性支气管炎中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰(脓痰少，多为黏痰)，冬春季节常有。2．肺脓肿高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。3．肺结核结核中毒症状，PPD、痰检、CXR能够鉴别(2003)。4．先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，x线可见多个界线纤细的圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，HRCT可明确诊疗。(四)治疗13新疆医科大学授课设计续页1．内科治疗急性感染时恩赐抗生素治疗；保持呼吸道引流利达：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩大药(不咯血时)有利于痰的排出。2．咯血的治疗咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能够使用垂体后叶素(提高血压、促熟悉鉴别诊进宫缩)；危及生命、屡次咯血病变不高出2小时可手术切除。断3．手术是根治的方法：病变限制于一叶或一侧肺，屡次咯血或感染者可手术。（六）案例解析女性，20岁，自幼咳嗽、咳痰，经常于感冒后加重，咳大量黄脓痰，无咯血。(四)第一诊疗是什么？(五)确立诊疗首选什么协助检查？(六)主要的治疗方案？（七）科学发展动向：无（八）小结：经过支气管扩大的临床表现，体征，进行诊疗，鉴别诊疗，掌握治疗原则，进行咯血的办理。（思虑题支气管扩大症的临床表现及诊疗历年执业医师经典试题1．较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D)A．慢性支气管炎B．拥塞性肺气肿C．支气管哮喘D．支气管扩大症E．支原体肺炎2．双肺满布湿啰音常有于(E)A．肺结核空洞B．支气管扩大c．支气管肺炎D．肺淤血E．急性肺水肿14新疆医科大学授课设计续页第五章肺结核(一)授课目标：Teachingobjectives:在学习呼吸生理与诊疗学的基础上，学习肺结核的病原学和发病体系，肺结核的基本病理变化，发生与发展过程，临床种类和X线征象，诊疗程序和鉴别要点，肺结核的治疗原则，常用的抗结核药物及治疗方案，大咯血的办理以及肺结核的预防措施。(二)授课要求：Teachingrequirements：掌握：肺结核的诊疗（方法和程序、分类标准和诊疗要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。熟悉：结核病在人群中的流传；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义））；其他治疗（对症治疗、咯血办理）。认识：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊疗；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学体系、一致标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。(三)要点和难点:Unodeandnodus要点：肺结核的传染源及流传路子，分型，诊疗，治疗原则，难点：肺结核的诊疗。治疗原则(四)授课内容：Teachingcontent:要点讲解:肺结核的诊疗（方法和程序、分类标准和诊疗要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。一般讲解:结核病在人群中的流传；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义））；其他治疗（对症治疗、咯血办理）。流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊疗；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学体系、一致标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。(五)组织安排Organizationandarrangement:肺结核:pulmonarytuberculosis（简称TB）结核病是由结核杆菌(tuberclebacillus)引起的慢性传生病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常有。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少量可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。研究历史1882年，德国科学家罗伯特·科赫宣揭发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型４型，局内人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种拥有强烈传染性的慢性耗费性疾病。常有临床表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核90％以上是经过呼吸道传染的，病人经过咳嗽、打喷嚏、高声喧华等使带菌液体喷出体外，健康人吸入后就会被感染。1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治15新疆医科大学授课设计续页之症。