器官移植-临床肾移植进展新

动物肾移植1906年法国里昂MathieuJaboulay教授进行了猪和羊的肾移植。AlexisCarrel改进了血管外科技术，至今还在使用。1912年39岁获

奖。他认为移植技术问题已经解决，除非有某种方法可以防止排异反应，移植才有可能应用于临床。2人肾移植二战以后

BostonBrigham

医院DavidHume进行了系列尸体肾移植，没有使用免疫抑制剂，移植存活时间数天至数周。在Murray首次成功在孪生子间进行肾移植。1990年获

医学奖。345免疫抑制染，到逐渐被摒弃。1961年，Murray将Gertrude

Elion

和Ge e

Hitchings所

的硫唑嘌呤用于临床有效地延长了肾移植的存活时间，后两者获

化学奖。60年代激素和硫唑嘌呤联用，形成了经典二联用药的方案。6年首先将CsA用于临床，明显延长了移植物的生存时间。1981年Cosimi首先将OKT3应用于肾移植。1984年FK506，Fujisawa公司的研究

发现STarzle用于临床。7国外肾移植现状植为8661例,尸体肾移植为6460例;尸体肾移植的移植肾1年存活率为90.4%,5年存活率为71.5%;

肾移植的移植肾1年存活率为94.5%,5年存活率为78.6%。最长移植肾存活时间35年，亲属供肾最长存活38年。8国内肾移植现状1972年广州中山医学院梅骅教授成功完成我国第一例亲属肾移植。至2002年底,我国已进行肾移植46000例。现年肾移植数量约7000例，仅次于，仍逐年在增加。年平均例数在100例以上的有20余家单位，最长存活29年。国内移植中心的肾移植质量已接近国际水平，但缺乏性的统计数据。9供体来源ＵＮＯＳ的数据显示：到

,等待肾移植者达61673例，并每年增加约24000例，由于供体的短缺，现在每年只能完成的肾移植约15000例。肾移植登记至移植大约为5年。10尸体供肾鼓励人们在生前登记同意捐献

;或医与潜在的供体家属接触,但并不期望得要求同意。院相关到同意;假设同意。即假设潜在的供体同意捐献,除非其生与潜在的供前有特别 不愿捐献;或医院的相关体家属接触,并期望其同意捐献;指令要求。在,无论潜在的供体的亲属是否愿意捐献,负责的医生都必须与其有关事宜。在这三种条款中,潜在供体的亲属的意愿至关重要。11捐献率为0.336,英国为近0.13;2003年的尸体肾捐献者数目为5754例。在我国,脑的工作正在进行中,建立相应的器官移植协调组织也是需重视的工作。12脑脑

法

。标准中，哈佛标准比较有1997年

也通过了在迄今的八十多种代表性。

、无自主呼吸、无自主运动、瞳孔散大、反射 、脑电静息。这些特征需观察24ｈ，且排除毒物和低温影响,后缩短至6小时。13脑（国家脑标准第三稿2003法起草小组）临床

：深

，脑干反射全部

，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑

图型。体感诱发电位P14以上波形

。此三项中必须有一项阳性。脑 观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑。14边缘技术

,如血管损伤高血压有肾功能损害有脑有性脑瘤前有较长时间的低血压或较差的生理状态性肾病移植前肾活检损伤15无心跳尸体供肾法的应用还有

议。来自

、英国、欧洲及

的资料显示:经过仔细选择的无心跳供体肾脏可以保证很好的功能,其效果与脑的供体建立供体接近。快速切取反应小组及其支持系统,以尽量缩短

的热缺血时间,是保证

功能恢复的关键之一。16捐献腹腔镜

肾切取技术由于在减轻术后疼痛、减少住院时间、减小伤口尺寸和降低切口并发症等的大多数移植中心得方面存有优势,该技术在以迅速推广。训练有素的腔镜外科医生可以为捐献者提供如同切开

