糖尿病药物治疗极其注意事项(科普)-课件

糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科石振峰1-糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科石振峰1-内容提要糖尿病治疗药物包括哪些？糖尿病什么时候需要药物治疗？如何选择糖尿病药物？糖尿病用药注意事项2-内容提要糖尿病治疗药物包括哪些？2-糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物糖尿病并发症用药中医中药3-糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药3-控制糖尿病病情药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物4-控制糖尿病病情药控制血糖药物4-控制血糖药物口服药物注射药物中医中药5-控制血糖药物口服药物5-糖尿病口服药物胰岛素促秘剂●双瓜类α-糖苷酶抑制剂(α-GDI)胰岛素增敏剂6-糖尿病口服药物胰岛素促秘剂6-胰岛素促秘剂磺脲类非磺脲类肠促胰岛素

二肽基肽酶4抑制剂。7-胰岛素促秘剂磺脲类7-磺脲类种类

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。

●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特或达美康80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲，2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。

8-磺脲类种类

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常磺脲类.降糖作用强度

●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害9-磺脲类.降糖作用强度

●SU与受体的亲和力决定降糖强度磺脲类主要不良反应

●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。

●高胰岛素血症和体重增加。

●消化道反应：药物性肝损害较少见。

●过敏反应：以皮肤为主。

10-磺脲类主要不良反应

●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进磺脲类SU的临床应用原则

（1）适应症

经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。

（2）禁忌症及不适应症

●1型糖尿病。

●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。

●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。

●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。

11-磺脲类SU的临床应用原则

（1）适应症

经饮食和运动磺脲类选择

要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。

长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。

中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。

短效：D860、美吡达。

12-磺脲类选择

要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排非磺脲类

本类药物有瑞格列奈（Repaglinide）、那格列奈（Nateglinide）13-非磺脲类

本类药物有瑞格列奈（Repaglinide）、那格非磺脲类

Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个衍生物，其结构与传统的SU不同，与在β-细胞上的结合部位也与SU不同，但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，一般为一餐一剂，每剂0.5mg。

14-非磺脲类

Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸.肠促胰岛素近年来对肠促胰岛素及其类似物（Glucagon-likepeptide，GLP-1）相关研究为DM治疗开辟了一片新天地。它能增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素不适当地升高，减缓胃排空。且只在血糖水平较高的时候才刺激胰岛素的分泌，并恢复2型糖尿病患者丧失的l相胰岛素分泌反应，因此出现低血糖不良反应的几率极低。被称为“智能化的降糖药”。15-.肠促胰岛素近年来对肠促胰岛素及其类似物（Glucagon-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β细胞有直接影响，它可以增加β细胞数量，增强β细胞功能，增加β细胞葡萄糖敏感性，增强其分泌能力，降低胰岛素原/胰岛素比率，并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护β细胞功能并增加β细胞数量的药物。它包括艾塞那肽（Exenatide）、利拉鲁肽（Liraglutide）、Taspoglutide、Albiglutide等。16-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β二肽基肽酶4抑制剂。

，DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-IV的活性，导致胰高血糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）的水平及活性增高，进而调节血糖等指标,达到治疗糖尿病的目的。17-二肽基肽酶4抑制剂。

，DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-I二肽基肽酶4抑制剂sitagliptin（Januvia，默克）西格列汀vildagliptin（Galvus，诺华）沙格列汀18-二肽基肽酶4抑制剂sitagliptin（Januvi双胍（BG）类药

始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍（MF）.作用机理

●抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖。

●改善胰岛素敏感性和控制体重。

●调脂作用：MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少VLDL合成。

●减少纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平。

19-双胍（BG）类药

始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍双胍（BG）类药

剂量

●抗高血糖作用：每日500～1000mg。

●改善胰岛素敏感性：每日1500～3000mg。.不良反应

●胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐。

●乳酸性酸中毒：每年10万人中约有3人发病。

20-双胍（BG）类药

剂量

●抗高血糖作用：每日500～10双胍（BG）类药

适应症

●以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者。

●可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇。

●可与SU或α-糖苷酶抑制剂合用。.禁忌症或不适应症

●肝、肾功能损害者。

●妊娠时。

●低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。

●酗酒者。

●活动性溃疡病。

21-双胍（BG）类药

适应症

●以2型糖尿病病人为主，也可配α-糖苷酶抑制剂(α-GDI）α-糖苷酶（α-GD）活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，碳水化合物在此可迅速吸收，导致餐后血糖高峰。正常时小肠较低部位（如回肠）虽然有α-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量较低，故α-GD活力很弱。α-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠α-GD的活力，剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化，明显延迟碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。

α-GDI对不同α-GD的抑制强度不同，依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制＞蔗糖酶＞麦芽糖酶＞异构麦芽糖酶22-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI）α-糖苷酶（α-GD）活性主α-糖苷酶抑制剂(α-GDI临床应用