此后，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物的接踵合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。异烟肼的杀菌力强，副作用少，且又经济，所以便于服用，服用6至12个月，10年内可减少发病50％至60％。在预防方面，主要以卡介苗（ＢＣＧ）接种和化学预防为主。(一)病因及发病体系．病因病原体：人型结核杆菌。①A群：生殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗收效最好。②B群：生殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺收效好；复发的根源。③C群：有时生殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的根源。④D群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。(2)流传路子：呼吸道，飞沫感染是最常有的路子(2003)；消化道、皮肤黏膜感染，只有破坏皮肤才能感染；宫内感染。．发病体系结核病的免疫：(1)细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的加强。入侵的结核菌被吞噬后，经办理加工，将抗原信息传达给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次碰到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞齐聚在细菌周围，吞噬杀死细菌，此后变成类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有溢出、增生、变质。(2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给T细胞一产生致敏T细胞，体内有结合抗体但无保护性。变态反应：感染后4～8周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等：属于迟发型变态反应。3．病理变化溢出、干酪样坏死、增殖性病变、吸取愈合、扩散。原发型肺结核：常有TB的血行播散，但TB经常被限制在身体各个部位，当时不发病，成为复发的根源；病灶多位于通气优异的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随后被纤维包围、钙化而痊愈；能够致淋巴管炎、肺门淋奉迎炎，淋奉迎有干酪样坏死。浸润型肺结核：主要由于内源性复燃为主，病变主要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐蔽性病灶再次活动致使；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状。慢性纤维空洞型肺结核：大量纤维增生的同时空洞连续存在，节余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个独爱的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增(2001)。3．分型结核病分原发和继发性，初染时多为原发(Ⅰ型)；而原发性感染后遗留的病灶，在人抵抗力下降时，可能重新感染，经过血循环播散或直接延长而致继发感染(Ⅱ型～Ⅳ型)。原发性肺结核(Ⅰ型)：常有于小儿，多无症状，有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等；少量有呼吸音减弱，偶可闻及干性或湿性罗音。(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)：急性粟粒型肺结核起病急剧，有寒战、高热，体温可达40℃以上，多呈弛张热或稽留热，血白细胞可减少，血沉加速。亚急性与慢16新疆医科大学授课设计续页性血行播散性肺结核病程较缓慢。浸润型肺结核(Ⅲ型)：肺部有溢出、浸润及不同样程度的干酪样病变。多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血老例检查可见血沉增快，痰结核菌培养为阳性，X线检查，出现大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：屡次出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋缝隙变窄，呼吸运动受限，气管向患侧移位，呼吸减弱。血老例检查可见血沉值增快，痰结核菌培养为阳性，X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特点。结核性胸膜炎（5）肺外结核(二)临床表现1．症状肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病。主若是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时分布的带结核杆菌的气溶胶进行流传。典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶略微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追想到略微的毒性症状。呼吸系统：一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同样程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不强烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。