老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021全文版)

老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021全文版）  中国已经进入老龄化社会，老年手术人群的迅速增加以及加速术后康复（ERAS）临床实践的不断推动，多模式镇痛已经成为老年患者围手术期疼痛管理的必然模式。虽然既往国内外已经发布成人围手术期急性疼痛管理指南，阿片类药物对围手术期急性疼痛的快速、有效镇痛也奠定了其一线药物的地位，但老年患者人群的特殊性和围手术期疼痛管理的复杂性使得围手术期多模式镇痛低阿片方案专家共识的制定成为必要。老年患者术后急性疼痛流行病学和现状  世界卫生组织（WHO）将年龄≥60岁者定义为老年人［1］。国家民政部发布的《2018年社会服务发展统计公报》显示，截至2018年底，中国年龄≥60岁老年人占17.9％，其中≥65岁老年人占11.9％［2］。年龄≥65岁老年患者接受外科手术的比例显著增加［3］，占全部手术患者的1/4甚至1/3［4］，而美国年龄≥65岁的老年患者占全部手术患者比例则高达50％以上（2005年统计）［5］。  老年患者由于其器官功能下降，生理储备降低，年龄相关的药代动力学和药效学改变，视力、听力以及并存的神经精神疾病，使其疼痛的客观评估困难，多重用药、多重疾病使老年患者的疼痛用药管理成为难题［6］，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50％~75％［3］。术后急性疼痛控制不佳会显著增加围手术期并发症发生率，提高老年患者远期慢性疼痛的发生率。衰老相关的生理改变对围手术期疼痛管理的影响  老化过程中，中枢和外周神经结构、功能和神经递质水平发生显著的增龄性改变，包括皮层神经元和树突连接减少，外侧丘脑β内啡肽和γ氨基丁酸（GABA）合成降低，中枢GABA和5－羟色胺（5－HT）受体密度降低，阿片受体密度降低［7］。脊髓的增龄性改变表现为背角感觉神经元退变、神经传导减慢，背角去甲肾上腺素能和5－HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低；背根神经节神经肽含量增加，钙调素基因相关肽和P物质减少，生长激素抑制素正常，高亲和力酪氨酸激酶受体表达（TrkA、TrkB和TrkC）减少［8］。周围神经改变包括有髓和无髓纤维减少和脱髓鞘改变，C纤维和Aδ纤维功能异常传导性降低，运动神经纤维传导速度以每年0.15m/s速度下降，神经再生和滋养血管自我调节能力下降［9］。疼痛的行为和安慰剂治疗效应消失［10］，疼痛的下行性抑制机制减弱［11］。痴呆症并不减轻中枢对疼痛信号的感知，疼痛刺激引起痴呆症患者的脑功能磁共振信号改变比年龄匹配的正常对照者更为显著［12］。由于神经系统自我恢复能力降低，老年患者更容易发生痛觉过敏，甚至发展为慢性疼痛［13］。总体而言，老年患者术后疼痛并不会随年龄增长而减轻［14］，而是表现为对内脏痛及热痛的敏感性下降，机械痛和电刺激痛阈不变，下行抑制机制减弱［11］，时间总和作用不变［15］，疼痛耐受性降低，痛觉过敏缓解减慢，疼痛引起的交感反应减弱［7，13，16,17,18］。老年人的生理变化对围手术期疼痛管理的影响见表1。表1

老年人生理变化对围手术期疼痛管理的影响  老年患者胃肠道功能改变主要为保护性机制减弱，肠道调节功能减退，易发生便秘、肠梗阻等状况，术前并存的多重用药可能进一步弱化肠功能的自我调节能力，甚至伴发药物相关的胃肠黏膜溃疡，应激下更难以维持自我平衡，因此围手术期如何保护脆弱的肠功能，尽快恢复老年患者术后摄食摄饮，是ERAS需要解决的问题。  【推荐意见】

老年患者疼痛管理，要了解增龄相关的痛觉感知改变，根据增龄相关的心、肺、肝、肾、胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。围手术期疼痛伤害性刺激的来源、疼痛分类与镇痛原则  围手术期伤害性刺激源主要源于3个方面：（1）术前已存在的疼痛；（2）手术引起的损伤：①局部组织破坏，释放的内源性致痛因子，激活外周伤害性感受器；②手术直接损伤外周神经末梢，受损的神经纤维本身也可释放致痛因子（如P物质、降钙素基因相关肽），导致急性神经病理性疼痛，受损的外周神经末梢修复不良（如形成神经瘤）也是慢性疼痛的根源；③术中和术后炎症反应与修复，损伤后即刻合成释放炎症因子前列腺素、缓激肽等激活伤害性感受器，持续到组织愈合，甚至长期存在；（3）术中内脏缺血、空腔脏器扩张、牵拉等因素可以导致内脏痛发生，其特点为无法准确定位、胀痛不适等。  围手术期疼痛的来源既包括术前合并的急慢性疼痛，也包括术中疼痛管理不当残余的切口痛、内脏痛、炎性痛与神经病理性痛。切口痛可以通过以局部麻醉（局麻）药为主的硬膜外阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛、局麻药浸润镇痛等方式进行有效控制；内脏痛可以使用κ阿片受体激动剂或者硬膜外阻滞镇痛进行控制；炎性痛可以使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行控制。  【推荐意见】