可用于1型、2型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他OAD或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。α-GDI主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。剂量与用法

拜唐苹，宜小剂量（25～50mg/d）开始，并隔1～2周后渐递增，宜在用餐即时嚼碎吞服。50～100mg，每日三次，可获良好效果，每日不超过600mg。倍欣每餐即时服用0.2～0.4mg。

23-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI临床应用

可用于1型、2型糖α-糖苷酶抑制剂(α-GDI禁忌症

●肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等。

●肝肾功能异常者。

●急性感染发热者。

●孕妇、儿童。

●酗酒者。

24-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI禁忌症

●肠道炎症、慢性肠道α-糖苷酶抑制剂(α-GDI不良反应

●腹胀，有时轻泻。

●低血糖：α-GDI本身不会引起低血糖，但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖，此时宜服用葡萄糖解救，严重时需静滴葡萄糖25-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI不良反应

●腹胀，有时轻泻胰岛素增敏剂

26-胰岛素增敏剂

26-胰岛素增敏剂对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善β-细胞功能。TZD制剂能调节增加胰岛素的效应，包括影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在，TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。

27-胰岛素增敏剂对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素增敏剂适应症

●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善β细胞功能。

●2型糖尿病病人每日使用胰岛素＞40单位，而HbA1l≥8.5%者。

2.不良反应

●服药期间定期注意肝功能改变。

●TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。

28-胰岛素增敏剂适应症

●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合口服糖尿病药合理应用口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。29-口服糖尿病药合理应用口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。口服糖尿病药合理应用1.了解病情

●不盲目开处方。

●了解禁忌证。如：肝、肾功能损害、妊娠等，掌握适用证。

●注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等。

●注意慢性并发症或夹杂症及治疗。2.了解饮食习惯，包括总热量、比例和分配。30-口服糖尿病药合理应用1.了解病情

●不盲目开处方。

口服糖尿病药合理应用3.了解药物特性，正确用药。4.血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。

●低血糖。

●反应性高血糖（抗糖药剂量偏多）。

●黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足）。

31-口服糖尿病药合理应用3.了解药物特性，正确用药。31-注射药物胰岛素肠促胰岛素32-注射药物胰岛素32-注射药物一）胰岛素治疗的指征

在以下情况时，需用胰岛素进行常规治疗。

1.1型糖尿病患者。

2.2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服抗糖尿病药治疗，血糖未达到理想指标者。

3.难以分型的消瘦糖尿病患者。

4.妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。

5.部分糖尿病特殊类型，参见表1。

6.糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗透性昏迷。

7.糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。33-注射药物一）胰岛素治疗的指征

在以下情况时，需用胰岛素进胰岛素第一阶段（2型糖尿病）

1.对象

2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时，可参见有关章节的治疗。

2.方法

维持原有口服抗糖尿病药治疗，睡前（22时左右）加用中效胰岛素一次，初始剂量0.1～0.2u/kg，皮下注射，胰岛素注射前1/2小时配餐一次。

●检测空腹血糖（目标：4.4～6.1mmol/L）。

●如果血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，增加胰岛素剂量，每次2～4u，每3～7日调整一次。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第二阶段。

注：每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

34-胰岛素第一阶段（2型糖尿病）

1.对象

2型糖尿病胰岛素第二阶段（2型糖尿病）

1.对象

第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。

2.方法

停用原有口服药物治疗，改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。

早餐前1/2小时餐前1/2小时

每日剂量分配2/31/3

正规（R）：中效（N）1∶21∶2

●如果患者自行抽取混合胰岛素，须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素（30%正规和70%中效）。

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调查胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第三阶段。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，应酌情减少胰岛素剂量（以下同）。

35-胰岛素第二阶段（2型糖尿病）

1.对象

第一阶段治胰岛素第三阶段（2型糖尿病）

1.对象

第二阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。

早餐前中餐前晚餐前睡前

每日剂量分配2/301/61/6

R∶N1:20RN

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调整胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂，应酌情减少胰岛素剂量；每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

