临床各科诊疗常规（所有科室齐全）

目录第一篇非手术科诊疗常规第一章呼吸系统疾病……………………〔1〕第一节咯血………………第二节慢性支气管炎……………………第三节支气管哮嚅………………………第四节支气扩张症………………………第五节肺炎………………第六节肺脓肿……………第七节肺结核……………第八节结核性胸膜炎……………………第九节慢性阻塞肺气肿…………………第十节肺源性心脏病……………………第十一节自发性气胸……………………第二章消化系统疾病及急性中毒………〔9〕第一节腹泻………………第二节黄痘………………第三节上消化道出血……………………第四节食管贲门失驰缓症………………第五节食管炎……………第六节消化性溃汤………………………第七节功能性消化不良…………………第八节胃癌………………第九节溃疡性结肠炎……………………第十节肠结核……………第十一节结肠癌…………第十二节结核性腹膜炎…………………第十三节结肠息肉病……………………第十四节肝硬化…………第十五节肝性脑病………………………第十六节原发性肝癌……………………第十七节肝脓肿…………第十八节中毒的抢救原那么………………第十九节有机磷农药中毒………………第二十节氟乙酰胺中毒…………………[附]一、内镜检查的适应证，禁忌证，并发病及处理………………二、介入治疗的适应证，禁忌证，并发病及处理………………第三章循环系统疾病及风湿性疾病……………………〔28〕第一节充血性心力衰竭〔急性、慢性〕………………第二节休克………………第三节心律失常…………第四节风湿热及瓣膜性心脏病…………第五节冠心病……………第六节先天性心脏病……………………第七节高血压病及高血压性心脏病……………………第八节感染性心内膜炎…………………第九节心包炎……………第十节病毒性心肌炎……………………第十一节扩张性心肌病…………………第十二节炎风湿性关节炎………………第十三节系统性红斑狼疮………………第四章血液系统疾病……………………〔49〕第一节贫血………………第二节再生障碍性贫血…………………第三节缺铁性贫血………………………第四节巨幼细胞性贫血…………………第五节溶血性贫血………………………第六节温抗体型自身免疫性溶血性贫血………………第七节白细胞减少症和粒细胞缺乏症…………………第八节急性白血病………………………第九节中枢神经系统白血病……………第十节慢性粒细胞白血病………………第十一节骨髓增生异常综合征…………第十二节恶性淋巴瘤……………………第十三节恶性组织细胞病………………第十四节多发性骨髓瘤…………………第十五节脾功能亢进……………………第十六节过敏性紫癜……………………第十七节原发性血小板减少性紫癜……………………第十八节弥散性血管内凝血……………第五章泌尿系统疾病……………………〔65〕第一节水肿………………第二节急性肾小球肾炎…………………第三节慢性肾小球肾炎…………………第四节肾病综合征………………………第五节急性肾盂肾炎……………………第六节慢性肾盂肾炎……………………第七节系统性红斑狼疮〔狼疮性肾炎〕第八节急性肾功能衰竭……第九节慢性肾功能衰竭…………………第六章内分泌系统及代谢性疾病………〔71〕第一节糖尿病……………第二节糖尿病酮症酸中毒………………第三节甲状腺机能亢进症………………第四节甲状腺机能减退症………………第五节亚急性甲状腺炎…………………第六节尿崩症……………第七节痛风及高尿酸血症………………第七章神经系统疾病……………………〔75〕第一节昏迷………………第二节三叉神经痛………………………第三节面神经炎…………第四节多发性神经病……………………第五节格林—巴利综合征………………第六节坐骨神经痛………………………第七节急性脊髓炎………………………第八节癫痫………………第九节短暂时性脑缺血发作……………第十节动脉硬化性脑堵塞………………第十一节脑栓塞…………第十二节腔隙性堵塞……………………第十三节脑出血…………第十四节蛛网膜下腔出血………………第十五节病毒性脑炎……………………第十六节化脓性脑膜炎…………………第十七节结核性脑膜炎…………………第十八节新型隐球菌性脑膜炎…………第十九节脑型血吸虫病…………………第二十节多发性硬化……………………第二十一节震颤麻痹……………………第二十二节重病肌无力…………………第八章传染性疾病………………………〔89〕第一节流行性腮腺炎……………………第二节麻疹………………第三节水痘………………第四节流行性乙型脑炎…………………第五节流行性出血热……………………第六节流行性脑脊髓膜炎………………第七节病毒性肝炎………………………第八节肝性脑病…………第九节白喉………………第十节百日咳……………第十一节伤寒……………第十二节霍乱……………第十三节细菌性痢疾……………………第十四节钩端螺旋体病…………………第十五节疟疾……………第十六节败血症…………第九章儿科疾病…………〔106〕第一节儿科急诊…………一、高热…………………二、惊厥…………………三、急性充血性心力衰竭………………四、急性呼吸衰竭………………………五、急性肾功能衰竭……………………第二节新生儿疾病………………………一、缺氧缺血性脑病……………