肠外营养2013精简版课件

河北联合大学营养培训课程董科

营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良;Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%营养不良的发生率国家 病人类型 发生率（％）英国 普外科 24－40％美国 普内科 44％荷兰 肿瘤科 40％荷兰 普外科 50％丹麦 腹部外科 28％数据来源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA. Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。

机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。

（HillGL.JPEN1992）营养不良后果感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加营养不良后果减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官)营养支持目的

营养物质的需要与分类

1.

能量物质：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；

3.

各种元素：各种电解质、微量元素。提供蛋白质合成底物：

-Diminishedcatabolism减少分解代谢-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day拿我举例:80kg大约80—120g折合12%氨基酸666-1000mlEnergyvalueroughly4kcal/g氨基酸Aminoacids病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU)合并应激和营养不良，能量消耗(Energyexpenditure)<2000Kcal/d过量营养(Overfeeding)导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。早期营养支持、控制入量；高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)；恢复期或合成期增加营养摄入量。能量需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度应激）营养不良

20-250.6-1.0150:1中度应激

25-301.0-1.5120:1高代谢、应激

30-351.5-2.090-120:1

烧伤

35-402.0-2.590-120:1外科手术病人的能量与蛋白质需求

热卡需要量

蛋白质需要量

（kcal/kg)（g/kg）

休息状态（内科患者）20-30,

0.8-1.1

儿童生长期

30～40

1.6～2.0

轻度分解代谢状态

30～40

1.1～1.6

极度分解代谢状态

45～80

1.6～3.0

非蛋白质热卡:氮质(g)非蛋白质热卡:蛋白质(g)

儿科患者

230～300:1

230～300:6.25

一般内科患者

150～160:1

173:6.25

轻度分解代谢状态

180:1

180:6.25

极度分解代谢状态

185～250:1

185～250:6.25

无肾功能时

250～400:1

250-400:6.25

(1)一般应能每日供氮0．2～0．24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。

(2)氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。

(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。

(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。

(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。

(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。一定的要求(一般情况)离子浓度----1L液体中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309gKCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197gKCl（0.13支）一定的要求(一般情况)卡尼汀:是广泛分布于自然界的一种类氨基酸物质,在人体的营养和治疗方面具有重要的生物学作用,是人体内长链脂肪酸代谢产生能量所必需的物质。因其具有维生素B的化学特征,也被称为VitB_T。哺乳动物体内仅存在左旋体,以穿梭的方式将脂酰CoA从线粒体外膜(的内侧),穿越线粒体内膜,载入线粒体基质从而进行β-氧化肾衰/肠外营养/心衰/儿童疾病/神经损害/肝炎/糖尿病肾病5ml/瓶1g/瓶2g/瓶用法用量：10~20mg/Kg不能忽略的药物谷氨酰胺:谷氨酰胺是一种非必需氨基酸,广泛分布于机体的各个部位,但在一些严重的创伤和疾病的情况下,其即作为一种重要的氨基酸,发挥着关键的作用。肝硬化患者体内谷氨酰胺浓度显著下降,因此外源性补充谷氨酰胺具有重要的临床意义。普遍接受的剂量为(>0.20~0.30g/(kg/d)或30g/d),至少持续6d,不良反应少。不能忽略的药物甘油磷酸钠注射液:

甘油磷酸钠与β-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol,钠20mmol)渗透压2760mosm/kg·H2O,pH值7.4在能量代谢中的作用至关重要磷约90%由肾排泄,10%经粪便排泄严重肾功能不全,休克和脱水患者禁用不能忽略的药物

肠外营养每日推荐量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d给水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol药品名称应用特异性建议静脉营养补充量规格每支主要成分质量摩尔数临床应用分子量10%氯化钾补钾药氯化钾50~100mmol(3.7~7.4g)

钾50~100mmol(1.96~3.91g)10ml/支氯化钾:(13.4mmol)钾524mg(13.4mmol)血清钾每下降1mmol/升,体钾缺失量在200mmol,但静脉补钾不能急于补足缺失量,因钾向细胞内转移需要一定时间,因此急于补足缺失量有导致高钾血症的风险;轻度低钾血症:血钾＜3.5mmol/L,补充KCl总量3~/日,速度/h(10mmol/h),浓度0.15~0.3%严重低钾血症：血钾＜2.5mmol/L,补充KCl总量＜/日,速度/h(20mmol/h),浓度0.3~0.45%考虑AIO阳离子浓度，确定肠外营养支持中补钾量。危重低钾血症：血钾＜2.0mmol/L,不适宜营养支持；补充KCl速度2.2~/h(30~40mmol/h)分子量74.55K39.115%氯化钾补钾药同上10ml/支氯化钾:(20.1mmol)钾785.9mg(20.1mmol)同上同上25%硫酸镁补镁药镁2.4~7mmol10ml/支每支含:硫酸镁(10.15mmol)镁244mg(10.15mmol)硫酸镁(4.06mmol)镁97.56mg(4.06mmol)1、正常血清镁浓度0.75～1.25mmol/L2、镁的推荐摄入量300~400mg,吸收率24~76%，故进入体内量约为72~228mg(2.96~9.4mmol)3、轻度镁缺乏：血清镁＜0.75mmol/L，硫酸镁50~125mg/日/Kg,加入5%~10%葡萄糖溶液中缓慢静点,速度＜150ml/h3、严重及极度低镁血症不适宜营养支持中补充。分子量246Mg24.310%葡萄糖酸钙补钙药钙100~200mg10ml/支每支含:葡糖酸钙(2.2mmol)钙88mg(2.2mmol)1、正常血清钙2.25~2.75mmol/L,校正血清钙(mmol/L)＝实测血清钙+[（40-血清白蛋白）÷40]2、用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。成人用于低钙血症，一次，需要时可重复；用于高镁血症，一次1；用于氟中毒解救，静脉注射本品，1小时后重复，如有搐搦可静注本品；一般不用于小儿。钙饮食需要量800~1000mg正常摄入量1500~2000mg吸收率25~70%吸收量375~1050mg粪排泄量450~720mg尿排泄量100~200mg分子量448.4原子量40药品名称应用特异性建议静脉营养补充量规格每支主要成分质量摩尔数临床应用分子量复合磷酸氢钾禁食或预计禁食5—7日以上患者补充磷的生理需量;磷缺乏的补充磷600~800mg2ml/支含磷198.4mg(6mmol)