建议围手术期根据不同疼痛来源和分类，选择对应的镇痛药物或方法。术前宣教和疼痛评估  术前访视必须详细了解患者合并症情况，既往用药史，有无慢性疼痛，药物滥用，既往术后疼痛管理方案，以指导和优化围手术期疼痛管理方案。个体化的术前疼痛宣教能有效降低术后阿片类药物用量，减轻术后焦虑，降低术后镇静药用量，缩短住院时间。宣教形式包括术前访视谈话，提供纸质或视频宣教材料，基于网络宣教等。宣教内容应至少包括：术前长期服用疼痛治疗药物的调整（停服、桥接或者替换计划），报告和评估疼痛的正确方法，药物和非药物镇痛措施，疼痛管理的现实目标，纠正对于疼痛和镇痛药物的误解。鼓励患者参与疼痛管理方案决策。  准确的疼痛评估是疼痛管理的基础，疼痛评估内容包括鉴别疼痛病因，明确疼痛性质和强度，对机体生理和生活质量的影响，监测和评价治疗效果（表2）［3，19,20］。疼痛评估前应了解老年患者有无听觉或视觉障碍，言语交流和认知能力是否正常。自我评价是疼痛强度评估的金标准［21］，应作为首选的评估方法，轻到中度痴呆或认知障碍患者，可试行自我评价疼痛强度。要注意老年患者疼痛自我评价存在偏差，特别是严重认知障碍患者。焦虑、抑郁、认知、视觉或听觉损害、社会或家庭的孤立等，均可导致老年患者疼痛强度自我评价出现较大偏差。严重认知障碍交流困难者建议使用行为学工具评估疼痛。与自我评价相比，行为学评估方法的敏感性较低，但使用有效的行为学评估工具可以提高疼痛强度评估准确性［19］。表2老年患者术后疼痛评估要素  可用于认知功能正常或轻到中度认知障碍老年患者疼痛强度自我评价的工具包括：数字等级评定量表（NRS）、语言描述量表（VDS）、视觉模拟评分法（VAS）和面部表情疼痛量表（FPS）（图1）。对老年患者而言，VDS和NRS是最敏感、可靠、接受度最高的方法［14，22,23］。FPS无需患者有读写能力，可用于认知障碍患者，准确性不及NRS或VDS。不推荐老年患者使用VAS［14］。图1疼痛强度自我评价工具 A：数字等级评定量表；B：语言描述量表；C：视觉模拟评分；D：面部表情疼痛量表  重度痴呆认知障碍患者，疼痛评估极具挑战。首先仍应尝试自我评价法，无法自我评价者，建议利用合适的工具根据行为改变评估疼痛强度。美国老年医学会建议，可通过以下6种疼痛行为评估患者疼痛：面部表情、语言表达/发声、肢体动作、人际交往的改变、活动模式或惯例改变、心理状态改变（表3）［5，21］。鼓励与患者关系最密切的照护者参与评估，能更有效发现患者行为变化。老年认知功能障碍患者常用的疼痛评估量表有多种，在临床实践中，应根据量表应用的环境和患者情况，选择最适合的量表。晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAINAD）主要针对晚期老年痴呆症认知能力严重受损且已失去表达能力的患者，最高分为10分（表4）［24,25］。Doloplus－2量表是一个由护士完成的观察性疼痛评估工具，通过对疼痛行为的观察评估老年痴呆患者的疼痛程度（表5）［26,27］。Abbey疼痛量表适用于丧失语言能力的终末期痴呆症患者疼痛评估（表6），评估非常便捷，总分为18分，0~2分为无痛，3~7分为轻度疼痛，8~13分为中度疼痛，≥14分为重度疼痛［28］。根据目前研究结果建议优先选用PAINAD、Doloplus－2和Abbey疼痛量表。表3认知障碍老年患者常见的疼痛相关行为表4中文版晚期老年痴呆患者疼痛评估量表（PAINAD）［25］表5Doloplus－2量表［26,27］表6Abbey疼痛量表［28］  全面的疼痛评估不仅包括疼痛强度，还应包括疼痛对生理功能状态的影响，疼痛相关情绪和精神改变等，建议相关的多学科团队参与评估。可用于评估老年人生理功能的工具有：生理功能评估（PCE）［29］，Lawton工具辅助日常生活能力量表（IADL）和独立功能评定（FIM）等［19］。抑郁评估建议采用老年抑郁量表（GDS）［30］。焦虑评估建议采用Beck焦虑清单（BAI）［31］或疼痛焦虑症状量表（PASS）［32］。