手术同样的安全保证。17供肾

2003年的

捐肾人数(6469例)已超过尸体捐献者数目(5754例)。德国

供肾已占肾移植数目的17%,英国为20%,而在斯堪的纳维亚

为50%。相对尸体供肾而言,

供肾有较高的移植

存活率,这可能与

供肾具有更好的

质量和亲属间的良好组织相容性等因素有关。但

型的相配在

移植似乎并不是太重要,因为夫妻或

间的

肾移植也

良好的移植 功能和存活率。18组织配型类抗原 、B、C，移植排斥反应密切II类抗原：DR、DP、DQ，免疫反应III类抗原：补体祖分和一些细胞因子无ＨＬＡ错配的肾移植受者的1年、3年和10年存活率接近亲属间检测方法：供肾移植的水平。学－细胞学－分子生物学19抗原肽－MHC-I/II类分子复合物的三维图像21TCR识别抗原肽-MHC-I分子复合物的三维结构示意图II类分子参与的第一信号分子对间作用的三维图HLA-氨基酸残基配型标准g

up

hing，CREG)优势：大幅度提高供受体的相配几率15%→68%显著降低肾移植术后的致敏性显著改善移植物的存活率23HLA抗体和高致敏受体输血：超过10单位，23%致敏。妊娠：年轻多产妇，西班牙裔移植物失功：移植失败的患者中50.9%产生抗供者特异性的抗体，而对照组仅1.6%。病：SLE24HLA抗体临床意义LA配型：

量无错配。优于抗体诱导治疗。排斥反应：术后检测抗HLA抗体可能成为异移植排斥的关键指标和慢性排斥反应的早期

，而此慢性排斥在一定时间内不能由生化指标如 肌酐水平确定。25免疫抑制剂分类帕霉素、米唑立宾等。(2)完全有机

：激素类、硫唑嘌呤等。(3)半

化合物：骁悉、脱氧精瓜素等。(4)生物制剂：ATG、ALG、OKT3等。2627分类作用途径药物和可能药物第一代抗原递呈激素抗增殖Aza，CTX，MMF，MZR全面作用ATG，ALG第二/三代产生第一信号CsA，FK506，RAPA第二信号everolimus接受第三信号赛呢哌转导RAPA新途径共受体抗CD2，CD4，ICAM－1，LFA－1

MAbs诱导耐受T细胞清除抗T细胞抗体共刺激阻断CTLA4－Ig，抗CD40L改变配体同种嵌合抗原，肽段CsA和Tacrolimus(FK506)生IL-2，干扰T细胞活化。在G0/G1期交界处阻断T细胞激活、主要特异性地作用于T细胞或经T细胞受体复合物启动的T细胞依赖性功能，属T细胞早期激活的抑制剂。主要副作用：肾毒性、肝毒性。28影响CsA代谢的药物(2)降低CsA代谢的药物，使CsA血药浓度增高，药物毒性及 发生率上升。如红霉素、大环内酯类、酮康唑。(3)特发的相互作用，使CsA毒性上升，如氨基苷类、二性霉素B、万古霉素、氟喹诺酮类。29雷帕霉素(rapamycin)胞晚期激活

制剂不抑制T细胞的细胞因子

转录，而是阻断IL-2受体和其他生长因子向细胞核转导信号，确切机制仍不清楚。抑制免疫细胞，抑制血管平滑肌增生和移行，减轻慢性排斥反应。主要副作用：高脂血症30Aza、MMF和Mizoribine该类药物对淋巴细胞的作用是半选择性的，因为淋巴细胞比其它细胞更依赖于核酸的途径，因此长期或大剂量使用这些药物，造血干细胞、胃肠道黏膜及其他增殖旺盛的组织也会受影响。主要副作用：白细胞减少，胃肠道反应，尿酸增高31糖皮质激素间的免疫黏附。在大剂量使用进行冲击治疗时，还可通过直接作用造成淋巴细胞溶解和凋亡，以达到快速有效地抑制免疫反应的目的。主要副作用：引起代谢紊乱、高血糖、高血脂、高血压。32生物制剂受体拮抗剂Simulect、Daclizumab抗CD25，对靶组织的作用具有一定特异性。导致淋巴细胞溶解。其他药物：抑制膜分子信号传递功能(CTLA-4Ig抗共刺激分子B7)抗LFA-l抗ICAM-l抑制黏附分子、抗IL-6为细胞因子拮抗剂)诱导T细胞的无反应性(抗CD4)，诱导T细胞的凋亡(FTY-720)，在抗原加工阶段DSG或提呈阶段(可溶性HLA)对抗原提呈的抑制，均处于临床试验阶段。33免疫抑制方案治疗/逆转急性排斥反应(救治用药)：MP(甲基强的松龙)、ALG或ATG、Murononab-CD3或CD4、MMF、FK506等，冲击治疗。诱导性用药：因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危