含钾346mg(9mmol)磷的正常血清浓度0.81~0.91mmol/L;儿童1.29mmol/L轻度低磷血症＜0.81,治疗膳食；中度低磷血症＜0.48mmol/L,口服补磷制剂；重度低磷血症时不适宜静脉营养支持;重度低磷血症＜0.32mmol/L并出现意识障碍,痉挛,溶血性贫血,静脉补磷按首剂0.08mmol/Kg,6小时内输完;长时间多病因导致的严重低磷血症首剂按0.16mmol/Kg,6小时内输完;复查血磷决定下次方案,每次最大剂量不超过0.24mmol/Kg.细胞外液无机磷缺失量(估计)=(1.29-实测血清磷)×体重×0.2P原子量31钠原子量23甘油磷酸钠10ml/支含磷330mg(10mmol)含钠460mg(20mmol)谷氨酸钾血氨过多所致的肝性脑病、肝昏迷及其他精神症状。20ml/支谷氨酸钾:(30.9mmol)钾:1212mg(30.9mmol)治疗肝昏迷

静滴：将谷氨酸钾溶于5%或10%葡萄糖注射液500～1000ml中缓慢滴注，1日1～2次。低血钾患者适用。为维持电解质平衡，谷氨酸钾常与谷氨酸钠合用，以1：3或1：2混合应用。分子量203.24K39.1谷氨酸钠20ml/支谷氨酸钠:(30.7mmol)钠:706.7mg(30.7mmol)静脉滴注一次，一日不超过，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。1.肝功能不全者慎用。2.用药期间应注意电解质平衡，可能时测血二氧化碳结合力及钾、钠、氯含量。3.用于肝昏迷时，与谷氨酸钾合用，二者比例一般为3:1或2:1，钾低时为1:1。分子量187.13Na2310%氯化钠电解质补充药氯化钠6~钠2.36~10ml/支氯化钠(17mmol)钠:393mg(17mmol)正常摄入量6~/d，吸收率100%，尿排泄量，不显性出汗排泄量0.6~分子量58.44门冬氨酸钾镁补充镁补充钾(肝衰患者优先选用)镁2.4~7mmol10ml/支门冬氨酸850mg钾114mg(2.91mmol)镁42mg(1.7mmol)1、正常血清镁浓度0.75～1.25mmol/L3、静脉滴注门冬氨酸钾镁一次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml或500ml中缓慢滴注，每日1次。镁饮食需要量0.15~0.18mmol/Kg，正常摄入量10.3~14.4mmol吸收率24%~76%，吸收量2.4~7mmol，尿排泄量3~7mmolK39.1Mg24.3脂溶性维生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性维生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

叶酸400ug

VitC100mg

微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30-60ug钼19ug锰0.2-0.3mg铬10-20ug铁1.2mg

肠外营养每日推荐量

影响“全合一”制剂稳定性的几个因素袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液(pH3.5~5.0)原则上：浓度越高，越不稳定！有人报道：

50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O与10%Fat296mOsm/kgH2O混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。640~800mOsm/kgH2O时，脂质颗粒表面未破坏。20%力保肪宁：380mOsm/L；20%力能：273mOsm/L；30%英脱利匹特：310mOsm/L；20%英脱利匹特：350mOsm/L常见Fat制剂的渗透压特点：1、同一种AA制剂中所含AA种类繁多，且各种AA之间分子量不同；2、不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同。一些常见AA制剂的渗透压：8.5%乐凡命：810mOsm/Kg·H2O；10%安平：875mOsm/L；8%肝安：790mOsm/Kg·H2O；20%力太：920.68mOsm/L氨基酸

Fat::6.5~8.8272mosm/L8.5%AA:5.6810mosm/L卡文

5.6750mosm/L主要营养液的pH值及渗透压pH渗透压

肠外营养每日推荐量

能量1600-2400kcal/d(25x80)2000-3000ml水葡萄糖160-320g/d脂肪80-120g/d20%400-600ml氮量8-20g/d氨基酸48-120g12%aa400-1000ml葡萄糖分子量180正常人渗透压280-320240g/180/2.5Lx1000=533mmol/lX500ml/2500ml=54800x400ml/2500ml=128

电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol总的渗透压:533(葡萄糖)+54(脂肪)+128(氨基酸)+100(钠)+60(钾)+10(镁)+8(钙)+100(氯)+10(磷)+其他(?)=xxxxxxxxx(麻烦的办法)