………二、败血症………………三、感染性肺炎…………四、出血症………………五、硬肿症………………第三节呼吸系统疾病……………………一、婴幼儿哮喘…………二、支气管肺炎…………第四节血液系统疾病……………………一、弥温性血管内凝血…………………二、特发性血小板减少性紫癜…………三、营养性缺铁性贫血…………………四、急性淋巴细胞性白血病……………五、血友病………………六、蚕豆病………………第五节心血管系统疾病…………………一、病毒性心肌炎………………………二、阵发性室上性心动过速……………三、先天性心脏病………………………四、风湿热………………第六节神经系统疾病……………………一、癫痫…………………二、结核性脑膜炎………………………三、急性脑水肿…………第七节营养性疾病………………………一、维生素K缺乏症……………………二、脚气病………………三、维生素D缺乏性佝偻病……………第八节泌尿系统疾病……………………一、急性肾小球肾炎……………………二、肾病综合征…………第九节消化系统疾病……………………婴幼儿腹泻………………第十节其它………………一、糖尿病………………二、过敏性紫癜…………三、结核病………………第二篇手术科诊疗常规第十章急诊科疾病………………………〔132〕第一节急诊内科疾病……………………一、心肺脑复苏………………………二、休克………………三、多脏器功能不全综合征…………四、急诊性呼吸窘迫综合征…………五、淹溺………………六、电击伤……………第二节急诊外科疾病……………………一、急腹症……………二、腹部损伤…………三、急性上消化道出血………………四、危重病人的营养支持……………[附]一、呼吸机的应用………………二、深静脉插管…………………第十一章腹部外科疾病…………………〔151〕第一节胃肠十二指肠溃疡病……………第二节胃癌………………第三节上消化道出血……………………第四节肠梗阻……………第五节结肠、直肠癌……………………第六节肝脏疾病…………一、肝脓肿……………二、门静脉高压症……………………第七节胆道疾病…………一、胆囊结石病………………………二、胆管结石病………………………三、胆道外科诊疗技术………………1、胆道镜……………2、EPT………………第八节胰腺疾病…………一、急性胰腺炎………………………二、胰腺癌……………第九节脾损伤及脾破裂…………………第十节腹部外科腹腔镜技术……………一、腹腔镜胆囊切除术………………二、腹腔镜阑尾切除术………………第十二章骨科疾病………………………〔166〕第一节常见创伤诊疗常规………………一、四肢闭合性骨折…………………二、关节脱位…………三、背柱骨折和脊髓损伤……………第二节手部创伤…………一、手部外伤…………二、肌腱损伤…………第三节周围神经损伤……………………一、桡神经损伤………………………二、正中神经损伤……………………三、尺神经损伤………………………第四节周围血管损伤〔四肢血管损伤〕………………第五节腰痛及颈椎病……………………一、腰椎间盘突出症…………………二、颈椎病……………第六节骨关节化脓性炎症………………一、急性血源性骨髓炎………………二、慢性骨髓炎………………………第七节骨关节结核………………………第八节先天性畸形………………………一、先天性斜颈………………………二、马蹄内翻足………………………三、先天性髋关节脱位………………第十三章胸外科疾病……………………〔182〕第一节胸部损伤…………一、肋骨骨折…………二、外伤性气胸………………………三、外伤性血胸………………………第二节肺部疾病，胸膜腔疾病…………一、自发性气胸………………………二、急性脓胸…………三、慢性脓胸…………四、肺癌………………第三节食管癌……………食管癌……………第十四章泌尿外科疾病…………………〔187〕第一节泌尿系统先天性畸形……………一、鞘膜积液…………二、精索静脉曲张……………………三、隐睾………………四、尿道下裂…………五、肾盂输尿管连接部梗阻…………第二节泌尿系结石………………………一、尿道结石…………二、膀胱结石…………三、输尿管结石………………………四、肾结石……………第三节泌尿系损伤………………………一、肾脏损伤…………二、输尿管损伤………………………三、膀胱损伤…………四、尿道损伤…………第四节泌尿系肿瘤………………………一、肾肿瘤……………二、膀胱肿瘤…………三、阴茎癌及睾丸肿瘤………………第五节泌尿及男性生殖系结核…………一、肾结核……………二、膀胱结核…………三、男性生殖系统结核………………第六节前列腺增生症……………………第七节女性尿道综合征…………………第八节嗜铬细胞瘤………………………第九节男生殖系统非特异性感染………一、急性细菌性前列腺炎……………二、慢性细菌性前列腺炎……………第十节性传播疾病………………………一、淋病………………二、非淋菌性尿道炎…………………三、锋利湿疣…………第十一节男性性功能障碍………………第十二节泌尿外科诊断治疗技术………一、内腔镜的应用……………………1、尿道膀胱镜………………………2、经尿道膀胱碎石术………………3、经尿道切除镜……………………4、经尿道输尿管镜取石术…………二、