脊柱术后“消栓汤”预防DTV的临床观察

脊柱术后“消栓汤〞预防DTV的临床观察〔〕:

摘要：目的脊柱术后"消栓汤";预防DTV的临床研究。方法对2022年至2022年于我科就诊的年龄大于60岁的60位病人，行脊柱椎间植骨交融加内固定或单纯内固定手术治疗，随机分组。所有观察对象中，手术时间最短约2.5小时，最长约4.5小时，平均约3.0小时。结果对照组血浆D-二聚体术前、术后数据差异有统计学意义。结论从本次临床观察可知，口服"消栓汤";中药能改变人体血液粘度，但是与DVT的发生不成正比。单一预防措施可能不是最正确选择，预防DVT的发生，综合运用多种方法：口服抗凝药、早期运动、下肢弹力裤运用等，是有效的手段。

关键词：中药；深静脉血栓；脊柱

本文引用格式：王临,周鹏,阮伯清,等.脊柱术后"消栓汤";预防DTV的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(59):182-184.

0引言

下肢深静脉血栓〔DTV〕是外科常见疾病，也是外科术后常见并发症，股骨、髋关节骨折中发生率较高，脊柱骨折后也可发生DTV，如同时合并高龄、活动减少等易发因素，那么其发生率更高。本病起病隐匿，后果严重，严重者可以血栓脱落导致重要脏器栓塞，危及生命。有文献报道，假设未采取预防性措施,全髋关节置换术后DVT的发生率高达40%【1】，致命性肺栓塞的发生率约0.5%~2.0%【2】。因此早期预防显得尤为重要。近年来有学者作过一些低分子肝素类等抗凝药物及维生素E结合FDP预防性治疗DVT的研究，获得了较好的疗效[2,3]，但使用中药制剂预防DVT的研究鲜有根底报导。中药在治疗和预防深静脉血栓方面积累了丰富的经历，并且因疗效确切，副作用小，日益受到注视。另外，预防下肢深静脉血栓形成的措施可分为化学性方法和机械性方法2类。化学性方法主要是采用抗凝药物来降低血液的黏稠度；机械性方法那么是通过降低血液的淤滞性，促进静脉回流以到达预防目的【4】。很多学者在DVT的预防工作方面已经做出了可喜的成绩。Colwell等和Hull等[5,6]对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素及小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%~5.0%大出血的危险性【6】。药物抗凝有引发出血等并发症的风险，这些并发症对于脊柱手术后的患者可能是灾难性的，也正因为如此，在抗凝药的使用指南中，并未将脊柱术后抗凝作为适应症。因此，IPC预防DVT越来越受到重视。而中药具有活血止血的双向调节作用【7】，我们希望能找到一种能有效预防脊柱术后DTV，又不会加重出血倾向的方法。我科于2022年至2022年，以自拟"消栓汤";配合双下肢气压泵，预防DTV，现将研究结果报道如下。

1临床观察

1.1方法

本课题拟对下肢深静脉血栓的药物治疗的有效性进展讨论，对2022年至2022年于我科就诊的年龄大于60岁的60位病人，行脊柱椎间植骨交融加内固定或单纯内固定手术治疗，随机分组。所有观察对象中，手术时间最短约2.5小时，最长约4.5小时，平均约3.0小时。

实验组，于术后开始服用"消栓汤";，日1剂量，水煎400mL，两煎混合，早晚分服用，至术后2周。配合双下肢气压泵物理治疗。期间每5天复查凝血指标一次，所观察的凝血指标包括：凝血酶原时间〔PT〕、活化局部凝血活酶时间〔APTT〕、国际标准化比值〔INR〕、凝血酶时间〔TT〕、纤维蛋白原〔Fg〕、血浆D-二聚体、双下肢血管B超〔局部患者为复查〕。因患者依从性问题，术后5天以后局部资料缺失，本课题主要比拟术前及术后5天所观察的凝血指标变化。为预防内固定断裂等并发症，在实验观察期内所有实验对象均绝对卧床。

1.2分组

研究过程中随机分组，统计数据显示实验组、对照组各30人。实验组行脊柱椎间植骨交融加内固定者22例，单纯内固定者8例；对照组交融、非交融各15例。所有实验对象均予以双下肢气压泵治疗，2次/日。实验组如上述程序进展预防，对照组无其他预防措施。

1.3统计方法

采用SPSS10.9统计软件进展处理，数据s表示，X统计过程采用配对样本T检验，以实验组及对照组分别检验，同一患者术前数据与术后数据配对。P

1.4.3APTT比照结果

1.4.4INR比照结果

1.4.5TT比照结果

1.4.6Fg比照结果

1.4.7PT比照结果

2动物实验

2.1材料

2.1.1实验药物

复发水蛭提取液的制备：水蛭6g，丹参20g，黄芪30g，用蒸馏水浸泡1h，加水500mL，煮沸30min，绞取滤液200mL，再加水300mL于残渣并煮沸，绞取滤液150mL，合并2次滤液350mL。