老年人认知功能评估建议采用简明精神状态检查量表（MMSE）或迷你认知评估量表（Mini－Cog）。疼痛相关生活质量评估建议采用简明疼痛评估量表（BPI）和老年疼痛测量（GPM）工具。  【推荐意见】老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议对患者及照护者提供个体化宣教方案，鼓励患者参与镇痛方案制定。建议加强医护人员培训，掌握认知功能受损或认知功能障碍老年患者疼痛评估工具的使用，重视对疼痛及疼痛对机能影响的评估，定期评估镇痛效果并及时调整管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。疼痛管理  老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。  多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比［33,34］。预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。  【推荐意见】

建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案（OSMPIA），以实现最大的镇痛效果，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。一、非药物治疗  非药物治疗主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激（TENS）、物理治疗（按摩等）、心理和认知行为干预等，常与药物治疗联合应用，作为多模式镇痛的一部分［35］。联合TENS可使术后镇痛药物用量降低25％。  【推荐意见】建议采用TENS技术作为OSMPIA的基础方案。二、镇痛药物治疗原则  药物治疗是老年患者术后镇痛最常用、最有效的干预措施。但随着年龄增长，老年患者各脏器老化、功能减退，影响药物代谢和药效（表7）［36］。老年患者镇痛药物使用原则包括［4，6，36,37,38,39,40］：（1）滴定原则：是老年患者疼痛管理的基本原则，使用时需小剂量开始，经评估后缓慢给药进行剂量滴定；（2）根据患者的具体情况选用合适用药途径：不能进食者首选患者自控静脉镇痛（PCIA），恢复进食后，首选口服，不推荐肌肉注射给药途径；（3）不推荐使用有活性代谢产物的镇痛药物；（4）老年患者的肌肉比例减少，脂肪比例增加，药物分布容积改变，亲脂性药物容易脂肪蓄积，半衰期延长，宜使用水溶性药物；（5）使用阿片类药物镇痛期间，建议严密监测镇静、呼吸抑制和其他不良反应，及时调整剂量，尽可能减少不良反应；（6）选择镇痛药物时，需考虑合并症和其他用药，尽量减少药物－疾病和药物－药物相互作用；（7）不推荐使用长效阿片类药物用于术后镇痛，阿片类药物不作为术前镇痛首选（术前长期服用阿片类药物者除外）；（8）多模式镇痛原则：静脉自控镇痛复合区域阻滞镇痛技术的多模式联合最为常见；（9）老年患者PCIA：尽量使用无背景剂量PCIA镇痛方法，每次设置剂量应根据年龄等相关因素设置最低有效剂量；（10）实施内脏手术患者，可以使用κ受体激动剂替代μ受体激动剂有效控制内脏痛，并降低肠梗阻和恶心呕吐不良反应；（11）实施多学科综合评估（基础疾病评估、生活质量评估、社会心理评估等），坚持个体化治疗原则和阶梯治疗原则［41］。表7增龄性改变对常用镇痛药物的影响及建议  （一）对乙酰氨基酚和NSAIDs  对乙酰氨基酚和NSAIDs是多模式镇痛的基础用药。老年患者使用NSAIDs应遵循以下原则：谨慎选择（例如：对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物）；最低剂量起始，最短使用时间；使用质子泵抑制剂保护胃肠道；同时监测药物不良反应［42］。  1.对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚除有间接的中枢性环氧合酶（COX）抑制作用外，还有调节内源性大麻素系统，抑制下行5－羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用。其镇痛效能比NSAIDs弱20％~30％，无外周作用，不良反应少，不会引起胃肠道出血，比NSAIDs更安全。对乙酰氨基酚用于轻至中度疼痛治疗，可单独使用或联合其他药物或方法，有显著的阿片节约效应，或与区域麻醉联合减轻反跳痛。虽然存在一定争议［43］，有证据显示与切皮后给药相比，切皮前使用对乙酰氨基酚更有利于改善术后镇痛效果［44,45,46］。