脊柱结核的外科干预

脊柱结核的外科干预医院骨科1

近年来，结核病有明显的增加的趋势，脊柱结核每年在我院就诊并进行外科治疗的也每年增长2诊断(PPD)是临床常用的判断结核感染的指标阳性只表示有过结核感染，不一定患病阴性同样也不能一概否定结核病PPD的结果仅供临床综合诊断时参考随影像学的进展，影像学明确，但PPD仍为阴性出现的机会增加3血沉血沉是判断结核活动性的常用指标，不是特征性标志，不能作为脊柱结核的诊断依据定期反复检查血沉可帮助推断结核的发展情况和治疗效果4脊柱X线平片

可观察到椎体、椎间盘、周围软组织的改变以及椎弓根及附件有无破坏迹，对临床诊断与鉴别诊断具有重要意义，但其分辨率、对病变范围的揭示以及椎管内是否受累都有较大的局限性，不易发现早期病变5椎旁脓肿椎间变窄6脊柱结核的CT表现特点常表现为骨质破坏、破坏周围形成骨硬化、死骨、空洞、椎体塌陷后突成角，椎旁及腰大肌脓肿、钙化，继发椎管狭窄及硬膜囊压迫CT检查可对椎体破坏类型的鉴别、椎旁软组织有无肿胀或脓肿、有无死骨块等诊断方面具有独特优势78脊柱结核的CT表现特点CT能及时发现常规X线平片检查难以发现的椎体轻微的缺损，能显示病椎的破坏程度及与周围组织的关系横断面扫描，容易遗漏无症状节段的病变，CT扫描较MR优点为易于发现松质骨死骨片和椎旁腰大肌影内的细小钙化9Ｘ线很难发现腰３椎体异常，而ＣＴ见明显的破坏10未见明显破坏椎体破坏明显11脊柱结核的MRI表现特点对椎问盘的破坏、脊髓和硬膜囊的侵及方面的显示比CT更有优势，尤其是对椎间盘破坏或邻近椎间盘骨质破坏更敏感，可为早期诊断提供重要依据12MR易于显示结核病变突入椎管的范围和其狭窄的程度，硬膜外脓肿对脊髓的压迫，显示病灶大小、形态、范围以及对周围组织和器官的推压13MRI由于能做3个方位的扫描，故能准确的反映脊髓和硬膜囊受压的有无、程度、方向和原因MRI椎体骨炎及终板破坏呈长T1长T2信号，椎旁或椎前冷脓肿呈长T1长T2均匀无结构信号，且上下跨越范围较大，早期椎间盘信号正常或只出现退变，晚期则被破坏14X、CT、MR三者对病灶所显示的特点各不同15ECTECT显示病变的机制是放射性摄取的增加或减少，显示“热区”和“冷区”骨盐代谢活跃的均可显示为“热区”，故特异性较差，存在较多假阳性ECT一般应用于探查转移瘤，对结核的诊断价值较少16各影像学对脊柱结核的诊断敏感性由高到坻依次是MRI、ECＴ、CT、X线特异性由高到低依次是MRI、CT、X线、ECTMRI对脊柱结核最具诊断价值，ECT的特异性最低17鉴别诊断脊柱肿瘤单椎体多见，相邻椎间隙宽度保持正常，破坏常累及椎弓根18X片椎间隙变窄结核椎弓根破坏转移性肿瘤19CT结核：椎旁脓肿钙化点肿瘤：椎弓根破坏，椎旁软组织肿块20骨质蔬松性骨折21胸11阵旧蔬松性骨质22治疗脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗正规的抗结核药物治疗休息、制动加强营养必要时辅以手术治疗脊柱结核药物治疗，应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则23手术的目的

是清除病灶缓解疼痛保存神经功能、防止迟发性神经功能损害稳定脊柱预防后凸畸形24传统手术指征有较大的寒性脓肿、流注脓肿病灶内有较大的死骨和空洞窦道经久不愈神经功能障碍脊柱明显不稳脊柱严重或进行性后凸畸形结核药治疗无效或在治疗过程中突然加重25绝对指征脊髓受压、神经功能障碍脊柱的稳定性破坏脊柱严重或进行性后凸畸形脓肿、死骨窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案26围手术期及手术时机入院后首先给予三联(INH、RFP、PZA)或四联(加EMB)抗结核用药手术时机：化疗2～4周，结核中毒症状减轻血沉<60mm／h，血红蛋白>100g/L巨大脓肿者术前穿刺引流，以减轻症状出现截瘫等神经症状，化疗无明显改善或进行性加重27血沉与手术指征经抗痨治疗血沉〈60mm/h，或较优原下降30mm/h以上既往认为血沉超过80mm／h是手术的禁忌症，有：“打开死亡之门”之称经正规抗痨治疗二月以上，血沉居高不下，可考虑进行减压手术28经四联抗痨半年血沉60到95mm/h29病灶清除彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础“彻底”有被扩大趋势，病椎清除后往往对脊柱局部的稳定性造成破坏，形成医源性不稳，扩大了内固定的应用指征30彻底清除：脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等维护脊柱局部稳定性，病椎不需要彻底切除，椎体非硬化骨应予以保留保留血供良好病椎，保证局部良好的血液循环，以利抗结核药物渗透31结构和稳定重建脊柱稳定性对脊柱结核痊愈具有非常重要作用植骨可有效重建脊柱结构，病灶局部得到可靠制动，有利于脊柱结核的愈合脊柱外科手术技巧和脊柱内固定技术的发展和推广，内固定可重建脊柱稳定性32腰3、4结核术后CT二维重建术后五年骨融合33内固定的使用有严格的指征术前或病灶清除术后脊柱明显不稳脊柱严重或进行性后凸畸形对于已经产生融合、形成骨桥的患者，要尽量利用骨桥稳定脊柱局部34脊柱结核常用手术方法前路病灶清除、植骨、前路内固定术胸椎或胸腰段侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术35超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术椎体破坏轻，下腰椎正常生理曲度存在无椎管受累，或轻度椎管受累不伴神经损伤病变以脓肿为主，脓肿直径>5cm，经抗痨治疗脓肿吸收缓慢36L5-S1TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在CT示双侧腰大肌脓肿，直径约8cm37脊柱结核M.TB耐药性检测38个体化治疗有效无效(耐药)M.TB培养抗TB用药药敏耐药基因盲目针对性强！脊柱结核脊柱结核的治疗程序39罗氏药敏4种药，30天罗氏、PNB菌型鉴定60天85～90天L