腹腔镜泌尿外科技术……………第十五章神经外科疾病…………………〔209〕第一节颅脑损伤…………一、头皮损伤…………1、头皮血肿…………2、头皮裂伤…………3、头皮撕脱伤………………………二、颅骨骨折…………三、脑挫裂伤及颅内血肿……………1、脑挫裂伤…………2、硬膜外血肿………………………3、脑内血肿…………第二节颅内肿瘤…………一、星形细胞肿瘤……………………二、胶质母细胞瘤……………………第十六章小儿外科疾病…………………〔213〕第一节小儿液体疗法……………………第二节小儿急腹症………………………一、小儿急性阑尾炎〔电视腹腔镜下阑尾切除术〕………………二、小儿急性肠套叠〔腹腔镜辅助下肠套叠手术〕………………三、小儿腹股沟疝……………………第三节消化道先天性畸形………………一、先天性幽门肥大性狭窄…………二、先天性胆总管囊肿………………三、先天性巨结肠〔腹部镜辅助下Swenson手术，Soave手术〕………………四、先天性肛门直肠畸形……………第十七章内分泌、血管外科疾病………〔222〕第一节甲状腺疾病………………………一、慢性淋巴性甲状腺炎……………二、甲状腺腺瘤………………………三、甲状腺功能亢进…………………四、甲状腺癌…………第二节乳腺疾病…………一、急性乳腺炎………………………二、乳腺囊性增生症…………………三、导管内乳头状瘤…………………四、乳腺癌……………第十八章妇产科疾病……………………〔227〕第一节产科疾病…………一、正常分娩处理……………………二、头位难产…………三、妊娠高血压综合症………………四、前置胎盘…………五、胎盘早期剥离……………………六、妊娠合并心脏病…………………七、胎膜早破…………八、早产………………九、胎儿窘迫…………十、过期妊娠…………十一、产后出血………………………第二节妇科疾病…………一、功能性子宫出血…………………二、异位妊娠…………三、子宫内膜异位症…………………四、子宫腺肌症………………………五、子宫肌瘤…………六、子宫内膜瘤………………………七、卵巢肿瘤…………八、妊娠滋养细胞疾病………………第十九章眼科疾病………………………〔248〕第一节眼睑疾病…………一、眼睑过每性皮炎…………………二、睑缘炎……………三、麦粒肿……………四、霰粒肿……………五、先天性上睑下垂…………………第二节泪器疾病…………一、泪道狭窄或阻塞…………………二、急性泪囊炎………………………三、慢性泪囊炎………………………第三节结膜疾病…………一、急性细菌性结膜炎………………二、急性病毒性结膜炎………………三、沙眼………………四、过敏性结膜炎……………………五、翼状胬肉…………六、实质性结膜枯燥症………………第四节角膜疾病…………一、细菌性角膜溃疡…………………二、真菌性角膜溃疡…………………三、单疱病毒性角膜炎………………第五节巩膜病……………一、表层巩膜炎………………………二、巩膜炎……………第六节色素膜疾病………………………一、虹膜睫状体炎……………………二、中间葡萄膜炎……………………三、脉络膜炎…………四、全葡萄膜炎………………………五、交感性眼炎………………………第七节青光眼……………一、原发性急性闭角型青光眼………二、原发性慢性闭角型青光眼………三、原发开角型青光眼………………四、睫状环阻滞性闭角型青光眼……………………五、先天性青光眼……………………六、继发性青光眼……………………第八节晶状体病…………一、老年性白内障……………………二、先天性白内障……………………三、外伤性白内障……………………四、并发性白内障……………………五、糖尿病性白内障…………………第九节玻璃体病…………一、玻璃体炎症………………………二、玻璃体积血………………………第十节视网膜病…………一、视网膜中央动脉栓塞……………二、视网膜中央静脉阻塞……………三、视网膜静脉周围炎………………四、中心性浆液性脉络膜视网膜病变………………五、中心性渗出性脉络膜视网膜病变………………六、老年性黄斑变性…………………七、糖尿病性视网膜病变……………八、视网膜脱离………………………第十一节视神经疾病……………………一、球后视神经炎……………………二、视神经乳头炎……………………三、视神经萎缩………………………四、视盘血管炎………………………第十二节眼外肌疾病及弱视……………一、共同性斜视………………………二、麻痹性斜视………………………三、弱视………………第十三节屈光不正………………………一、近视眼……………二、远视眼……………三、散光………………四、老视眼……………第十四节眼外伤…………一、眼球穿通伤………………………二、角膜异物…………三、眼睑挫伤…………四、眼球挫伤…………五、化学眼外伤………………………第十五节眼肿瘤…………一、血管瘤……………二、睑板腺癌…………三、视网膜母细胞瘤…………………第十六节眼眶病…………一、眼眶蜂窝组织炎…………………二、眼眶炎性假瘤……………………三、Graves’眼病………………………四、皮样囊肿…………五、眼眶血管瘤………………………第二十章耳鼻咽喉科疾病………………〔280〕第一节鼻科学……………一、慢性单纯性鼻炎…………………二、慢性