每日最大剂量不超过3g/d，联合给药或复方制剂日剂量不超过1.5g，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。一般情况下口服和静脉制剂镇痛效果无显著差异，但口服剂型的吸收受影响因素较多［47］。对乙酰氨基酚耐受性良好，一般无需减少剂量。对于有肝脏疾病史或大量酗酒者，剂量减少50％~75％。与抗凝药联合使用，可增加其抗凝作用，需注意调整抗凝药的用量。许多复方制剂中含有对乙酰氨基酚（如泰勒宁为对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂、复方感冒制剂、退热药等），此时应计算药物总量，避免超量。  【推荐意见】无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚作为OSMPIA的一线基础用药，胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛，静脉制剂建议切皮前30min开始输注。  2.NSAIDs：NSAIDs主要作用机制是抑制中枢和外周COX和前列腺素（PGs）合成。根据对COX的作用选择，可将NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性COX－2抑制剂。主要用于缓解轻中度疼痛，或作为多模式镇痛的基础药物，与阿片类药物联用，节约阿片类药物用量，并降低阿片类药物不良反应，与区域阻滞镇痛联合，减轻反跳痛。NSAIDs对于炎症性疼痛的治疗效果优于对乙酰氨基酚。常见的注射类NSAIDs用法用量见表8。NSAIDs均有“封顶”效应，故不应超量给药。NSAIDs血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种NSAIDs药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。NSAIDs常见不良反应为胃肠道、心血管和肾脏不良反应［48］。表8常见注射类非甾体类抗炎药用法与用量  非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应较为明显。65岁以上老年患者NSAIDs相关胃肠道出血发生率约为年轻患者的2倍。非选择性NSAIDs导致的消化道溃疡严重并发症（如出血或穿孔）风险在老年患者尤其是老年女性患者中增加2~5倍［37］。不能耐受质子泵抑制剂或米索前列醇的老年患者，应避免使用NSAIDs［48］。此外还应警惕非选择性NSAIDs所致的肝毒性、肾毒性、血小板功能以及神经系统和皮肤的不良反应。另外需警惕如下高危因素：合用阿司匹林、糖皮质激素、消化道疾病、抗凝抗血小板药物等。  NSAIDs的肾毒性作用在老年人中更明显，合并肾脏损害、心力衰竭或者服用肾脏毒性药物（氨基糖苷类抗生素、万古霉素、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等）的患者使用NSAIDs有肾功能衰竭风险。肌酐清除率低于50ml/min的患者建议避免使用NSAIDs［49］。因药物不良事件住院的老年患者中，23.5％是由NSAIDs导致，用药时间越长，剂量越大，不良反应越明显。老年患者若使用NSAIDs，应在最短期内使用最低剂量（减少25％~50％），且监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应［34，36，50,51］。  选择性COX－2抑制剂消化道和抑制血小板功能的不良反应少，对肾脏的不良反应与非选择性NSAIDs相似，但可增加心血管血栓性事件风险，包括心肌梗死和卒中风险，冠状动脉搭桥术患者和严重心力衰竭患者禁忌使用选择性COX－2抑制剂。  术前开始使用NSAIDs能否改善镇痛效果目前尚存在争议［52,53,54,55］。非心脏手术患者，术前使用COX－2抑制剂能有效降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐发生率［56］，增加患者满意度［57］。与切皮后给药相比，术前给予塞来昔布有利于减轻炎症反应，降低老年患者术后认知功能障碍发生率［58］。塞来昔布用法为术前30~60min口服200~400mg。  【推荐意见】无禁忌证者，建议将NSAIDs作为术后OSMPIA的基础用药，特别适用于炎性痛治疗，严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。