、二次移植、环孢素肾毒 人)：ATG或ALG、OKT3或OKT4，Simulect或Zenapax等药物，然后用以环孢素为主的二联或三联法。34免疫抑制剂的副作用制剂有关。高血脂：长期应用类固醇激素、神经钙蛋白抑制剂。骨质疏松：长期应用类固醇激素。神经毒性：神经钙蛋白抑制剂。表现为局灶性或弥漫性脑白质水肿。35免疫抑制方案变化已明显减的临床应用,急性排斥反应的发生率在临少。尽管许多移植中心仍以类固醇激素和环孢霉素Ａ为基本的免疫抑制用药,但由于ＦＫ506、雷帕霉素及ＭＭＦ在降低急性排斥反应率、逆转难治性排斥反应以及减少药物副作用等方面的明显优势,临床应用上呈现逐步替代环孢霉素Ａ和类固醇激素的趋势。36移植后早期撤除糖皮质激素高血压高血脂骨质疏松37移植后早期撤除糖皮质激素CsA＋MMF治疗的100名患者，未用糖皮质激素，术后10天使用ATG，术后4年99例存活，90例肾功能良好，13例发生急排，均成功逆转。IL-2R的单克隆抗体赛呢哌用于MMF＋CsA治疗的患者，可在术后5天内撤用糖皮质激素，而急排的发生率不增加，远期效果需进一步观察。38移植后早期撤除糖皮质激素文 后2天内撤除糖皮质激素后急排的发生率高达81％，术后3个月内撤药，急排的发生率14-24％，术后1年内撤药则下降到0-21％。在一项研究中，发现6个月以前撤药的患者仅有41％可成功撤药，而6个月后可有79％的患者成功撤药，且急排的发生率显著降低。策略：撤药的同时必须适当增加免疫抑制剂的剂量预防排斥，并加强免疫

，最好能定期活检，争取早期

。39手术适应证/L以上 低于5~10m1／min），而需行透析治疗来维持生命者，均是肾移植适应证。

疾病种类繁多，常见的是慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及肾。一般要求全身无活动染，心、肺、肝等重要无明显损害，全身情况能耐受移植手术40手术证绝对

证1、全身散在性恶性淋巴肿瘤。2、顽固性心衰。3、慢性呼吸衰竭。4、严重血管病变。5、进行性肝脏疾病。6、严重泌尿系

畸形。7、全身严重 、活动性结核病灶。8、凝血机制紊乱。9、

。41手术证相对证1、溃疡病者，移植前要治愈，病情最好稳定在6个月以上2、陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重3、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性患者，虽不列为移植禁忌，但选择时要慎重4、心肌梗塞和急性左心衰5、慢性心功能不全42肾移植术时机(一)疗，并给予积极的内科支持疗法，然后根据组织配型结果，选择理想供肾进行肾移植手术。2.对于接受规则透析的，出现少尿或无尿，贫血日趋加重，心脏扩大，反复出现心力衰竭者，如继续透析病死率甚高，这类患者属于迫切移植对象，应尽早选择合适供肾，只要手术成功，肾功能恢复，患者可望长期存活。43肾移植术时机(二)辅以内科支持疗法，使病情稳定，然后再择期施行手术。4.若患者巳接受透析治疗，仍出现用药物难以控制的高血压、心包炎、甲状旁腺功能亢进或进行性多发性神经炎等情况，则应创造条件，及早地进行肾移植。44肾移植的术前准备”概念，严格选择供体；(4)病肾切除（可选）：(5)解除 梗阻：(6)组织配型：(7)供体方面：积极宣传“脑提高供肾的利用率。4546手术步骤一、供肾切取术三、供肾置入术二、供肾的修剪临床供体的供肾切取术热缺血时间（最好不超过10min）。47原位灌注整块切取法腹部大切口48原位灌注整块切取法切开腰部后腹膜4950剪断输尿管原位灌注整块切取法51主动脉插管原位灌注整块切取法52灌注供肾原位灌注整块切取法原位灌注整块切取法53助手双手托起肾脏剪开血管与脊柱之间的组织

