中医儿科病历

姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉J）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物，，及“止咳类，，药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。

中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）:神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字：格检查T:36.90C 78T:36.90C 78P:98次/分R:24次/分BP：100/70mmhg一般状况发育：正常J不良超长表情::自如】痛苦忧虑恐惧淡漠体位::自如】被动 i强迫查体::合作J不合作神志::清楚J嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸:平稳J急促深大表浅语言::流利J蹇涩失语语声::有力J无力皮肤粘膜色泽：正常J潮红苍白紫绀营养：良好中等J不良恶病质黄染色素沉着皮疹：无J有类型分布：皮下出血：无J有类型分布：毛发分布：正常J多毛稀疏脱落水肿：无J有部位及程度：淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大J肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常J大小）畸形（无J尖颅方颅变形颅）

压痛包块凹陷其他部位（）

眼：眼睑（正常J水肿下垂倒睫）结膜（正常J充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染J）双眼球活动（是J否）自如角膜正常J浑浊（有无J）（左右）溃疡（无J有）（左右）瞳孔等圆J等大J不等左3.00mmV右3.00mmJ对光反射正常V迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常V畸形）外耳道分泌物（无V有左右性质：）鼻：外形（正常V异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润V发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中V偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常V肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大V咽有V无充血声音（正常V嘶哑）颈部颈静脉：正常V充盈怒张气管：居中V偏移（向左向右）甲状腺：正常V肿大度胸部：胸廓：正常V桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常V对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱V）肋间隙（正常增宽V变窄）触诊语颤正常异常V增强（左右）减弱（左V右V）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左V右V）胸膜摩擦感无V有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音V鼓音

肺下界：肩胛下角线：右11肋间J左11肋间J移动度：右3厘米J左3厘米J听诊呼吸：规整J不规整呼吸音：正常J异常啰音：无有J干性J鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小J捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强一一左右减弱一一左J右J心：视诊心尖搏动正常J未见增强弥散心尖搏动位置：正常J移位（剑突下左/右内/外 厘米）触诊心尖搏动正常J强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清J右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVV前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分 心倬：规整J不整 绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻J级收缩期—级舒张期杂音心包摩擦音：无J有部位： 时期：周围血管腹部视诊未见明显异常周围血管腹部视诊外形（正常J膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无J有方向：）触诊柔软J腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及J触及部位：直径：cm硬度：压痛移动度： 边界:肝肋下：未触及J可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及J可触及大小：胆囊：未触及J可触及 大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在J缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无J移动性浊音）听诊肠鸣音（正常J亢进减弱消失）闻及次/分外生殖器未查J正常异常肛门直肠未查J正常异常脊柱四肢脊柱：正常J畸形（前后凸侧弯）活动度（正常J受限）四肢：正常J畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有J无正常J减弱消失病理反射：Babinski征（未引出J引出）（左右）Oppenheim征（未引出J引出）（左右）Hoffmann征（未引出J引出）（左右）舌体（适中J胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9x109/L,N77%,L1