术后疼痛的管理谢娟

人类对疼痛的认识与治疗的探索

远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的

二千年前中医推出了《内经●举痛论》，三国时期的华佗发明了“麻沸散”

19世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因

1936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构

1975年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议

我国从80年代才开设了疼痛门诊和病房第一页，共二十九页。疼痛

是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。第二页，共二十九页。疼痛的含义

痛觉：一个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑

痛反应：机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等疼痛第三页，共二十九页。术后疼痛对机体的影响

♣心血管系统

♣呼吸系统

♣内分泌系统

♣消化、泌尿系统

♣免疫系统

♣凝血系统

♣影响康复进程

第四页，共二十九页。术后疼痛对心血管系统的影响

引起体内内源性物质和活性物质的释放

心力衰竭第五页，共二十九页。术后疼痛对呼吸系统的影响

肌肉紧张肺顺应性下降通气功能下降发生肺不张缺氧和二氧化碳蓄积水钠潴留肺间质体液增多通气--血流比例失调第六页，共二十九页。术后疼痛对内分泌功能的影响►体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变►促进分解代谢的激素释放增加如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、高血糖素►促进合成代谢的激素水平降低如雄性激素和胰岛素第七页，共二十九页。术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响交感神经系统兴奋平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留第八页，共二十九页。术后疼痛对机体免疫机制的影响►机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态►麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱►抑制单核细胞的活性►术后患者对病原体的抵抗力减弱►术后感染和其他并发症的发生率增加第九页，共二十九页。术后疼痛对机体凝血机制的影响►血小板粘附功能增强、纤溶功能降低►机体处于高凝状态►易发生心脏或脑血管意外第十页，共二十九页。术后疼痛对康复进程的影响疼痛不利于早期活动失眠、焦虑手术部位肌张力增加不良的心理反应延缓患者术后康复进程第十一页，共二十九页。加剧术后疼痛的因素精神因素：

精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁环境因素：气温、噪音、强光、人多嘈杂等身体因素：不良姿势、过度疲劳、低氧状态等第十二页，共二十九页。术后镇痛的意义►减轻患者的痛苦►降低术后并发症的发生率►促进患者术后康复

第十三页，共二十九页。术后疼痛的分类

按疼痛部位分类：

伤口疼、躯体疼、内脏疼

按疼痛程度分类：

轻度、中度、重度、极重度第十四页，共二十九页。术后镇痛的原则►主动预防给药，按时给药优于必要时给药►应用镇痛药期间，注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因►应选用毒性低，对生理指标影响小、药效确实的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察►首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛效果决定是否采用麻醉性镇痛药►疼痛的评估和管理需要患者的参与第十五页，共二十九页。术后疼痛治疗的方法药物治疗

物理治疗

口服给药肌肉注射静脉注射椎管内镇痛电疗法超声波疗法温热疗法运动疗法按摩疗法第十六页，共二十九页。术后疼痛治疗的方法

心里疗法分散注意力、训练患者自我放松

香薰疗法薰衣草、薄荷等

中医中药

针灸、推拿、刮痧等

第十七页，共二十九页。术后疼痛管理的重要性►有效的疼痛管理可以减轻患者的痛苦►病人对有效缓解术后疼痛的迫切需要►有效的疼痛控制可以促进患者术后的康复第十八页，共二十九页。术后疼痛管理的特殊点►治疗的非主动性►评估的偏差性►反应的差异性►影响因素的多样性►疼痛知识的局限性第十九页，共二十九页。疼痛管理的实施►注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质►预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响►选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛►避免激发或加剧术后疼痛的因素►早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症►避免各项操作增加患者疼痛程度第二十页，共二十九页。患者的错误理解►一个好患者应应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨►疼痛只是术后一张常见的症状►镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧►我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后用►镇痛药会成瘾►镇痛药会有副作用第二十一页，共二十九页。健康教育的内容►什么是疼痛►手术后疼痛会对机体带来什么不利影响►帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历►如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位►PCA的优点►教会病人或家属如何运用镇痛泵►自我缓解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力►家属的重要性第二十二页，共二十九页。疼痛评估012345678910无痛轻度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛适当影响睡眠需用止痛药物重度疼痛影响睡眠需用麻醉止痛剂剧烈疼痛影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受严重影响睡眠或被动体位第二十三页，共二十九页。药物输注泵电子泵

最大限度满足患者个体需要记录保存使用情况安全系数大一次性泵

携带方便、轻巧、操作简单第二十四页，共二十九页。PCA临床分类

静脉PCA(PCIA)

操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广

硬膜外腔PCA(PCEA)用药量小、镇痛效果可靠持续时间长、作用范围局限、全身影响小

皮下PCA(PCSA)

适用于外周静脉不好或难以长久置管者

外周神经根从PCA(PCNA)

适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛

第二十五页，共二十九页。我们常用镇痛泵的药物

舒芬太尼+枢星+凯紛+生理盐水第二十六页，共二十九页。PCA常见不良反应及处理

镇痛效果不佳呼吸抑制血压下降恶心、呕吐尿储留睡眠障碍和镇静