肥厚性鼻炎…………………三、萎缩性鼻炎………………………四、鼻中隔偏曲………………………五、慢性鼻窦炎………………………六、鼻出血……………七、变应性鼻炎………………………八、鼻息肉……………第二节耳科学……………一、耵聍栓塞…………二、外耳道异物………………………三、外耳道炎…………四、慢性化脓性中耳炎………………五、贝尔面瘫…………六、特发性突聋………………………第三节咽喉科学…………一、慢性咽炎…………二、慢性扁桃体炎……………………三、扁桃体周围脓肿…………………四、小儿急性喉炎……………………五、慢性喉炎…………第二十一章口腔科疾病…………………〔289〕第一节口腔内科学局部…………………一、龋病、牙髓病、根尖周病………1、龋病………………2、牙髓病……………3、根尖周病…………4、牙髓拔除术………………………5、根管治疗术………………………二、牙龈病与牙周病…………………1、急性非特异性龈炎………………2、慢性单纯性龈炎…………………3、单纯性牙周炎……………………4、青少年牙周炎……………………5、牙周脓肿…………第二节口腔颌面外科局部………………一、口腔颌面部炎症…………………1、急性智齿冠周炎…………………2、颌面部间隙感染…………………二、口腔颌面部肿瘤…………………1、皮脂腺囊肿………………………2、甲状舌管囊肿〔瘘〕……………3、牙源性颌骨囊肿…………………4、血管瘤……………5、神经纤维瘤………………………6、涎腺多形性腺瘤…………………7、腮腺癌……………8、唇癌………………9、牙龈癌……………10、舌癌………………三、口腔颌面外伤……………………1、牙折………………2、牙槽突骨折………………………3、上颌骨骨折………………………4、下颌骨骨折………………………四、颞下颌关节疾病…………………颞下颌关节紊乱综合征………………第三节口腔修复正畸……………………一、牙颌畸形的诊治…………………1、牙颌畸形的分类…………………2、牙凳畸形的分类…………………3、矫治方案设计……………………二、口腔修复…………1、嵌体………………2、全冠………………3、桩冠………………4、金属烤瓷…………5、可摘局部义齿……………………6、全口义齿…………第二十二章麻醉科常规…………………〔305〕第一节麻醉前病情估计与准备…………第二节神经丛阻滞常规…………………第三节椎管内麻醉常规…………………第四节气管插管术和拔管术……………第五节麻醉机使用常规…………………第六节神经系统疾病手术的麻醉常规…………………第七节心血管病手术麻醉常规…………第八节胸内手术的麻醉常规……………第九节腹腔镜手术的麻醉常规…………第十节血液病麻醉常规…………………第十一节小儿麻醉常规…………………第十二节甲亢手术的麻醉常规…………第十三节嗜铬细胞瘤手术的麻醉常规…………………第十四节手术室以外的麻醉常规………第十五节疼痛治疗常规…………………第十六节心跳骤停和心肺复苏…………第十七节术中输血常规…………………第一章呼吸系统疾病第一节咯血咯血〔hemoptysis〕是指气管、支气管或肺实质病变引起的出血。【诊断】1临床表现1.1病史：常有支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺部肿瘤及肺血管疾病等病史。1.2病症：除有引起咯血的原发疾病的病症外，主要病症是先有咽部发痒，继之咯鲜红色血液，常有痰液混合。1.3体征：除有引起咯血的原发疾病的体征外，常在出血的相应部位可闻及干、湿罗音。2实验室检查2.1胸部X线检查：可发现新、老病灶。检查一般于大咯血停止而痰内带暗红色血时进行，以免将肺内滞留的血液误为病灶。2.2纤维支气管镜检查：一般于大咯血停止而痰内带血时进行检查，以明确出血的部位和原因。必要时可辅以CT或MBI〔磁共振〕检查。【治疗】1.防止气道阻塞、窒息：抚慰病人，鼓励患者轻轻将血液咯出并向患侧卧位。如患者焦虑状态严重，可用弱镇静剂，禁用强镇静剂，以防止抑制咳嗽反射而致血液咯不出，引起窒息。对根底病严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，尤其对突感胸闷难受，烦燥不安，咯血不畅而呼吸困难，神色改变者，应将患者于平卧位及头低足高进行体位引流，必要时紧急气管切开吸引，同时大量给氧。2.对于大咯血者，应保持一条大口径静脉输液管道，适当输液或输血，以防止休克。3.止血治疗：咯血时，以脑垂体后叶素5IU参加10%葡萄糖液40ml中缓慢静脉推注，继以10IU参加10%葡萄糖液500ml中缓慢静滴。因缩管后不良反响大，伴有心血管病、妊娠者禁用。选用抗纤溶药如EACA等适量缓慢推注，继以较大剂量静脉滴注维持。必要时联合应用立止血和止血敏等。4.加强对引起咯血的原发病治疗。第二节慢性支气管炎慢性支气管炎〔chronicbronchitis〕临床上以咳嗽，咳痰为主要病症，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息病症的其他疾病。依据有无喘息、哮鸣音可分为单纯型与喘息型两型。