全身毒性症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减少、盗汗等。当肺部病兆急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2．体征多寡不一，肺实变(干酪样坏死)、支气管呼吸音(空洞性病变)、胸腔积液等。3．并发症和并存病肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已很少见。肺内空洞及干酪样病变凑近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。溢出性胸膜炎的胸水，慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自觉性气胸，亦能够致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。肺结核病灶屡次进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构受到破坏，可引起继发性支气管扩大，常屡次咯血。原发性感染时结核菌随血行分布，暗藏在其他器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常有的有淋奉迎、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。艾滋病简单继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已明显下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增加。而发展中国家在人体免疫弊端病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并发症是结核菌感染。肺结核易与哪些病并存某些疾病或状态为结核病的发病、患病供应了有利条件，所以这类病常陪同结核病而存在，称为并存病。近来几年来艾滋病、糖尿病、哮喘、矽肺等都有增加趋势与结核病的伴发率都有增高。（三）实验室检查17新疆医科大学授课设计续页1、痰涂片检测将病人的痰制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。2、X线检查肺部X线检查不仅可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和收效作出诊疗。3、结核菌素试验阳性：表示结核感染，但其实不用然患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。阴性：提示没有结核菌感染。但仍要消除以下情况。A、结核菌感染后需4－8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应先期，结素试验可为阴性。B、应用糖皮质激素等免疫控制剂者，营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。C、严重结核病和各种危重病人对结素无反应。D、其他如淋巴免疫系统弊端（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。（四）诊疗1，痰结核菌检查（涂片检查，显微镜观察）弊端：简单受污染，简单受其他杂杆菌影响结果。2，X线健康检查（对肺部结核病灶成型阴影，炎性浸出的观察）弊端：对初感染，也许菌阴结核等没有出现肺部病灶的患者没有实质意义；3，临床症状（咳嗽血痰，发热，盗汗等）弊端：对临床症状不明显的患者没有意义。4，ppd（结核菌素实验）弊端：对大多数接种卡介苗的人群会出现假阳性现象。5，痰培养（观察菌落成型）弊端：耗费时间长，简单受污染，简单受杂杆菌影响结果。6，抗体诊疗，即酶联免疫法（ELAISA，胶体金等方法）弊端：价格贵，试剂不简单保存，ELAISA操作复杂，胶体金正确率较低于ELAISA。（五）鉴别诊疗肺癌、肺炎、气管炎、肺脓肿、支气管扩大。（六）治疗1．基根源则早期、联用、合适、规律、全程使用敏感药物。．化疗药物一线药物、一快一慢、一内一外。异烟肼：细胞内外都能杀菌药物，对代谢活跃、连续生长的细菌最为有效；副作用：神经炎、肝功能损害。(2)利福平：全杀药物，在细胞内外都能杀菌，町杀死异烟肼不能够杀死的半休眠菌；副作用：白细胞和plt降低、胃肠不适、肝功损害。(3)吡嗪酰胺：半杀药物，在细胞内酸性环境中能够杀菌(最多使用3个月)；副作用：18新疆医科大学授课设计续页高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害。链霉素：半杀药物，在细胞外碱性环境中能够杀菌；副作用：肾毒性、耳毒性、眩晕。乙胺丁醇：抑菌药物，只能控制细菌生长。副作用：视力阻拦、视野缺损。利福平+吡嗪酰胺才能完好杀菌、异烟肼+利福平才能防范耐药，所以必定H+R+Z。二线药物：阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类。．化疗方案初治：还没有开始抗结核治疗的患者，正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者，不规则化疗未满1个月的患者。①初治涂阳患者：2HRZE／4HR或2H3R3Z3E3／4H3R3(下标代表每周服药次数，下同)。②初治涂阴：2HRZ／4HR或2H3R3Z3／4H3R3。复治：2HRZSE／4-6HRE或2H3R3Z3S3E3／4～6H3R3E3。