肿瘤痛的充分镇痛课件

肿瘤患者的充分镇痛中山大学附属第一医院麻醉疼痛科张劲军新诊断患者早期治疗进展期25%33%75%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:癌症患者疼痛控制现状2012年，FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节2022/10/31三阶梯观点新进展弱化二阶梯，迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创的“第四阶梯”癌痛控制不充分的主要原因：

患者方面：患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念。对阿片类药物的“成瘾性”过度担心经济方面原因。对策：加强疼痛相关知识的宣教，提高患者的依从性及解除其心理负担。癌痛控制不充分的主要原因：医生：镇痛药剂量不足，因为：1、担心副作用。2、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。。理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.不同转移部位所需阿片类药物剂量不同12脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety

对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整1.优先考虑患者的舒适度，而不是副反应2.保持稳定的充分镇痛治疗3.镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度4.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度2013年NCCN姑息治疗指南充分镇痛的目的提高肿瘤患者的生存质量——

延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命完全缓解疼痛增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗身体的基础状况好转降低医生治疗难度

疼痛控制的目标达到以下3项无痛睡眠无痛休息

无痛活动

3-3-3原则24小时疼痛评分＜3

滴定尽量在2-3天内完成24小时内疼痛危象次数＜324小时内需要解救药物次数＜3

如果患者睡眠受到影响=>疼痛＞3分

或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量癌痛患者充分镇痛关键因素2.阿片类药物滴定以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定第1天24hOXY剂量+24h处理爆发痛剂量第2天难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.4.难治性疼痛处理：辅助用药辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应

常用辅助治疗药物种类疼痛类型奥施康定®

+辅助用药骨转移痛非