【诊断】1临床表现1.1病症：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要病症为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。假设伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。1.2体征：急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失，喘息型慢性支气管炎可闻及哮鸣音和呼气延长。2实验室检查2.1血常规检查：细菌感染时偶可见白细胞总数和中性粒细胞增高。2.2胸部X线检查：早期可无异常。反复发作可见肺纹理增粗、紊乱，以双下肺野明显。2.3肺功能检查：了解气道阻塞情况。2.4必要时行痰培养，指导临床治疗。【治疗】1.控制感染：以青霉素320万u加施坦宁0.75～1.5克，一日二次静推。或头孢拉啶2克，一日二次静推。亦可选用环丙沙星、阿米卡星等。2.止咳、祛痰：甘草合剂10ml，一日3次；白葡止咳片、科特口服液亦可选用。3.有喘息时，加用舒弗美、邦备等。4.缓解期治疗主要是加强体质锻炼，提高自身抗病能力，也可注射斯奇康2ml，隔日一次，三周一个疗程。第三节支气管哮喘支气管哮喘〔bronchialasthma〕是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等病症。气道对多种刺激因子反响性增高。【诊断】1临床表现1.1病症：典型的病症为发作性呼吸困难、喘鸣和咳嗽。有时咳嗽为唯一病症，称为咳嗽变异性哮喘。哮喘病症可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管扩张剂治疗后，可自行消失。1.2体征：胸部检查常见胸部过度膨胀，呼吸辅助肌收缩，呼吸频率增快，胸腹反常运动和发绀。可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。但轻度或严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。2实验室检查2.1呼吸功能监测：微型峰流速计测定最大呼气流速〔PEF〕，并计算其变异率。PEF如﹤预计值的80%，或PEF变异率﹥20%，表示病情需要治疗和继续监测。2.2血气分析：严重哮喘发作有不同程度的PaO2降低，PaCO2一般正常。假设PaCO2增高，提示气道阻塞非常严重或呼吸肌疲劳。2.3胸部X线检查：哮喘发作期，常显示两肺过度充气，心影狭长。2.4血常规检查：一般正常。【治疗】1.哮喘急性发作的治疗：采用CTX冲击治疗，尤其对有高血压、糖尿病及糖皮质激素应用不敏感者。重危者可以CTX冲击加糖皮质激素联合应用。必要时行机械通气治疗。同时气道雾化氨茶碱、β2受体兴奋剂、糖皮质激素等。并配合口服β2受体兴奋剂如邦备及茶碱缓释片。尤其对控制夜间发作者使用。静脉应用氨茶碱往往是必要的，但应注意用量及给药速度，尤其对体重轻、体质差，有冠心病，心律失常，休克者，一般以0.125克氨茶碱稀释成40ml后缓慢静注，继以0.25～0.5克氨茶碱稀释成500ml后缓慢静滴。2.哮喘缓解期治疗：首先是了解哮喘的促发因素，结合各自情况，寻找出促发因素及防止的接触。定期接受CTX治疗和普米克维持治疗，并适时口服有关中成药如黄龙咳喘冲剂等。第四节支气管扩张症支气管扩张症〔bronchiectasis〕是指支气管及周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致支气管扩张、变形。多起病于儿童时期。【诊断】1临床表现1.1病史：幼年时曾患麻疹、百日咳后的支气管肺炎史；有反复的咳嗽、咳痰及呼吸道感染史。1.2病症：呼吸道感染急性发作时，脓性痰明显增多，痰可有臭味；或有反复的咯血，程度不等，咯血量与病情严重程度不一致。1.3体征：早期或较轻的支气管扩张无明显体征，病情严重或继发感染时患侧病变部位可闻及持续存在的湿罗音。反复咳大量脓性痰者可有杵状指〔趾〕。常可合并鼻窦炎。2实验室检查及特殊检查胸部影像学检查：胸片可见一侧或双侧肺纹理增粗，典型病例可见不规那么的卷发状，环状阴影。螺旋CT超薄扫描〔以层厚1～2mm〕可发现扩张的支气管。【治疗】1.控制感染：对反复合并肺部感染的患者抗菌素选用强效、广谱，并可联合用药，并加用抗厌养菌药物，如第一代头孢菌素〔仙力素〕，新型的加酶抑制剂的半合成青霉素〔如施坦宁〕等。2.咯血时治疗见咯血章节。3.体位引流：可排除积痰，减少继发感染，减轻全身中毒病症。4.积极治疗合并症。第五节肺炎肺炎〔pneumonia〕是指肺实质的炎症。肺炎可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学物质、过敏因素亦可引起肺炎。一、肺炎球菌肺炎由肺炎球菌或称肺炎链球菌引起的肺叶和肺段的肺实质的炎症。该菌所致的肺炎传统上称大叶性肺炎，但由于近年来抗生素及时广泛应用，典型的整叶、整段肺实变已较少见。【诊断】1临床表现1.1病史：好发于冬季，可有先驱的上呼吸道感染史，或受凉、劳累、生活在拥挤环境中的病史。