疗效议论：疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸取牢固，提示治疗失败。治疗方案名词讲解2HRZ/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3E2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3A,B,C为每日用药方案A方案：加强期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺；每日一次，2个月。牢固期：异烟肼，利福平，每日一次，4个月。（为初治涂阴肺结核治疗发案）方案：加强期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。牢固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6个月。牢固期治疗4个月时，痰菌未转阴，可连续延长治疗期2个月。（为复治涂阳肺结核治疗发案）C方案：加强期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。牢固期：异烟肼，利福平，顿服，4个月。（为初治涂阳肺结核治疗发案）D，E为间隔用药方案方案：加强期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月。牢固期：异烟肼，利福平，隔日一次或每周三次，4个月。（同样为初治涂阳肺结核治疗发案）方案：加强期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月。牢固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，个月。（同样为复治涂阳肺结核治疗发案）(六)案例解析1男性，30岁，以低热、干咳、胸痛、咯血1周住院，体检：消瘦,T37.3℃，双肺未及干湿啰音,白细胞计数6.2x109/L,X线胸片示双上肺斑片状阴影，1）最可能的诊疗是？2）为进一步明确诊疗，对该患者最有价值的检查是？19新疆医科大学授课设计续页2、患者女性，20岁，农民，主诉：中止低热伴咯血3年，加重1周。患者3年前无明显诱因出现低热，体温颠簸在度，午后为著，伴有咳嗽，咳少量白色粘痰，有时全身乏力，盗汗，痰中带血。在当地医院拍胸片诊疗：肺结核，口服异烟肼和利福平抗结核治疗，治疗1月后，症状明显好转，后未规律服药，1周来，上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，中止咯鲜红色血，量约80ml，再次出现低热，无胸痛及呼吸困难，没关节痛及皮疹。既往史：既往体健。有亲近的结核接触史，其父患肺结核4年，无慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，发病前无咯血病史，个人史：无特别。家族史：父亲患肺结核，母亲及兄弟体健。否认家族性遗传疾病。查体：体温37.5度，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体无特别。协助检查：血沉96mm/H↑，PPD强阳性。胸片：左上肺尖后段及前段片状密度增高影，胸CT：左肺上叶尖后段近纵隔区可见2cm大小的结节影，其内可见小囊状透亮区，支气管畅达，周围可见钙化影，左肺上叶前段远端呈楔形致密影，左肺上叶尖端可见条索影，左上胸膜粘连，肥厚，左肺门区可见结节状钙化灶。支气管镜：左上叶尖后段张口明显狭窄，粘膜充血，未见坏死物，刷片找肿瘤细胞阴性，刷片找抗酸杆菌阳性。本例诊疗是什么？引起咯血的原因？治疗原则是什么？科学发展动向：无小结肺结核是多发病，目前有增加趋势，经过学习，掌握肺结核流传路子，掌握临床表现，鉴别诊疗，掌握治疗原则。更好的控制结核。思虑题继发性肺结核的诊疗要点。结核病的分类。肺结核化学治疗的原则和主要作用。MDR-TB定义。DOTS的含义。历年执业医师经典试题1．结核病最重要的社会传染源是(E)A．原发型肺结核B．浸润型肺结核C．急性粟粒型肺结核D．慢性血行播散型肺结核E．慢性纤维空洞型肺结核2．x线胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状改变的多为(C)A．I型肺结核B．Ⅱ型肺结核C．Ⅲ型肺结核D．Ⅳ型肺结核E．V型肺结核3．确立肺结核可否为传染源的最主要依照是(C)A．血沉检查B．X线检查C．痰结核菌检查D．结核菌素试验E．血结核抗体检查4．肺结核的传染源是(A)A．排菌肺结核病人的痰B．排菌肺结核病人的尿C．排菌肺结核病人的粪D．排菌肺结核病人的血液E．排菌肺结核病人的胸液5．女，35岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最吻合的x线表现是(A)20新疆医科大学授课设计续页A．上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶B．下叶空洞周围大片炎性浸润C．空洞内壁不规则，凹凸不平D．厚壁空洞、独爱E．厚壁空洞伴有液平面6．男，34岁。因屡次干咳、咯血2个月、发热1周来院门诊。查体：体温39．2℃，消瘦，左上肺语颤加强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。白细胞7．8×109／L，PPD(1结素单位)强阳性，x线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊疗是(B)A．肺炎球菌肺炎B．干酪性肺炎c．支原体肺炎D．克雷伯杆菌肺炎E．支气管扩大症7．男性，28岁，吸烟。因低热、咳嗽2个月，痰中带血l周来院门诊。