●如果血糖仍不能控制，进入第四阶段。

36-胰岛素第三阶段（2型糖尿病）

1.对象

第二阶段治胰岛素第四阶段（2型糖尿病）

1.对象

第三阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。

早餐前中餐前晚餐前睡前

RRRN

或：R+NRRN

●每日剂量参考第三阶段结果个体化。

●观察和剂量调节原则与以前各阶段同。37-胰岛素第四阶段（2型糖尿病）

1.对象

第三阶段治肠促胰岛素38-肠促胰岛素38-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β细胞有直接影响，它可以增加β细胞数量，增强β细胞功能，增加β细胞葡萄糖敏感性，增强其分泌能力，降低胰岛素原/胰岛素比率，并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护β细胞功能并增加β细胞数量的药物。它包括艾塞那肽（Exenatide）、利拉鲁肽（Liraglutide）、Taspoglutide、Albiglutide等。39-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β40-40-控制高血压药物1、利尿剂（Diuretics）：如氢氯噻嗪、吲哒帕胺(寿比山、钠催离)；2、β受体阻滞剂（β-Blocker）：如普奈洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)，比索洛尔(康可、博苏)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡维地洛(金络、络德)；3、钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地尔硫(恬尔心)、氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(乐息平、司乐平)、尼群地平等。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)、依那普利(怡那林、悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞秦)等5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：洛沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）等。其他，还有a受体阻滞剂（a-Blocker），如哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。为方便记忆，以上几类降压药我们可将它们简称为“ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、β-Blocker）、C（CCB）、D（Diuretics）。41-控制高血压药物1、利尿剂（Diuretics）：如氢氯噻嗪、二、各类降压药物适应症和禁忌症

1、利尿剂◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）适应证：充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压；禁忌证：痛风病人绝对不能用，相对禁忌为妊娠。◆袢利尿药（如速尿），适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭。◆抗醛固酮药，适应症：充血性心力衰竭，心梗后；禁忌证：肾功能衰竭，高血钾。2、b受体阻滞剂（如美托洛尔等）适应证：心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；禁忌证：因为该类药可减慢心率，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。3、钙通道阻滞剂（CCB）◆二氢吡啶类（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）适应证：老年高血压，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。禁忌证：该类药物没有明显的绝对禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。◆非二氢吡啶类（如维拉帕米，地尔硫卓等）适应证：心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速；该类药物相对来说临床使用得偏少。禁忌证：2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等）适应证：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：与ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。6、a阻滞剂适应证：前列腺增生，高血脂；禁忌证：绝对禁忌为体位性低血压，相对禁忌为充血性心衰。以上那么多药物，大家不可能全部记得住，药物说明书上列出的绝对禁忌症是需要大家重点注意的。当然，首选为专业医生的指导下使用。42-二、各类降压药物适应症和禁忌症1、利尿剂42-利尿剂

1、◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）适应证：充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压；禁忌证：痛风病人绝对不能用，相对禁忌为妊娠。◆袢利尿药（如速尿），适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭。◆抗醛固酮药，适应症：充血性心力衰竭，心梗后；禁忌证：肾功能衰竭，高血钾。43-利尿剂

1、◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）432、ß受体阻滞剂（如美托洛尔等）适应证：心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；禁忌证：因为该类药可减慢心率，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。44-2、ß受体阻滞剂（如美托洛尔等）44-3、钙通道阻滞剂（CCB）◆二氢吡啶类（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）适应证：老年高血压，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。禁忌证：该类药物没有明显的绝对禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。◆非二氢吡啶类（如维拉帕米，地尔硫卓等）适应证：心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速；该类药物相对来说临床使用得偏少。禁忌证：2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。45-3、钙通道阻滞剂（CCB）45-4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等适应证：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。

46-4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等46-5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）

适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：与ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。47-5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）

适应6、a阻滞剂适应证：前列腺增生，高血脂；禁忌证：绝对禁忌为体位性低血压，相对禁忌为充血性心衰。48-6、a阻滞剂48-7、市面上常见的一些其他降压药◆复方降压片：每片含利血平0.32毫克，双氢克尿塞3.2毫克，氯化钾30毫克，三硅酸钙30毫克，泛酸镁1毫克，非那根2毫克，双肼苯哒嗪3.2毫克，利眠宁2毫克，维生素B11毫克，维生素ßßß毫克等。该药不宜长期服用。◆珍菊降压片：含珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐可乐定等。◆北京降压0号：利血平100ug，二肼苯达嗪12.5mg(Dihydralazine)，氢氯噻嗪12.5mg(Hydrochlorothiazide)，氯氮卓3mg(Chlordiazepoxide)。◆罗布麻茶：每片含罗布麻叶煎剂干粉218.5mg、野菊花煎剂干粉171.0mg、防己煎剂干粉184.2mg、氢氯噻嗪1.6mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、维生素B10.5mg、维生素B60.5mg、泛酸钙0.25mg。49-7、市面上常见的一些其他降压药◆复方降压片：每片含利血平050-50-降血脂药分类胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)多烯脂肪酸类(鱼油类)天然药物类51-降血脂药分类胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类树脂类降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。代表药物烤来烯胺52-树脂类降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。代表药物烟酸、阿司莫西、烟酸肌醇酯53-烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLD贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。代表药物氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特、益多酯、吉非贝齐、利贝特、氯贝丁酸铝、双贝特54-贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝他汀类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。代表药物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀55-他汀类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝V鱼油类降脂机制：抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，它还能扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，减低冠心病的发病率。这很可能是通过影响前列腺素代谢、改善血小板及白细胞功能而起作用的。代表药物多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康56-鱼油类降脂机制：抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇脂质抗氧化剂降脂机理：降低胆固醇合成与促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，还改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，使血高密度脂蛋白胆固醇减低。其降血高密度脂蛋白胆固醇的临床意义未明。本品对血甘油三酯的影响小。抗氧化作用：本品有显著的抗氧化作用，延缓动脉粥样硬化斑块的形成，消退已形成的动脉粥样硬化斑块。代表药物普罗布考57-脂质抗氧化剂降脂机理：降低胆固醇合成与促进胆固醇分解使天然药物类燕麦片荞麦片山楂丸亚油酸橡胶种子油蚕蛹油月见草油藻酸双酯钠绞股兰总甙片58-天然药物类燕麦片荞麦片山楂丸亚油酸橡胶种子油蚕蛹油月见降血脂药对已有低高密度脂蛋白胆固醇血症又合并有高低密度脂蛋白胆固醇血症的糖尿病患者，应同时进行降糖和降脂治疗，这样心脑血管事件将降低80％。于害怕调脂药物副作用，有些糖尿病患者不愿意用药。其实，只要在医生指导下合理用药，并定期监测血脂、肝功能、肌酸磷酸肌酶等指标，调脂药物还是相当安全的59-降血脂药对已有低高密度脂蛋白胆固醇血症又合并有高低密度脂蛋白60-60-抗凝药物阿司匹林氯吡格雷中药：活血化瘀61-抗凝药物阿司匹林61-抗凝药物新版《2型防治指南》指出：病患者的是发生大血管病变的主要原因，可以有效预防包括脑梗、心梗在内的事件。糖尿病的一级预防和二级预防措施里，阿司匹林都名列其中。糖尿病患者在控制血糖的同时，采取积极的抗凝，获益多多，主要包括预防失明、减少及的发生。62-抗凝药物新版《2型防治指南》指出：病患者的是发生大血管病变的2012年ADA糖尿病诊疗指南（1）