离心去渣后加热浓缩至每毫升含生药4.5g，加95%乙醇至60%浓度。4℃过夜后，3000r/min离心20min，取上清液，再加热去乙醇，浓缩至含生药6g/mL，离心沉淀，取上清液调至PH7.3左右，灌封于安瓶，煮沸30min灭菌，4℃冷藏备用。

2.1.2实验动物

SD大鼠48只，雌雄各半，体重180‐240克，由广州医科大学实验动物中心提供。

2.1.3实验试剂

tFA、PAI、ATⅢ活性测定试剂盒，PT、APTT、TT凝血时间测定试剂盒均由南京建成生物科技提供。

2.1.4实验仪器

START‐4半自动四通道血凝仪〔法国STAGO公司〕；MK酶标仪〔芬兰LABSYSTEMS集团消费〕；TD25-WS台式多管自动平衡离心机〔长沙平凡仪器仪表消费〕；电热恒温热水锅〔型号BSY‐2‐6，孔北京国华医疗器械厂消费〕；天平、试管、手术剪、镊子等。

2.2方法

2.2.1动物分组

48只SD大鼠适应性喂养1周后，按随机数字表法随机分为空白组〔生理盐水，5mL/100g，po〕、模型组〔生理盐水，5mL/100g，po〕、低分子肝素组〔25iu/100g，ip〕、治疗组〔复发水蛭提取液，5mL/100g，po〕。

2.2.2动物造模及给药

腹腔注射鸟拉坦〔1g/kg〕麻醉，于正中切开腹壁，别离下腔静脉，由腹腔注入复发水蛭提取液，模型组及空白组注入等量生理盐水，低分子肝素组由皮下注射低分子肝素。注入药物5min后，除空白组外，其余3组于左肾静脉下方用粗丝线结扎下腔静脉造成静脉血栓模型。缝合腹壁。各组均以消毒动物饲料为食。

2.2.3标本采集

2.2.3.1收获血栓

结扎2h后，各组重新开腹，在结扎线下方2cm处夹住下腔静脉，用注射器吸净该静脉段内残血，纵行剪开管腔轻轻取出血栓，湿血检置65℃烤箱烤千称重，并计算抑制率。

其抑制率计算公式：抑制率=〔模型组测定值‐实验组测定值〕/模型组测定值x100%。

2.2.3.2制作贫血小板血浆

收获血栓同时，从左颈总动脉用塑料管取血7mL，3.8%枸橼酸钠1：9抗凝，血液经3000r"/min离心15min制备贫血小板血浆作APTT、PT、TT、tPA、PAI、ATⅢ等指标的测定。

2.2.4实验试剂

APTT、PT、TT、tPA、PAI、ATⅢ等指标的测定均按南京建成生物科技试剂盒使用说明书进展。

2.2.5统计方法

测得指标均以均数士标准差〔meanSEM〕表示，采用SPSS16软件包进展统计分析，方差齐时采用方差分析，组内两两比拟采用q检验，方差不齐时，采用非参数检验。

2.3结果

2.3.1复发水蛭提取液对大鼠静脉血栓重量的影响

复发水蛭提取液对大鼠静脉血栓重量的影响血检重量测定结果显示：①复发水蛭提取液、低分子肝素组与模型组比拟，其血栓干重显著减轻，差异均具有统计学意义〔P

2.3.2复发水蛭提取液对大鼠凝血时间的影响

凝血时间测定结果显示：①APTT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；②PT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；③TT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义。

2.3.3复发水蛭提取液对大鼠凝血活性的影响

纤溶和抗凝活性测定结果显示：①tPA活性测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；②PAI活性测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；③AT‐Ⅲ活性测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义。

2.4结论

2.4.1复发水蛭提取液能明显减轻静脉血栓干重，与低分子肝素治疗组相比差异无统计学意义。

2.4.2复发水蛭提取液抑制PAI的活性较低分子肝素治疗组更为明显，但各指标差异均无统计学意义。在防治血栓形成方面，复发水蛭提取液其疗效与低分子肝素相近，统计学上无差异。

3讨论

3.1DVT患者在急性期检测血浆DD具有高度的敏感性[8]。D-D是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体的特异性产物，它的存在说明体内有纤维蛋白形成和溶解，甚至纤溶亢进的存在，是反映体内血液高凝和纤溶亢进的理想分子标志物之一[9]。我院通过对60例脊柱骨折内固定手术术后患者的观察显示，对照组血浆D-二聚体术前、术后数据差异有统计学意义，而两组DVT发生率无统计学差异。对照组术后D-二聚体程度高于术前，因D-二聚体与DVT的发病有明显相关性[10]。此结果说明，暴露于手术创伤、高龄、长期卧床等危险因素，实验组发生DVT风险未增加。即以"消栓汤";加双下肢气压泵治疗预防DTV有效。