查体：体温37．5℃，两侧颈后可波及多个可活动之淋奉迎，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸部x线片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊疗是(c)A．原发型肺结核B．血行播散型肺结核C．浸润型肺结核D．支气管肺癌E．慢性纤维空洞型肺结核8．女性，21岁。因发热、干咳、乏力20d，咯血2d住院。查体：体温38．5℃，消瘦，右上肺触觉语颤加强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1结素单位)硬结20mm，表面有水疱。x线胸片于右上第2～4前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊疗是(B)A．右上肺癌B．右上肺结核C．右上包裹性积液D．右上大叶性肺炎．右上支气管扩大症21新疆医科大学授课设计续页第六章慢性支气管炎、慢性拥塞性肺疾病(一)授课目标：Teachingobjectives:在掌握呼吸系统疾病病理生理学及诊疗学的基础上，学习慢性拥塞性肺病的病因及发病体系，临床表现，诊疗及鉴别诊疗，预防措施及慢性支气管炎急性加重的治疗。(二)授课要求：Teachingrequirements：掌握：慢性支气管炎诊疗。慢性拥塞性肺疾病的定义；临床表现；实验室检查（肺功能）；慢性拥塞性肺疾病的诊疗与严重程度的分级。熟悉：慢性支气管炎的临床表现。慢性拥塞性肺疾病的病因及发病体系；病理生理；并发症；治疗。认识：慢性支气管炎病因与发病体系；病理；鉴别诊疗和治疗。慢性拥塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊疗。要点和难点:Unodeandnodus(三)要点：慢阻肺的定义、诊疗、诊疗标准、治疗原则；(四)难点：慢性拥塞性肺病的严重程度分级。授课内容：Teachingcontent:要点讲解:慢性支气管炎诊疗。慢性拥塞性肺疾病的定义；临床表现；实验室检查（肺功能）；慢性拥塞性肺疾病的诊疗与严重程度的分级。一般讲解:慢性支气管炎的临床表现。慢性拥塞性肺疾病的病因及发病体系；病理生理；并发症；治疗。慢性支气管炎病因与发病体系；病理；鉴别诊疗和治疗。慢性拥塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊疗。组织安排Organizationandarrangement:一、慢性支气管炎．病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯、流感病毒、鼻病毒等。(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。②分期：急性发生期、慢性迁延期、临床缓解期。2．临床表现(1)病史：常有大量吸烟史，屡次呼吸道感染的病史。（2）症状：①咳嗽、咳痰。咳嗽、清早重、白天轻；急性发生时加重；清早多、白色粘液性或泡沫浆液性(2000)，感染时痰量增加、粘液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发拥塞性肺气肿时可有气促。体征：急性发生时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。22新疆医科大学授课设计续页．诊疗咳喘每年连续3个月，连续2年，消除其他心肺疾病就可以诊疗；若是每次连续不到3个月，CXR或肺功能异常也能够诊疗。呼吸功能：拥塞性通气阻拦FEVl／FVC<70％；FEV1<80％(2000)，RV（残襟怀）/TLC（肺总量）增高，肺活量（VC）减低。治疗控制感染1～2周（2000），祛痰、镇咳(年老体弱的病人要防范使用强镇咳药物（)2002），解痉平喘。二、慢性拥塞性肺疾病（COPD）．病因和病理病因：遗传因素(α1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。COPD气流受限平和流受限的不能逆性（用气管舒张剂后气仍受限）(2001)。病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。2．，临床表现症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。体征：桶状胸、叩诊过清音、心界减小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。．实验室及特别检查(1)CXR：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋缝隙增宽；胸廓前后径增大，胸骨后缝隙增宽；膈肌下移，横膈变平；双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀罕；心影垂长(2002)。(2)肺功能：依照FEV1占预计值的百分比可判断COPD严重程度：I(一秒率＜70%、FEV1≥80％)，II(一秒率＜70%、50％≤FEV1<80％)，Ⅲ(一秒率＜70%、30％≤FEV1<50％)，(一秒率＜70%、FEV1<30％)。23新疆医科大学授课设计续页血气检查：酸碱失衡的成度及种类、有无低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭。．诊疗与鉴别诊疗(1)诊疗：高危因素、临床症状、体征、不能逆气道受阻(吸入支气管扩大药后FEV1/FVC<70％及FEVl<80％预计值)。(2)鉴别诊疗吸烟史、肺气肿、弥散功能阻拦、低氧血症支持C0PD；过敏史、应用激素或吸入气管扩大药后FEVl≥l2％或绝对值增加200ml支持哮喘(2002)。