1.2病症：起病急骤，有寒战、高热、咳嗽，血痰或铁锈色痰。半数病人有胸痛、气促，重症患者伴有休克。1.3体征：常见口唇“热性疱疹〞，病变肺部语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有典型实变者可闻及病理性支气管呼吸音，局部可闻及湿罗音。病变累及胸膜时，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。2实验室检查及特殊检查2.1血常规检查：白细胞总数明显升高，可有核左移。2.2胸部影像学检查：可见肺叶或肺段密度均匀的阴影。【治疗】1.注意保暖，卧床休息，进易消化食物，鼓励饮水。2.吸氧、止咳、祛痰，高热时行物理降温，静脉输注糖盐水。3.抗感染治疗：β-内酰胺类抗生素为首选，如轻症可给予青霉素320万u静注，每天2-3次，重症患者给予氨苄青霉素+舒巴坦钠1.5克静注，每天2～3次，青霉素过敏者可选用喹诺酮类抗生素或大环内酯类抗生素。4.有严重并发症者按并发症治疗。二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎〔staphylococlalpneumonia〕是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。病情严重，假设未给予恰当治疗，病死率较高，尤其是耐药金葡菌引起的肺炎。【诊断】1临床表现1.1病史：常有皮肤疖、痈、呼吸道感染等病史。1.2病症：起病急骤，有寒战、高热、胸痛，进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，痰初为黄色稠痰，后转为脓痰或脓性血痰，并有全身中毒病症。严重者早期即有周围循环衰竭或ARDS样病症。假设为血源性所致，中毒病症更为严重。1.3体征：急性重病容，气急，发绀。重症者可有血压下降或休克。早期肺部多无明显体征，与全身病症，呼吸道病症不相称。局部患者可闻及湿罗音，病变累及胸膜时，有胸腔积液或液气胸体征。2实验室检查及特殊检查2.1血常规检查：白细胞总数增高及分类核左移。白细胞总数可高达15×109～20×109/L,有时可达50×109/L。2.2血液、痰、胸液培养可有葡萄球菌生长。2.3胸部影像学检查：可发现呈肺段性浸润或大叶性肺炎改变，其主要特征为多形性和速变性。肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸为金葡萄肺炎的四大X线征象。【治疗】1.对症、支持治疗：对危重病人补液、氧疗，止咳、祛痰，并屡次输新鲜血、血浆等。有气胸、脓气胸行胸腔引流。2.抗感染治疗：首先氨苄青霉素+舒巴坦钠1.5克静注，每天2～3次；第一代头孢菌素如仙力素；有血培养、痰培养药敏结果时，可根据药敏结果调整抗菌素。三、绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎〔pyocyanicpneumonia〕是由铜绿假单胞菌，又称绿脓杆菌引起的肺炎。为一种严重而又常见的院内感染，治疗困难，病死率高。【诊断】1临床表现1.1病史：本病多见于老年，有免疫功能障碍或人工气道的住院患者。多发生在有严重根底疾病的患者。1.2病症：起病缓慢不一，血源性感染可突发寒战、高热、咳嗽、咳翠绿色或黄色痰，重度中毒病症如烦燥不安等。重症患者较快出现呼吸衰竭和休克。1.3体征：体格检查呈重病容。可有气急、发绀，重症患者可有血压下降和休克。肺部体征与一般肺炎相同，多为散在湿罗音，局部出现肺部实变体征。2实验室检查及特殊检查2.1血常规检查：白细胞总数正常或稍有增高及分类核左移。2.2痰培养可发现绿脓杆菌生长。2.3胸部影像学检查：可发现双肺多发、散在的斑片状或结节状影，其中可见透亮区，小结节影可迅速融合为较大的片状实变影，有的可见空腔。【治疗】1.抗感染治疗：选用敏感有效的抗菌素是治疗的中心环节。临床上多项选择用第二代，三代头孢菌素，或氨基糖甙类与第三、四代喹诺酮类抗菌素联用。2.积极治疗根底病。3.对症及支持治疗。第六节肺脓肿肺脓肿〔lungabscess〕是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围而形成脓肿。多发于壮年男性患者及体弱有根底疾病的老年人。【诊断】1临床表现1.1病史：患者有异物吸入，支气管阻塞或肺炎病史，局部患者可有其它系统感染所致败血症病史。1.2病症：起病急骤，畏寒、高热、体温达39℃～40℃,呈弛张热型，慢性肺脓肿呈不规那么热型。早期有咳嗽，咳白色粘液，1～2周后出现咳大量脓臭痰或伴咯血。1.3体征：病变范围小，位于深部者，肺部可无体征。假设病变范围广，那么胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减低，听诊可闻及管状呼吸音，湿罗音。邻近胸膜者可有胸痛。慢性迁延者〔病程3月以上〕，可有杵状指〔趾〕，贫血、消瘦及低蛋白血症。2实验室检查及特殊检查2.1血常规检查，白细胞总数增高，中性粒细胞可达90%以上。