心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性>10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75~162mg/天）。这包括大部分男性>50岁或女性>60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）l

CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险<5%，如男性<50岁或女性<60岁且无主要其他危险因素者）不应建议使用阿司匹林进行CVD预防，因为出血的潜在副作用可能超过其潜在益处。（C）63-2012年ADA糖尿病诊疗指南（1）心血管危险因素增加的12012年ADA糖尿病诊疗指南（2）有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~162mg/天）作为二级预防治疗。（A）l

有CVD且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75mg/天）。（B）l

发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量75-162mg/天）联合氯吡格雷（剂量75mg/天）治疗一年是合理的。（B）64-2012年ADA糖尿病诊疗指南（2）有CVD病史的糖尿病患65-65-中医中药降糖类并发症类66-中医中药降糖类66-糖尿病什么时候需要药物治疗67-糖尿病什么时候需要药物治疗67-糖尿病什么时候需要药物治疗早诊断，早治疗规范治疗68-糖尿病什么时候需要药物治疗早诊断，早治疗68-如何选择糖尿病药物

69-如何选择糖尿病药物

69-如何选择糖尿病药物在专科医生指导下选择依据病情选择治疗方案制定原则：有效，安全，经济，方便。70-如何选择糖尿病药物在专科医生指导下选择70-糖尿病用药注意事项71-糖尿病用药注意事项71-口服降糖药的注意事项（1）1．要掌握口服降糖药的适应证2．要了解口服药的种类及特点3．尽量避免低血糖4．小心“未察觉的低血糖5．注意药物的配伍6．留心服药时间7注意药物对肝肾的不良反应72-口服降糖药的注意事项（1）1．要掌握口服降糖药的适应证72口服降糖药的注意事项（2）1．要掌握口服降糖药的适应证：一般口服降糖药只适用于无急性并发症的2型糖尿病患者，不适用于1型糖尿病、有严重并发症的2型糖尿病、因存在伴发病需外科治疗的围手术期及全胰腺切除引起继发性糖尿病的患者。73-口服降糖药的注意事项（2）1．要掌握口服降糖药的适应证：一般口服降糖药的注意事项（3）要了解口服药的种类及特点：临床常用的口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、α—糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及餐时调节剂共五类，其作用各具特点：①磺脲类(如优降糖、达美康、糖适平等)作用机制是直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而起到降糖作用。②双胍类(包括降糖灵、二甲双胍等)作用机制是促进外周组织(如肌肉等)对葡萄糖的利用，抑制肝糖原异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而使血糖降低．特别适宜于饮食控制效果不佳、体型肥胖的2型糖尿病人。③α—糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等)作用机制主要是通过延迟和减少肠道对淀粉的分解消化和吸收来控制餐后血糖的升高幅度，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但对于进食主食较少及进食速度较快的人效果欠佳。④噻唑烷二酮类(如吡格列酮、罗格列酮)是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性且无低血糖危险，但该类药物起效慢需两周开始显效，两个月达到最好疗效。⑤餐时血糖调节剂(如瑞格列奈、那格列奈)最大的特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖风险。现已证明，餐后高血糖比空腹高血糖更易诱发老年糖尿病人的血管并发症，因此，该类药物对老年糖尿病人有益，且可减轻胰岛素抵抗。74-口服降糖药的注意事项（3）要了解口服药的种类及特点：临床常用口服降糖药的注意事项（4）尽量避免低血糖：老年人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类药物时易发生晚间低血糖。因此，老年人应用磺脲类药应从小剂量开始，尽量选用中短效药物。一般不可同时联合使用两个磺脲类药物，同时密切监测血糖，5～7天调整一次剂量，在高血糖纠正后，应调整剂量，尽量避免低血糖发生。75-口服降糖药的注意事项（4）尽量避免低血糖：老年人代谢率低，用口服降糖药的注意事项（5）小心“未察觉的低血糖”：老年人因为神经反应比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”，即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老年人可能仍无感觉，一直到血糖降到出现大脑皮层反应时，老年患者才直接出现精神神经症状，如嗜睡、昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。因此，这些老人(特别是高龄老人和曾发生过“未察觉的低血糖症状”的老人)血糖控制不宜过严，一般空腹血糖在7．0mmoI／L，餐后血糖在10．0mmoI／L左右即可76-口服降糖药的注意事项（5）小心“未察觉的低血糖”：老年人因为口服降糖药的注意事项（6）5．注意药物的配伍：老年人往往易同时患多种疾病，因而需服用很多药物，此时应注意药物之间的相互作用。