5．并发症慢性呼衰、鹤发性气胸、慢性肺源性心脏病（2001）。6．治疗(1)原则：戒烟、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳，年老体弱的病人要防范使用强镇咳药物。牢固期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。急性期：确立病因治疗，扩大支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。八、预后慢支肺气肿吸气时管腔相对扩支气管腔张，气体易入不完好性→终未气道压→拥塞力高升扩大呼气时拥塞加重，气体难出参加因素：1、肺泡壁因受压血供应减少；2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加；3、其他因素。肺气肿：一、肺气肿看法与种类：有老年性，代偿性，间质性，旁间隔性，最主若是拥塞性肺气肿。二、病理分类：小叶中央型和全小叶型。三、表现：（一）症状：逐渐加重的呼吸困难。（二）体征：早期不明显，典型者有桶状胸等，后期可出现肺动脉高压和右室肥厚体征。四、检查：有积极意义。1、影像学检查：2、肺功能检查：残襟怀的测定有重要价值，其他有拥塞性通气功能阻拦等。3、心电图检查：低电压，但无诊疗意义。4、血气解析：判断呼吸衰竭。5、血老例和痰检查。五、诊疗及分型：1、紫肿型：2、红喘型：六、并发症：24新疆医科大学授课设计续页1、自觉性气胸：2、肺部感染：3、慢性肺芥蒂：七、治疗：（六）案例解析男性，55岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，每年均有3-4个月连续发病，冬季明显加重，近一周来因受凉发热，黄痰，咳嗽严重影响工作与睡眠。检查仅双肺下野可闻及干性啰音及中、小水泡音，咳嗽咳痰后啰音可减少，体温38℃，末梢血白细胞总数912×10/L，中性粒细胞80%，X线；肺纹理粗、重、增加。(1）本病例特点？(2）诊疗何病？(3）鉴别诊疗？(4）治疗原则？（七）科学发展动向慢性拥塞性肺病的发病体系及长远使用噻托溴铵粉吸入剂控制改进肺功能方面有新进展。（八）小结慢性拥塞性肺病是常有病，其发病体系，临床表现，诊疗，治疗原则需要掌握。（九）思虑题1、慢性拥塞性肺疾病的定义及严重程度分级。慢性拥塞性肺疾病的肺功能检查的特点及意义历年执业医师经典试题1．慢性支气管炎急性发生患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用(D)A．红霉素B．氯霉素C．青霉素D．两性霉素BE．环丙沙星2．慢性支气管炎急性发生伴细菌感染时，最主要的临床表现是(C)A．咳嗽加重B．咳白色泡沫痰与粘液痰C．咳脓性痰且痰量增加D．肺部有哮鸣音E．肺底部有细湿啰音3．对年老体弱、痰量很多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(E)A．氧氟沙星B．溴己新C．羧甲司坦D．氨溴素．可待因（年老体弱的病人要防范使用强镇咳药物）4．男性，56岁。活动后气急5年，略微咳嗽，咳少量粘液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊疗应为：(D)A．慢性支气管炎B．支气管哮喘C．慢性肺源性心脏病D．慢性拥塞性肺疾病(气肿型)E．慢性拥塞性肺疾病(支气管炎型)5．女，60岁。慢性咳喘20年，强烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能够平卧，伴发绀。体检：血压150／100mmHg，呼吸40／min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0／min。以上表吻合(E)A．肺梗死B．急性心肌梗死C．急性左心衰竭D．拥塞性肺气肿E．鹤发性气胸(6～10题共用题干)女性，60岁。屡次咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴25新疆医科大学授课设计续页畏寒发热1周住院。体检：体温38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率ll0／min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。6．为明确诊疗首选的检查是(A)A．胸部x线检查B．心电图检查C．动脉血气解析D．痰培养及药敏试验．血胆固醇和三酰甘油测定7．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应马上进行的检查是(A)A．胸部X线B．心电图C．动脉血气解析D．肺功能E．胸腔B超8．该病例最合适的诊疗应为(C)A．慢性支气管炎(慢支)B．慢支+肺气肿C．慢支+肺气肿+肺芥蒂D．慢性拥塞性肺疾病E．慢支+肺气肿+心肌病9．假设病情仍连续恶化，出现昏睡或昏迷，血气解析Pa026．7kPa(50mmHg)，PaC0210．7kPa(80mmHg)，此时第一考虑的合并症为(C)A．ARDSB．脑出血C．肺性脑病D．感染中毒性脑病E．脑栓塞10．主要治疗措施应为(A)A．控制感染与改进呼吸功能B．祛痰与止咳C．解痉与平喘D．低浓度连续吸氧．恩赐利尿药和强心药26新疆医科大学授课设计续页支气管哮喘(bronchialasthma)(一)授课目标：Teachingobjectives:明确哮喘是气道慢性炎症，临床上发生性喘息伴有广泛的可逆性气流受限，为防范气道进展为不能逆的缩窄，全球性哮喘防治建议已成为目前防治哮喘指南。