非心脏手术前建议口服塞来昔布。  （二）阿片类药物  阿片类药物是术后中度以上疼痛管理的一线药物。老年患者阿片类药物需求个体差异大，应进行剂量滴定，从低剂量起始，缓慢增加剂量，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应。老年患者常因并存疾病服用多种药物，要注意与阿片类药物的相互作用（表9）。高危人群［老年、肝肾功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、同时使用中枢神经系统抑制药物者］如使用阿片类镇痛药物，必须降低剂量并进行严密监测。建议使用快速起效的中短效制剂用于术后镇痛，不建议使用长效/缓释剂或贴皮剂型。能进食者首选口服类剂型，静脉剂型建议用于不能进食期间或需要滴定快速控制爆发痛者［59］。表9阿片类药物与其他常见药物的相互作用  阿片类药物常见的不良反应和处理：（1）恶心呕吐：是最常见的不良反应，具体防治方法参见中华医学会麻醉学分会《防治手术后恶心呕吐（PONV）专家意见》［60］；（2）呼吸抑制：阿片类药物导致呼吸变慢，治疗方法包括立即停止给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮；（3）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首要表现；身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应；精神依赖为强制性觅药意愿和行为；（4）瘙痒：小剂量阿片受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡和昂丹司琼常用于治疗瘙痒；（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：使用中枢性松弛药巴氯芬，或阿片受体拮抗药可使之消除；（6）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生，长时间大剂量使用阿片类药物可能导致认知功能减退；（7）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核导致瞳孔缩小；（8）体温下降：阿片类药物可导致血管扩张，改变下丘脑体温调节机制而引起体温降低；（9）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制；（10）便秘：是常见的不良反应。  【推荐意见】建议阿片类药物低剂量、联合NSAIDs等药物应用，能满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片制剂，建议常规联合非阿片药物和（或）区域阻滞镇痛，以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。对于术前已经使用长效阿片制剂者，围手术期不建议中断原治疗方案，除非有明显禁忌或因明显药物相互作用。不建议使用长效阿片类药物用于围手术期镇痛。  （三）局麻药物  建议采用0.25％~0.5％罗哌卡因作为老年患者伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选药物。长效布比卡因也可作为伤口局部浸润镇痛的优选药物。不推荐布比卡因用作老年患者周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞镇痛。肢体急性创伤后疼痛，实施局麻药物单次或持续周围神经阻滞，或者手术开始前实施伤口局麻药物浸润镇痛或者局麻药物周围神经阻滞镇痛有助于改善术中及术后镇痛效果，加速术后康复进程。  （四）镇痛辅助用药  无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为OSMPIA的组成部分，用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者。不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为OSMPIA的组成部分。建议将氯胺酮作为OSMPIA的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛的患者。