3.2中医中药遵循"活血祛瘀";的原那么组方，药效机制主要集中在促进血液循环、改善微循环、抗炎、扩张血管、增强组织对缺氧的耐受性等方面[11]。DVT形成后，肿胀、疼痛加剧，血流越趋于缓慢，中药治疗上须加强活血祛瘀，补足元气，尚需镇痛安神，因此中药复方发挥重要作用[12-15]。我科自拟"消栓汤";主要由丹参、黄芪及水蛭组成，现代药理研究说明，中药丹参主要有效成分为水溶性的丹参素及脂溶性的丹参酮，有抗氧化损伤、去除氧自由基、改善微循环和血液变性、抗凝抗血栓作用、可延长心肌耐缺氧时间，另外还具有钙通道阻滞剂样作用，使主动脉阻抗及左室后负荷降低，减轻心脏负荷及室壁张力，降低心肌耗氧量，增加冠脉血流量，改善左室舒张功能[16]。研究通过比照观察丹参预防人工髋关节置换术后DVT的临床效果，说明术后应用丹参注射液可使深静脉血栓发生率明显下降，与抗凝剂相当，且无明显毒副反响发生，证明了丹参注射液在预防全髋关节置换[17]后深静脉血栓的平安性和有效性。

2.3.2复发水蛭提取液对大鼠凝血时间的影响凝血时间测定结果显示：①APTT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；②PT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义；③TT测定：复发水蛭提取液组与低分子肝素组比拟，差异无统计学意义。

水蛭的主要有效成分水蛙素是水蛙的唾液分泌的一种酸性多肽。水蛭素是凝血酶特异性抑制剂[18]，水蛭素是高效、专一、平安的凝血酶抑制剂与肝素、华法令、乙酰水杨酸等传统的抗凝药物相比，其治疗剂量小、疗效好、不良反响少而轻，不会引起过敏反响，在深静血栓中具有很好的治疗和预防作用，具有很广阔的市场前景[19]。是一种天然抗凝的纯血栓抑制剂，具有抗凝和抗栓作用，是中药预防深静脉血栓的首选。

创伤所致的DVT多为气虚血瘀型，有学者研究证实，气虚血瘀证患者的血液流变学指标发生变化，其全血比粘度、红细胞变形指数、聚集指数、血沉、血浆粘度、纤维蛋白原的值均明显升高[20]。现代药理学研究证实，黄芪具有扩张血管、抗缺氧、保护血管内皮功能、抑制血栓形成及降低血小板粘附率的作用[21]。动物实验证实，以黄芪为主要成分的补阳还五汤可有效抑制PTCA术后血管内膜的增生[22]，对血管内皮细胞还有保护作用，并能抑制血小板的聚集。

3.3由于以往单用药物控制效果欠佳且易出现出血等并发症，不仅延误病情也给临床工作带来诸多不便[23]。间歇充气压缩泵是一种塑料袖套装置，置于小腿周围，有时也置于大腿，通过压缩气泵有节律地膨胀和收缩，排空深部腓肠肌静脉并且增加股静脉的血流，腿压缩泵也可增加系统纤维蛋白溶解活性，并可提供辅助预防效果【4】。

3.4从本次临床观察可知，口服"消栓汤";中药能改变人体血液粘度，但是与DVT的发生不成正比。此结果说明DVT的发生可能涉及较为复杂的综合因素，主动的肢体肌肉收缩、主动的肢体运动、弹力裤的运用、口服抗凝药等都不失为预防DVT发生的有效方法。单一预防措施可能不是最正确选择，预防DVT的发生，综合运用多种方法：口服抗凝药、早期运动、下肢弹力裤运用等，是有效的手段。

3.5另外，我科在进展上述临床观察过程中出现过一例DVT患者，值得引起注意。患者陈某，男，52岁，因"腰2椎体骨折、右内踝骨折";于2022年6月1日在我院住院治疗，并予以行"腰2椎体骨折术后内固定滞留、断裂；右内踝骨折术后内固定滞留";手术治疗，过程顺利，术后功能恢复良好。于2022年5月来院复查，见骨折愈合良好，腰1双侧椎弓根螺钉断裂，患者要求手术取出内固定，遂于2022年05月27日行内固定撤除术，顺利取出全部内固定物〔含断裂的螺钉〕。术后建议早期卧床休息〔因取钉过程中对断钉周围骨质有局部切除〕。术后半月出院，出院2周后，告知管床医师，出现下肢肿胀，来院复查证实存在静脉血栓。后经切开取栓患者康复，目前其患肢血管滤网留置，口服抗凝。上述病例让我们进步警觉，在预防DVT的临床工作中，不仅要关注脊柱术后的老年患者的DTV预防，对于年轻患者也不能无视。不仅要在内固定植入术后的患者中预防DTV，在内固定取出等手术中也要重视DTV的预防。

3.6另有2例患者〔一例年龄小于60，另一例因所行治疗为PKP手术，未进入此次研究对象〕，根本情况如下：分别于出院后2天、7天发现DVT，而在住院期间无1例发生，这是否得益于医护人员对卧床住院病人在住院期间进展功能活动、康复训练的指导和催促，提示我们尚需进一步研究。有研究显示，住院时间在1周以上的长期卧床患者中，其DVT发病率与住院天数无明显关系[24]，上述3例患者血栓均发生于术后14天之后，关于术后DVT发生与时间的关系，即出现上述结果是否因DVT发生率术后2周之后较高，目前未见关于此类研究的报道。

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