(二)授课要求：Teachingrequirements：掌握：哮喘的定义；临床表现；实验室和其他检查（呼吸功能检查）；诊疗；药物治疗（药物种类及其作用）。熟悉：哮喘的并发症；鉴别诊疗；治疗（哮喘急性发生期的治疗）。认识：哮喘的流行病学；病因与发病体系；病理；治疗（免疫疗法）；哮喘的教育；管理和预后。(三)要点和难点:Unodeandnodus要点：支气管哮喘的临床表现，诊疗标准，临床严重程度分级，治疗药物，重症支气管哮喘治疗。难点：哮喘的严重程度分级，哮喘的药物治疗，重症哮喘的抢救。(四)授课内容：Teachingcontent:要点讲解：哮喘的定义；临床表现；实验室和其他检查（呼吸功能检查）；诊疗；药物治疗（药物种类及其作用）。一般讲解：哮喘的并发症；鉴别诊疗；治疗（哮喘急性发生期的治疗）；哮喘的流行病学；病因与发病体系；病理；治疗（免疫疗法）；哮喘的教育；管理和预后(五)组织安排Organizationandarrangement:一、特点：(一)病理特点：一种气道的慢性炎症，主要有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞参加，在碰到激发因子刺激时拥有气道高反应性(BHR)。(二)临床特点：屡次发生性的喘息、呼吸困难(呼气性)、伴哮鸣音，可自觉或治疗后缓解。二、病因及体系：还没有十分明确。主要病因有过敏、感染、药物、冷空气、运动等。(一)病因不明。可能与遗传和环境相关。(二)发病体系抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯，白三烯平滑肌痉挛、上皮破坏神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被认为是哮喘的实质。三、临床表现：(一)典型症状：诱因；发生性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；端坐呼吸、白色泡沫痰；过敏原、冷空气等能够引起哮喘发生；可自行缓解或经治疗后缓解(2001、2002、(2003)。(二)体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过分充气体征。严重者心率增快、奇脉、胸27新疆医科大学授课设计续页腹失态呼吸(示膈肌疲倦)、紫绀。(三)不典型表现：久治不愈的咳嗽(干咳)、肺部未闻哮鸣音(原因?)。四、相关检查：1、肺功能检查：FEVl降低、FVC降低、FEV1／FVC降低、PEF（呼气峰值流速）降低：FRC（功能残襟怀）增加、激发试验可阳性。可认识病情程度和观察治疗收效。必要时作气道激发试验。2、血气解析：呼吸衰竭判断。重度早期Pa02降低、PaC02降低；后期有Pa02进一步降低，PaC02高升是病情加重的标志（2001、2002）。3、胸片检查：消除其他疾病，有无并发气胸。4、变应原检测：5、其他：如血嗜酸性粒细胞计数、痰检等。五、诊疗：屡次咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣音、呼气延长。接触变应原、冷空气、物理化学刺激因素。3个阳性之一：支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日变异率>20％（2002）。病情议论：1、非急性发生时：依照发生频率、药物治疗来分。2、急性发生时：依发生时症状、体征和相关检查来分，特别是重度和危重者。危重者不能够讲话、意识模糊或嗜睡、胸腹矛盾运动、哮鸣音减弱、HR>120次／分或变慢或不规则。重度者端坐呼吸、忧愁烦躁、大汗、R>30次／分、HR>120次／分、血气解析示呼吸衰竭、酸中毒。六、鉴别诊疗：1、心源性哮喘：病史、咳痰(粉红色泡沫痰)、肺部湿罗音加哮鸣音、心界大。忌用肾上腺素和吗啡。2、喘息型慢性支气管炎：3、支气管肺癌：肿瘤压迫或感染时。4、变态反应性肺浸润：七、治疗：1、搜寻病因，行相应措施。2、解痉平喘治疗：β2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉，副作用)、茶碱类(口服和静脉，副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品，局部吸入)。3、抗炎治疗(其实不是抗感染)：糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉，副作用，倡议局部使用)、色苷酸钠(吸入)。4、组胺H受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调治剂(如受体拮抗剂)(2001、2002)。1*重度及危重哮喘治疗：1、吸氧；2、连续雾化吸入β2受体激动剂或静脉滴注；3、静脉恩赐氨茶碱；4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服5、注意补液，纠正电解质大衡：每日补液量为3000-4000ml（2002）。6、纠正酸中毒，特别是解痉剂收效差时；7、机械通气(无创和有创)；8、防治感染；28新疆医科大学授课设计续页9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，常有于心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。案例解析女，35岁，既往有肺结核及哮喘屡次发生史。半小时前上楼时，突发呼吸困难及右侧胸痛。查体：明显呼吸困难，发绀，端坐呼吸，大汗，烦躁，颈静脉充盈，气管轻度左偏，桶状胸；双肺叩诊过清音，右侧略带鼓音；右肺呼吸音低，左肺可闻及哮鸣音。最可能的诊疗是？应进行何种检查才能确诊？治疗方案？