54原位灌注整块切取法原位灌注整块切取法55横断主动脉和下腔静脉整块切取离体灌注法56离体灌注肾脏单肾切取分别灌注法57剪断左肾动脉单肾切取分别灌注法58肾脏离体灌注59供肾的修整（一）供肾的分离（二）供肾的修剪(三）肾血管及其异常的处理于左、右肾动脉开口间剪开腹主动脉壁60保留适量的脂肪组织6162仔细结扎肾门处的小血管分支63下腔静脉壁成形延长右肾静脉65缝合下腔静脉主干延长右肾静脉66上、下两片下腔静脉壁连续外翻缝合延长右肾静脉67两支动脉相连于同一动脉瓣68相距太远两根血管拼接成一个共同的动脉瓣69较小的动脉直合于较粗的动脉70两支肾动脉拼接成一个共同的动脉71两支肾动脉分别与髂内动脉的分支吻合72两支肾动脉分别与髂内动脉的分支吻合结扎小于1.5mm的极支73供肾植入术取平卧位，留置导尿管。移植部位一般初次移植选择右侧髂窝再次移植于左侧髂窝多次移植选择瘢痕较小的一侧髂窝，必要时可向腰部方向延伸。肾原位移植，由于手术本身的

及术后观察不方便，应尽量避免。74右下腹弧形切口757783供肾置于肾袋内输尿管放于线的尾部肾动脉的吻合2、供肾动脉与髂外动脉作端侧吻合术1、单支肾动脉与髂内动脉端端吻合术3、多支肾动脉与髂内动脉吻合87两点法缝合供肾动脉与髂内动脉连续缝合法缝合动脉吻合口88肾动脉上带的主动脉瓣与髂外动脉作吻合89与髂内动脉两分支分别端端吻合90动脉瓣与髂内动脉端端吻合动脉瓣与腹主动脉作端侧吻合91移植肾的重建1、输尿管-外吻合法3、输尿管-输尿管吻合法2、输尿管-内吻合法93输尿管-外吻合法9495经侧前壁切开用血管钳将输尿管拉进输尿管-内吻合法输尿管-输尿管吻合法96术后肾脏移植物功能延迟或无功能：20-30%ATN其他并发症：超声检查或活检恢复功能后肾功能减退环孢素排斥反应97肾移植排斥反应超急排斥：是术后最严重的排斥反应,常发生在手术中间或术后数小时内,也可出现在术后24-48小时,目前尚无有效治疗方法。急性排斥,多发生在术后3-6个月内,临床表现为发热、尿量减少,血压增高,肾功能

,移植肾区不适,若发现及时,处理得当,此类排斥反应多可逆转。慢性排斥,发生过程缓慢,呈渐进性加重,可出现蛋白尿,血尿,血压增高,贫血,肾功能逐渐,一般呈性改变,是移植后期移植肾丧失功能的主要原因。加速性排斥：多发生在术后2-5天内,移植后肾功能逐渐恢复中突然出现尿量的减少或无尿,移植肾区疼痛,原已下降的血肌酐又迅速升高,出现此类排斥病情严重,不易逆转。98肾移植急性排斥临床表现尿量血压移植肾触诊99肾移植急性排斥反应平超出基础水平20%,则应追查其原因。尿常规：尿淋巴细胞