当口服降糖药与胰岛素、别嘌呤醇、环磷酰胺、水杨酸等具有增强降血糖作用的某种药物合用时，可能会导致低血糖反应。当具有减弱降血糖作用的皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利福平等药物合用时，可能引起血糖升高。77-口服降糖药的注意事项（6）5．注意药物的配伍：老年人往往易同口服降糖药的注意事项（7）留心服药时间：降糖药种类繁多，其作用机理各不相同，故其服用时间也不能一概而论。如由于磺脲类药物进入人体后需要一定的时间刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因此服药时间宜在餐前半小时左右；α一糖苷酶抑制剂用法是嚼碎后与第一口饭同服，若在餐前或餐后服用则疗效会大打折扣。78-口服降糖药的注意事项（7）留心服药时间：降糖药种类繁多，其作口服降糖药的注意事项（8）注意药物对肝肾的不良反应。老年人用药前应先查肝肾功能，在肝功能异常时，不宜用某些口服降糖药，如双胍类及胰岛素增敏剂，否则有可能产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，如果肾功能不良，会使药物在体内蓄积引起中毒，因此肾功能不良时，许多从肾排出的磺脲类降糖药及双胍类不能用。79-口服降糖药的注意事项（8）注意药物对肝肾的不良反应。老年人用糖尿病患者服药禁忌忌广告用药忌频繁换药忌擅自停药忌凭感觉服药忌查出糖尿病就用药忌选药不当忌同类药物合用忌只吃药，不复查

80-糖尿病患者服药禁忌忌广告用药80-谢谢！81-谢谢！81-糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科石振峰82-糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科石振峰1-内容提要糖尿病治疗药物包括哪些？糖尿病什么时候需要药物治疗？如何选择糖尿病药物？糖尿病用药注意事项83-内容提要糖尿病治疗药物包括哪些？2-糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物糖尿病并发症用药中医中药84-糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药3-控制糖尿病病情药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物85-控制糖尿病病情药控制血糖药物4-控制血糖药物口服药物注射药物中医中药86-控制血糖药物口服药物5-糖尿病口服药物胰岛素促秘剂●双瓜类α-糖苷酶抑制剂(α-GDI)胰岛素增敏剂87-糖尿病口服药物胰岛素促秘剂6-胰岛素促秘剂磺脲类非磺脲类肠促胰岛素

二肽基肽酶4抑制剂。88-胰岛素促秘剂磺脲类7-磺脲类种类

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。

●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特或达美康80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲，2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。

89-磺脲类种类

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常磺脲类.降糖作用强度

●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害90-磺脲类.降糖作用强度

●SU与受体的亲和力决定降糖强度磺脲类主要不良反应

●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。

●高胰岛素血症和体重增加。

●消化道反应：药物性肝损害较少见。

●过敏反应：以皮肤为主。

91-磺脲类主要不良反应

●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进磺脲类SU的临床应用原则

（1）适应症

经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。

（2）禁忌症及不适应症

●1型糖尿病。

●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。

●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。

●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。

92-磺脲类SU的临床应用原则

（1）适应症

经饮食和运动磺脲类选择

要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。

长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。

中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。

短效：D860、美吡达。

93-磺脲类选择

要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排非磺脲类

本类药物有瑞格列奈（Repaglinide）、那格列奈（Nateglinide）94-非磺脲类

本类药物有瑞格列奈（Repaglinide）、那格非磺脲类

Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个衍生物，其结构与传统的SU不同，与在β-细胞上的结合部位也与SU不同，但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，一般为一餐一剂，每剂0.5mg。