科学发展动向哮喘的长远控制，GINA方案小结哮喘是气道慢性炎症性疾病，掌握其病因，临床表现，诊疗依照，从而进行有效的治疗，达到哮喘的长远控制。思虑题哮喘的定义。哮喘的诊疗标准。哮喘治疗常用的药物分类及代表药物历年执业医师经典试题1．除掉支气管哮喘息道炎症最有效的药物是(A)A．糖皮质激素B．抗生素C．抗组胺药D．B2受体激动药E．色甘酸钠2．女，35岁。支气管哮喘重度发生2d，使用氨荼碱、沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮呜音较弱，血气解析：Pa0250mmHg，PaC0270mmHg进一步救治措施应为(E)A．静脉推注地塞米松B．恩赐高浓度吸氧C．静脉滴注5％碳酸氢钠D．结合应用抗生素静脉滴注E．气管插管，正压机械通气(3～4题共用题千)男性，42岁。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发生，静滴“青霉素”可缓解，l0～20岁无发生。20岁后又有l次大发生，发生时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能够平卧，肺部可闻及哮呜音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完好缓解。自后屡次出现夜间略微喘息，每周发生3次以上，不能够入睡，PEF变异率为35％。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89／min。3．依照病情程度选择药物治疗最正确方案是(D)．每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动药．每日雾化吸入β2受体激动药+静滴氨茶碱．每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动药．每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动药．每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动药4．最可能的诊疗是(B)A．支气管哮喘急性发生期B．支气管哮喘非急性发生期C．先天性心脏病急性左心衰竭D．肺源性心脏病心功能不全E．喘息型慢性支气管炎急性发生29新疆医科大学授课设计续页5．为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握(A)A．正确使用气雾剂的方法B．哮喘患者不发生可不用药C．抗感染药治疗可根治哮喘D．哮喘患者不发生不能够使用激素E．哮喘者需长远使用β2受体激动药(6～7题共用题干)女，30岁。屡次发生性呼吸困难、胸闷2年，3d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮呜音，肺底部有湿啰音。6．最可能的诊疗为(B)A．外源性支气管哮喘B．内源性支气管哮喘C．慢性喘息性支气管炎D．慢性拥塞性肺疾病(COPD)E．心源性哮喘7．表示气道拥塞拥有可逆性的是(C)A．一秒钟用力呼气容积(FEV1)<60％、B．最大叫气流量(PEF)<60％C．吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>15％D．吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率>15％．支气管激发试验阳性30新疆医科大学授课设计续页慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）(一)授课目标：Teachingobjectives:在学习心血管生理及诊疗学的基础上，学习慢性肺源性心脏病的病因，发病体系，临床表现，诊疗和急性加重期的治疗原则及其预防措施。(二)授课要求：Teachingrequirements：掌握：慢性肺源性心脏病的定义；临床表现；实验室检查和其他检查（X线检查、心电图）。熟悉：慢性肺源性心脏病病因；发病体系和病理（发病体系：肺动脉高压的形成）；诊疗；并发症（肺性脑病、酸碱失衡及电解质凌乱）。认识：慢性肺源性心脏病的流行病学；实验室检查（心超、血气、血液）；鉴别诊疗；并发症（心律失态、休克）；预后；预防。(三)要点和难点:Unodeandnodus要点：肺芥蒂，肺动脉高压的定义，发病体系，并发症，协助检查，治疗原则，难点：肺芥蒂的治疗原则，控制肺芥蒂心衰与其他心脏病心衰的治疗差异。(四)授课内容：Teachingcontent:要点讲解：慢性肺源性心脏病的定义；临床表现；实验室检查和其他检查（X线检查、心电图）。一般讲解：慢性肺源性心脏病病因；发病体系和病理（发病体系：肺动脉高压的形成）；诊疗；并发症（肺性脑病、酸碱失衡及电解质凌乱）。慢性肺源性心脏病的流行病学；实验室检查（心超、血气、血液）；鉴别诊疗；并发症（心律失态、休克）；预后；预防。(五)组织安排Organizationandarrangement:一、归纳病因及发病体系(1)病因：以COPD常有，占80％～90％。其他如胸廓运动阻拦疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。(2)发病体系：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其缩短，加重了肺动脉高压，屡次发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩大压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉能够明显降