2.2痰培养可有致病菌生长；血播性肺脓肿行血培养可发现致病菌。2.3胸部影像学检查：早期肺部呈大片状浓密阴影，脓肿形成后可出现透亮区及液平面，慢性肺脓肿可见脓腔壁不规那么增厚及纤维化改变。2.4纤支镜检查：可发现阻塞原因，吸痰有助于引流。【治疗】1.支持治疗：进高热量，易消化的食物，可输血浆、白蛋白等。2.体位引流：按脓肿部位采取适宜体位，使病变病部位于高位引流。4.外科手术治疗：经内科积极治疗在3～6月以上无明显吸收，表现为厚壁空洞的慢性纤维组织增生，可行手术治疗。第七节肺结核肺结核〔pulmonarytuberculosis〕是结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病。肺结核在肺的根本病理变化是有渗出、增生、变质〔干酪样坏死〕等病变，三种病变常混合存在。当病变好转，痊愈时可完全吸吸，或纤维化，或钙化。肺结核病依1998年中国结核病分类法分以下类型：1.原发性肺结核〔代号：Ⅰ型〕：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2.血行播散型结核〔代号：Ⅱ型〕：包括急性血性播散型肺结核〔急性粟粒型肺结核〕及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3.继发型肺结核〔代号：Ⅲ型〕：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主，浸润病变为主，干酪样病变为主或以空洞为主导多种病理改变。4.结核性胸膜炎〔代号：Ⅳ型〕：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎开展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。【诊断】1临床表现1.1病症：患者起病缓慢，轻者可无病症。全身毒性病症可有低热、乏力，盗汗，食欲不振，咳嗽，咳少量白粘痰，痰中带血或咯血，重者可有高热、盗汗、体重减轻，呼吸困难。胸膜炎者可有胸痛或呼吸困难。1.2体征：轻病患者可无异常体征。病变广泛可出现呼吸音减低，叩诊呈浊音。病变广泛纤维化时或胸膜增厚粘连时，有患侧胸廓塌陷，肋间隙受窄。2实验室检查及特殊检查2.1痰：痰涂片或痰培养发现结核杆菌是确诊结核病的主要依据。2.2胸部影像学检查；可发现或/和诊断肺结核。2.3结素试验〔PPD-OT〕。2.4血沉：活动期血沉增快。【治疗】肺结核的化疗药物包括：异烟肼〔INH〕，异烟宗利福平〔RFP〕，利福喷丁〔RFT〕、利福定〔RFD〕乙胺丁醇〔EB〕链霉素〔SM〕，卡那霉素〔KM〕，卷曲霉素〔CM〕，紫霉素〔VM〕，丁胺卡那霉素对氨基水杨酸钠〔PAS〕氨流脲〔TB1〕乙硫异烟胺〔1314Th〕，丙硫异烟胺〔1321Th〕吡嗪酰胺〔PZA〕氟嗪酸〔orloxacine〕,环丙氟哌酸〔ciprofloxacine〕2.结核病的治疗应早期、联合、适量、规律、全程。初诊方案可选H．R．E，H．R．Z，H．R．E．S。3.对重症肺结核患者如干酪样肺炎，急性血播型结核存在明显结核中毒病症时，在强有效的抗痨药物应用后可考虑给予糖皮质激素。4.治疗合并症。第八节结核性胸膜炎结核性胸膜炎〔tuberculouspleurisy〕是机体对结核杆菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵独胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的胸膜感染性疾病。临床上包括干性胸膜炎，渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。【诊断】1临床表现1.1病症：多呈急性起病。典型的早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为锋利的针刺样，与深呼吸有关。随病性进展，胸膜腔出现积液时，胸疼减轻，渐感进行性加重的呼吸困难，活动时明显，有的患者甚至不能平卧。1.2体征：早期体征不明显，有时能闻及胸膜摩擦音。当出现积液时，可表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。2实验室检查及特殊检查2.1胸部影像学检查：干性胸膜炎无异常发现。胸腔内有积液时可发现。2.2B型超声波检查；可准确判断有无积液存在，并指导胸腔穿刺定位。2.3胸液实验室检查：结核性胸膜炎渗液为渗出液，草黄色或血性，以淋巴细胞为主。【治疗】1.一般治疗：有发热中毒病症者应卧床休息，胸痛明显可给予止痛剂。2.抗结核治疗：参考肺结核局部。3.胸穿抽液：可减轻病症，减少纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。抽液以2～3天一次，第一次抽液量小于800毫升。4.糖皮质激素：对大量胸腔积液患者给予强的松20～40mg/天口服，疗程1～3月。可减轻结核中毒病症，减少胸膜粘连，促进胸水的吸收。