95-非磺脲类

Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸.肠促胰岛素近年来对肠促胰岛素及其类似物（Glucagon-likepeptide，GLP-1）相关研究为DM治疗开辟了一片新天地。它能增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素不适当地升高，减缓胃排空。且只在血糖水平较高的时候才刺激胰岛素的分泌，并恢复2型糖尿病患者丧失的l相胰岛素分泌反应，因此出现低血糖不良反应的几率极低。被称为“智能化的降糖药”。96-.肠促胰岛素近年来对肠促胰岛素及其类似物（Glucagon-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β细胞有直接影响，它可以增加β细胞数量，增强β细胞功能，增加β细胞葡萄糖敏感性，增强其分泌能力，降低胰岛素原/胰岛素比率，并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护β细胞功能并增加β细胞数量的药物。它包括艾塞那肽（Exenatide）、利拉鲁肽（Liraglutide）、Taspoglutide、Albiglutide等。97-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β二肽基肽酶4抑制剂。

，DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-IV的活性，导致胰高血糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）的水平及活性增高，进而调节血糖等指标,达到治疗糖尿病的目的。98-二肽基肽酶4抑制剂。

，DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-I二肽基肽酶4抑制剂sitagliptin（Januvia，默克）西格列汀vildagliptin（Galvus，诺华）沙格列汀99-二肽基肽酶4抑制剂sitagliptin（Januvi双胍（BG）类药

始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍（MF）.作用机理

●抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖。

●改善胰岛素敏感性和控制体重。

●调脂作用：MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少VLDL合成。

●减少纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平。

100-双胍（BG）类药

始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍双胍（BG）类药

剂量

●抗高血糖作用：每日500～1000mg。

●改善胰岛素敏感性：每日1500～3000mg。.不良反应

●胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐。

●乳酸性酸中毒：每年10万人中约有3人发病。

101-双胍（BG）类药

剂量

●抗高血糖作用：每日500～10双胍（BG）类药

适应症

●以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者。

●可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇。

●可与SU或α-糖苷酶抑制剂合用。.禁忌症或不适应症

●肝、肾功能损害者。

●妊娠时。

●低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。

●酗酒者。

●活动性溃疡病。

102-双胍（BG）类药

适应症

●以2型糖尿病病人为主，也可配α-糖苷酶抑制剂(α-GDI）α-糖苷酶（α-GD）活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，碳水化合物在此可迅速吸收，导致餐后血糖高峰。正常时小肠较低部位（如回肠）虽然有α-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量较低，故α-GD活力很弱。α-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠α-GD的活力，剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化，明显延迟碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。

α-GDI对不同α-GD的抑制强度不同，依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制＞蔗糖酶＞麦芽糖酶＞异构麦芽糖酶103-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI）α-糖苷酶（α-GD）活性主α-糖苷酶抑制剂(α-GDI临床应用

可用于1型、2型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他OAD或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。α-GDI主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。剂量与用法

拜唐苹，宜小剂量（25～50mg/d）开始，并隔1～2周后渐递增，宜在用餐即时嚼碎吞服。50～100mg，每日三次，可获良好效果，每日不超过600mg。倍欣每餐即时服用0.2～0.4mg。

104-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI临床应用

可用于1型、2型糖α-糖苷酶抑制剂(α-GDI禁忌症

●肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等。

●肝肾功能异常者。

●急性感染发热者。

●孕妇、儿童。

●酗酒者。

105-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI禁忌症

●肠道炎症、慢性肠道α-糖苷酶抑制剂(α-GDI不良反应

●腹胀，有时轻泻。

●低血糖：α-GDI本身不会引起低血糖，但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖，此时宜服用葡萄糖解救，严重时需静滴葡萄糖106-α-糖苷酶抑制剂(α-GDI不良反应

●腹胀，有时轻泻胰岛素增敏剂

107-胰岛素增敏剂

26-胰岛素增敏剂对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善β-细胞功能。TZD制剂能调节增加胰岛素的效应，包括影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在，TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。

108-胰岛素增敏剂对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素增敏剂适应症

●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善β细胞功能。

●2型糖尿病病人每日使用胰岛素＞40单位，而HbA1l≥8.5%者。

2.不良反应

●服药期间定期注意肝功能改变。

●TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。

109-胰岛素增敏剂适应症

●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合口服糖尿病药合理应用口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。110-口服糖尿病药合理应用口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。口服糖尿病药合理应用1.了解病情

●不盲目开处方。

●了解禁忌证。如：肝、肾功能损害、妊娠等，掌握适用证。

●注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等。

●注意慢性并发症或夹杂症及治疗。2.了解饮食习惯，包括总热量、比例和分配。111-口服糖尿病药合理应用1.了解病情

●不盲目开处方。

口服糖尿病药合理应用3.了解药物特性，正确用药。4.血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。