建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉利多卡因输注作为OSMPIA备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8mg）作为OSMPIA的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。三、围手术期镇痛方案  （一）PCIA  当术后镇痛需要静脉给药时，建议使用PCIA。PCIA可提供持续镇痛，且可以明显减少术后谵妄、肺部并发症等发生率，适用于有一定认知能力且配合度高的老年患者，严重衰弱或认知障碍老年患者不推荐使用PCIA。对于肾功能障碍的老年患者，应选择代谢产物无活性的阿片类药物进行PCIA。PCIA采用的主要镇痛药为阿片类药物，常用PCIA药物的推荐方案见表10。老年患者PCIA时不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，使用背景剂量不但不能获得更好的镇痛效果，还可增加呼吸抑制等不良反应。老年患者使用PCIA时，建议吸氧并加强监护，防止低氧血症的发生［34，61,62］。表10患者静脉自控镇痛常用药物的推荐方案  【推荐意见】对于有一定认知能力且配合度高的老年患者，需要使用静脉阿片镇痛药物时，建议采用PCIA镇痛方式，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，建议PCIA期间吸氧并持续监护。  （二）区域阻滞镇痛  区域阻滞镇痛，能够减轻患者手术应激反应，降低阿片类药物用量，并且加速患者术后康复。常用的方法包括伤口局部药浸润镇痛、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）、周围神经阻滞镇痛或者患者自控周围神经阻滞镇痛（PCNB）。基于局麻药物的多模式镇痛是低阿片镇痛的基础和前提。  1.伤口局麻药浸润或胸膜腔浸润镇痛：皮下或关节腔注射长效局麻药，作为多模式镇痛的组成部分，常用于全膝关节置换术、膝关节镜手术、剖宫产手术、腹腔镜手术和痔疮手术等。  【推荐意见】建议在临床证据充足的手术中（全膝关节置换、关节镜、腔镜、剖宫产、开腹手术和痔疮手术等）将局麻药伤口浸润镇痛作为OSMPIA的一线方案［63］。  2.硬膜外镇痛：老年患者的生理改变会影响局麻药物的效果和代谢，椎管内容积减少可导致同样容量的局麻药镇痛平面更高；有髓神经纤维减少或髓鞘通透性增加导致对局麻药敏感性增加，低浓度局麻药即可产生运动阻滞；老年患者清除率降低，导致药物半衰期延长，阻滞时间延长；由于解剖改变，老年患者硬膜外镇痛神经损伤发生率高于成人。建议适当降低局麻药浓度和剂量。在胸部和腹部大手术中，特别是心肺并发症风险和肠梗阻风险高的患者，使用硬膜外镇痛患者获益更明显。联合使用局麻药和阿片类药物，可减少局麻药物的浓度，降低低血压或运动神经阻滞的风险，此外还可降低阿片类药物的不良反应发生风险（如呼吸抑制），常用的药物为舒芬太尼［33，37，62］。PCEA与连续硬膜外镇痛相比，不仅能够减少镇痛药物用量，还可降低不良事件的发生率，加速患者术后康复。对于老年患者，在PCEA的最初24h以内，应每小时观察患者的呼吸频率和镇静状态改变。使用硬膜外镇痛患者要常规监测生命体征。  【推荐意见】在胸腹部大手术，特别是心肺并发症风险高、术后预期肠麻痹时间长者，建议将椎管内镇痛技术作为多模式镇痛的一线方案。建议硬膜外镇痛局麻药中常规添加舒芬太尼。建议椎管内镇痛期间对患者进行严密监护和随访。  3.周围神经阻滞：周围神经阻滞与硬膜外镇痛疗效相当，但不良反应发生率更低。由于老年患者生理改变，导致麻醉药物更容易渗透，更容易阻滞；并且老年患者对于局麻药物的敏感度增加，清除力下降，在进行周围神经阻滞时，应适当降低局麻药浓度，减少局麻药总剂量。周围神经丛阻滞后，老年患者可能出现长时间感觉和运动神经阻滞，与年龄显著相关。当单次注射不能满足术后镇痛需要时，建议采用连续周围神经阻滞镇痛方案［33，37，63］。超声引导周围神经阻滞能改善阻滞和镇痛效果，减少损伤，建议积极采用。  【推荐意见】无明显禁忌者，建议将周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案，特别是上下肢手术和胸腹部手术。单次阻滞不能满足镇痛需要时，可考虑采用连续周围神经阻滞技术。  针对不同疼痛类型镇痛措施建议  1.术前合并的慢性疼痛：继续以前的治疗方案（包括药物和区域阻滞技术）。  2.伤口痛（躯体痛）：建议优先选择合适的区域阻滞技术（包括局麻药伤口浸润、椎管内和周围神经阻滞技术）作为控制切口痛的主要措施，镇痛不全者辅以静脉NSAIDs和μ/κ阿片受体激动为主的阿片类药物滴定。  3.