第九节慢性阻塞性肺气肿是因阻塞因素造成终末细支气管远端的气腔〔包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡〕的持久性扩张。肺气肿是一个病理形态学名称。【诊断】1临床表现1.1病史：常有慢性支气管炎、支气管哮喘病史。1.2病症：主要病症是逐年加剧的呼气性呼吸困难，严重者生活不能自理，即使卧床亦感气促。反复发作呼吸道感染致使病情加重。晚期并发低氧血症及高碳酸血症。常伴有消瘦、乏力、食欲不振等。1.3体征：桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减低，叩诊呈过清音。肝浊音界下降，肺下界移动度减少。听诊呼吸音减弱，呼气延长，有时可闻及干罗音。心浊音界缩小；心音遥远，但剑突下听诊清楚。2实验室检查及特殊检查2.1胸部X线检查：肋间隙增宽，横膈降低、变平，双肺透亮度增加。2.2肺功能检查：残气量〔RV〕增加，RV/TLC〔肺总量〕大于40%，1秒用力呼气量〔FEV1〕、最大通气量〔MVV〕降低，弥散功能降低。2.3血气分析：晚期有PaO2下降及PaCO2上升。【治疗】1.改善患者一般状态，提高机体免疫功能。2.缓解期给予康复治疗〔呼吸训练、呼吸肌锻炼、家庭氧疗等〕。3.原发病的治疗：早期积极地控制呼吸道感染，选择适当抗菌药物进行治疗。4.减少支气管痉挛：适当应用支气管扩张剂，如茶碱类、β2受体冲动剂。5.已有明显低氧血症者，可行控制性氧疗。第十节肺源性心脏病肺源性心脏病〔corpulmonale〕是指肺组织或肺动脉及其分支的病变，引起肺循环阻力增加，肺动脉高压所致的右心肥厚、扩张，最后可致右心功能不全的一种心脏病。按病程的缓急可分为急性和慢性两类。一、急性肺源性心脏病急性肺源心脏病〔acutecorpulmonale〕主要是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或分支的广泛栓塞，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而引起右心扩张和右心衰竭。【诊断】1临床表现1.1病史：患者可有久病，长期卧床病史，或有广泛骨折，化脓性静脉炎等病史。1.2病症：起病急骤，有呼吸困难、窒息感。迅速出现心排血量下降，组织缺氧的病症包括烦燥不安、出冷汗、神志障碍、紫绀、休克等。患者可有剧烈咳嗽、胸痛、咯血等。1.3体征：肺大块梗死时叩诊可呈浊音，呼吸音减弱或有干湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进，有响亮的收缩期喷射样杂音伴震颤，可有舒张期杂音，奔马律及各种心律失常。右心衰时有颈静脉怒张，肝肿大伴疼痛，可出现黄疸。下肢水肿。2实验室检查2.1心电图检查：典型的心电图改变：〔1〕电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞；〔2〕I、avL导联S波加深，Ⅲ、avF导联出现Q波、T波倒置；〔3〕肺型P波；〔4〕Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，Avl，aVF导联S-T段降低，右侧心前导联T波倒置。2.2X线检查：早期可正常。发病1-2天后，X线发现堵塞区呈卵圆形或三角形密度增深阴影，底部向外与胸膜相连，并有胸腔积液影像。肺动脉明显突出及心影增大。【治疗】1.卧床休息，吸氧以改善呼吸困难。2.剧烈胸痛时可用哌替啶50～100毫克皮下注射。3.降低迷走神经张力，解除肺血管痉挛；阿托品0.5-1mg静注或肌注。4.休克者可用间羟胺或多巴胺。5.右心衰时可用毒毛旋花甙K或西地兰静脉注射。6.溶栓、抗凝。二、慢性肺源性心脏病corpalmonale〕简称肺心病。是由肺、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大或伴右心衰竭的心脏病。【诊断】1临床表现1.1病史：有慢性肺、胸疾病病史。1.2病症：功能代偿期表现为慢性咳嗽、咳痰、气喘在活动后加重。功能失代偿期为缺氧、二氧化碳潴留所致的多系统损害后的一系列病症。1.3体征：功能代偿期主要为肺气肿的体征，剑突下可见明显心脏搏动。功能失代偿期为右心衰的体征如颈静脉怒张，心率增快，肝脏肿大、压痛，双下肢明显水肿等。2实验室检查2.1血液常规检查：红细胞计数及血红蛋白常增高，合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加。2.2血气分析：PaO2降低，伴有或不伴有PaCO2升高。2.3胸部X线检查：随病因的不同有不同的肺部X线征象。有肺动脉高压表现。2.4心电图检查：右室肥大及/或右房肥大是肺心病心电图特征性改变。【治疗】肺心病治疗分急性期治疗和缓解期治疗。急性期治疗1.控制呼吸道感染：抗生素选用广谱，强效抗生素，或联用抗生素。如舒巴坦钠加氨苄青霉素1.5-3.0g/天；仙力素2.0g/天；或氨基糖甙类联用喹诺酮类抗生素。2.保持呼吸道通畅，改善呼吸功能：包括给氧、祛痰止咳药，茶碱类或β2受体兴奋剂类扩张气道等。必要时可以给BiPAP呼吸