●低血糖。

●反应性高血糖（抗糖药剂量偏多）。

●黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足）。

112-口服糖尿病药合理应用3.了解药物特性，正确用药。31-注射药物胰岛素肠促胰岛素113-注射药物胰岛素32-注射药物一）胰岛素治疗的指征

在以下情况时，需用胰岛素进行常规治疗。

1.1型糖尿病患者。

2.2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服抗糖尿病药治疗，血糖未达到理想指标者。

3.难以分型的消瘦糖尿病患者。

4.妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。

5.部分糖尿病特殊类型，参见表1。

6.糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗透性昏迷。

7.糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。114-注射药物一）胰岛素治疗的指征

在以下情况时，需用胰岛素进胰岛素第一阶段（2型糖尿病）

1.对象

2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时，可参见有关章节的治疗。

2.方法

维持原有口服抗糖尿病药治疗，睡前（22时左右）加用中效胰岛素一次，初始剂量0.1～0.2u/kg，皮下注射，胰岛素注射前1/2小时配餐一次。

●检测空腹血糖（目标：4.4～6.1mmol/L）。

●如果血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，增加胰岛素剂量，每次2～4u，每3～7日调整一次。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第二阶段。

注：每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

115-胰岛素第一阶段（2型糖尿病）

1.对象

2型糖尿病胰岛素第二阶段（2型糖尿病）

1.对象

第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。

2.方法

停用原有口服药物治疗，改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。

早餐前1/2小时餐前1/2小时

每日剂量分配2/31/3

正规（R）：中效（N）1∶21∶2

●如果患者自行抽取混合胰岛素，须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素（30%正规和70%中效）。

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调查胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第三阶段。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，应酌情减少胰岛素剂量（以下同）。

116-胰岛素第二阶段（2型糖尿病）

1.对象

第一阶段治胰岛素第三阶段（2型糖尿病）

1.对象

第二阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。

早餐前中餐前晚餐前睡前

每日剂量分配2/301/61/6

R∶N1:20RN

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调整胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂，应酌情减少胰岛素剂量；每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

●如果血糖仍不能控制，进入第四阶段。

117-胰岛素第三阶段（2型糖尿病）

1.对象

第二阶段治胰岛素第四阶段（2型糖尿病）

1.对象

第三阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。

早餐前中餐前晚餐前睡前

RRRN

或：R+NRRN

●每日剂量参考第三阶段结果个体化。

●观察和剂量调节原则与以前各阶段同。118-胰岛素第四阶段（2型糖尿病）

1.对象

第三阶段治肠促胰岛素119-肠促胰岛素38-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β细胞有直接影响，它可以增加β细胞数量，增强β细胞功能，增加β细胞葡萄糖敏感性，增强其分泌能力，降低胰岛素原/胰岛素比率，并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护β细胞功能并增加β细胞数量的药物。它包括艾塞那肽（Exenatide）、利拉鲁肽（Liraglutide）、Taspoglutide、Albiglutide等。120-肠促胰岛素目前，在临床研究[6,7]中已经证实GLP-1对β121-40-控制高血压药物1、利尿剂（Diuretics）：如氢氯噻嗪、吲哒帕胺(寿比山、钠催离)；2、β受体阻滞剂（β-Blocker）：如普奈洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)，比索洛尔(康可、博苏)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡维地洛(金络、络德)；3、钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地尔硫(恬尔心)、氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(乐息平、司乐平)、尼群地平等。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)、依那普利(怡那林、悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞秦)等5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：洛沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）等。其他，还有a受体阻滞剂（a-Blocker），如哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。为方便记忆，以上几类降压药我们可将它们简称为“ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、β-Blocker）、C（CCB）、D（Diuretics）。122-控制高血压药物1、利尿剂（Diuretics）：如氢氯噻嗪、二、各类降压药物适应症和禁忌症

1、利尿剂◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）适应证：充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压；禁忌证：痛风病人绝对不能用，相对禁忌为妊娠。◆袢利尿药（如速尿），适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭。◆抗醛固酮药，适应症：充血性心力衰竭，心梗后；禁忌证：肾功能衰竭，高血钾。2、b受体阻滞剂（如美托洛尔等）适应证：心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；禁忌证：因为该类药可减慢心率，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。3、钙通道阻滞剂（CCB）◆二氢吡啶类（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）适应证：老年高血压，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。禁忌证：该类药物没有明显的绝对禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。◆非二氢吡啶类（如维拉帕米，地尔硫卓等）适应证：心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速；该类药物相对来说临床使用得偏少。禁忌证：2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等）适应证：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：与ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。6、a阻滞剂适应证：前列腺增生，高血脂；禁忌证：绝对禁忌为体位性低血压，相对禁忌为充血性心衰。以上那么多药物，大家不可能全部记得住，药物说明书上列出的绝对禁忌症是需要大家重点注意的。当然，首选为专业医生的指导下使用。123-二、各类降压药物适应症和禁忌症1、利尿剂42-利尿剂

1、◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）适应证：充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压；禁忌证：痛风病人绝对不能用，相对禁忌为妊娠。◆袢利尿药（如速尿），适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭。◆抗醛固酮药，适应症：充血性心力衰竭，心梗后；禁忌证：肾功能衰竭，高血钾。124-利尿剂

1、◆噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）432、ß受体阻滞剂（如美托洛尔等）适应证：心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；禁忌证：因为该类药可减慢心率，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。125-2、ß受体阻滞剂（如美托洛尔等）44-3、钙通道阻滞剂（CCB）◆二氢吡啶类（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）适应证：老年高血压，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。禁忌证：该类药物没有明显的绝对禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。◆非二氢吡啶类（如维拉帕米，地尔硫卓等）适应证：心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速；该类药物相对来说临床使用得偏少。禁忌证：2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。126-3、钙通道阻滞剂（CCB）45-4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等适应证：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。

127-4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等46-5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）

适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；该类药物也是临床使用较广较多的一类。禁忌证：与ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。128-5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）

适应6、a阻滞剂适应证：前列腺增生，高血脂；禁忌证：绝对禁忌为体位性低血压，相对禁忌为充血性心衰。129-6、a阻滞剂48-7、市面上常见的一些其他降压药◆复方降压片：每片含利血平0.32毫克，双氢克尿塞3.2毫克，氯化钾30毫克，三硅酸钙30毫克，泛酸镁1毫克，非那根2毫克，双肼苯哒嗪3.2毫克，利眠宁2毫克，维生素B11毫克，维生素ßßß毫克等。该药不宜长期服用。◆珍菊降压片：含珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐可乐定等。◆北京降压0号：利血平100ug，二肼苯达嗪12.5mg(Dihydralazine)，氢氯噻嗪12.5mg(Hydrochlorothiazide)，氯氮卓3mg(Chlordiazepoxide)。◆罗布麻茶：每片含罗布麻叶煎剂干粉218.5mg、野菊花煎剂干粉171.0mg、防己煎剂干粉184.2mg、氢氯噻嗪1.6mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、维生素B10.5mg、维生素B60.5mg、泛酸钙0.25mg。130-7、市面上常见的一些其他降压药◆复方降压片：每片含利血平0131-50-降血脂药分类胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)多烯脂肪酸类(鱼油类)天然药物类132-降血脂药分类胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类树脂类降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。代表药物烤来烯胺133-树脂类降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。代表药物烟酸、阿司莫西、烟酸肌醇酯134-烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLD贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。代表药物氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特、益多酯、吉非贝齐、利贝特、氯贝丁酸铝、双贝特135-贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝他汀类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。代表药物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀136-他汀类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝V鱼油类降脂机制：抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，它还能扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，减低冠心病的发病率。这很可能是通过影响前列腺素代谢、改善血小板及白细胞功能而起作用的。代表药物多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康137-鱼油类降脂机制：抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇脂质抗氧化剂降脂机理：降低胆固醇合成与促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，还改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，使血高密度脂蛋白胆固醇减低。其降血高密度脂蛋白胆固醇的临床意义未明。本品对血甘油三酯的影响小。抗氧化作用：本品有显著的抗氧化作用，延缓动脉粥样硬化斑块的形成，消退已形成的动脉粥样硬化斑块。代表药物普罗布考138-脂质抗氧化剂降脂机理：降低胆固醇合成与促进胆固醇分解使天然药物类燕麦片荞麦片山楂丸亚油酸橡胶种子油蚕蛹油月见草油藻酸双酯钠绞股兰总甙片139-天然药物类燕麦片荞麦片山楂丸亚油酸橡胶种子油蚕蛹油月见降血脂药对已有低高密度脂蛋白胆固醇血症又合并有高低密度脂蛋白胆固醇血症的糖尿病患者，应同时进行降糖和降脂治疗，这样心脑血管事件将降低80％。于害怕调脂药物副作用，有些糖尿病患者不愿意用药。其实，只要在医生指导下合理用药，并定期监测血脂、肝功能、肌酸磷酸肌酶等指标，调脂药物还是相当安全的140-降血脂药对已有低高密度脂蛋白胆固醇血症又合并有高低密度脂蛋白141-60-抗凝药物阿司匹林氯吡格雷中药：活血化瘀142-抗凝药物阿司匹林61-抗凝药物新版《2型防治指南》指出：病患者的是发生大血管病变的主要原因，可以有效预防包括脑梗、心梗在内的事件。糖尿病的一级预防和二级预防措施里，阿司匹林都名列其中。糖尿病患者在控制血糖的同时，采取积极的抗凝，获益多多，主要包括预防失明、减少及的发生。143-抗凝药物新版《2型防治指南》指出：病患者的是发生大血管病变的2012年ADA糖尿病诊疗