内脏痛：内脏器官通常分布周围型κ阿片受体，静脉给予激动κ阿片受体的药物，如羟考酮或布托啡诺有较好的内脏痛治疗效果。熟悉手术区域内脏器官的内脏痛觉传入通路并熟练掌握相关阻滞技术者，可选择合适的区域阻滞技术（椎管内、椎旁、骶后孔阻滞，术中术者直视下阻滞迷走神经、内脏大小神经）进行内脏痛治疗。腹腔镜手术中，内脏痛成为术后疼痛的主要来源，控制不良也是远期慢性疼痛发生的原因之一。因此，在多模式镇痛方案中应给予足够重视。如果需要，可以在腹腔镜手术开始前实施预防性内脏痛控制。  4.炎性痛：伤害性疼痛（包括上述的躯体和内脏痛）均含有炎症性疼痛成分，而且损伤后的修复存在持续的炎症反应。如无禁忌，围手术期应给予NSAIDs作为基础镇痛用药，需要时可以持续至术后1周。NSAIDs还可以减少术后阿片类药物的用量，对预防敏化和慢性疼痛的发生也有作用。必要时，也可给予NSAIDs实施预防性镇痛。  5.神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。神经病理性疼痛既可以是慢性疼痛，也可以是急性疼痛的一部分。围手术期发生的剧烈疼痛、爆发性或顽固性疼痛，需要考虑神经病理性疼痛存在，此时阿片类药物治疗效果较差，可以考虑加用治疗神经病理性疼痛的药物，如加巴喷丁类药物，包括加巴喷丁和普瑞巴林。此类药物主要是口服，可以术前服用，也可以术后服用，需要注意药物的镇静作用。不同部位手术镇痛方案  不同部位手术低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案见表11［62，64,65,66］。表11老年患者常见手术围手术期多模式低阿片镇痛方案一、胸科手术［67］  建议实施区域阻滞镇痛减少术后阿片类药物用量，胸椎旁阻滞与硬膜外麻醉镇痛效果等效，但胸椎旁阻滞不良反应更少；连续肋间神经阻滞可在手术结束时由外科医师实施，效果优于安慰剂，使用长效脂质体布比卡因（脂质体缓释剂型ExparelTM）单次肋间神经阻滞镇痛效果长达96h［超说明书使用，目前美国食品药品监督管理局（FDA）只批准ExparelTM用于切口浸润阻滞］；对于不适合椎旁阻滞者（胸膜剥脱术）可使用前锯肌平面阻滞；肋间神经冷冻会增加术后慢性疼痛风险，不推荐使用。  除非有禁忌证，推荐所有患者规律（按时而非按需服药）、联合使用对乙酰氨基酚（最大剂量不超过3g/d）和NSAIDs，NSAIDs可明显降低胸腔镜手术后单侧肩部疼痛。建议对于术前存在慢性疼痛的患者，考虑静脉使用氯胺酮（术中初始剂量不超过0.35mg/kg，连续输注剂量不超过1mg·kg－1·h－1）。建议静脉使用地塞米松（5~10mg），有减轻术后疼痛和预防PONV的效果。建议联合多模式镇痛，降低阿片药物用量和不良反应，避免单独使用阿片类镇痛药物。二、腹内手术［68］  1.开放或腔镜胃肠道手术：无明显禁忌时建议常规联合对乙酰氨基酚（最大剂量不超过3g/d）和NSAIDs（包括COX－2抑制剂）的多模式镇痛，以降低阿片用量，减少阿片类药物不良反应，促进术后康复；目前证据显示在推荐剂量和用药时程内，NSAIDs和COX－2抑制剂不增加吻合口瘘发生率；但双氯酚酸可能增加吻合口瘘风险；如延长用药时程，与COX－2抑制剂相比，非选择性NSAIDs可能增加吻合口瘘风险，NSAIDs使用3d以上可能增加吻合口瘘风险。  2.开腹手术：使用胸段硬膜外镇痛（T6~T11），可降低阿片类药物和肌松剂用量，与静脉阿片类药物比较，硬膜外阻滞可改善术后静息和运动痛，促进胃肠道功能恢复，降低胰岛素抵抗，减少心肺并发症；常见的不良反应包括尿潴留、瘙痒和运动阻滞；普通腹腔镜手术不推荐使用胸段硬膜外镇痛，对于术后呼吸系统并发症高危患者，或者中转开腹高危患者，或需行腹部横切口患者，建议使用胸段硬膜外镇痛；局麻药中添加阿片类药物可改善镇痛效果，与水溶性阿片药物相比，硬膜外使用脂溶性阿片（舒芬太尼）不良反应更少；硬膜外使用水溶性阿片（吗啡）扩散范围更广，适合于长中线切口手术；在局麻药和阿片混合液中加入肾上腺素（1.5~2.0μg/ml）可延长镇痛时间，减少瘙痒和PONV发生率；不推荐硬膜外镇痛中使用可乐定。  3.低位腔镜结直肠手术：鞘内吗啡是一种有效地改善术后镇痛的方法，与全身应用阿片类药物相比，瘙痒和呼吸抑制发生率增加，术后尿潴留和术后低血压增加，推荐鞘内吗啡剂量在≤75岁患者中为200~250μg，在＞75岁患者中为150μg，通常联合使用10.0~12.5mg等比重或重比重布比卡因。  4.静脉输注利多卡因：建议静脉输注利多卡因作为静脉阿片类药物镇痛佐剂。麻醉诱导前30min开始1.5mg/kg负荷剂量，术中维持剂量1~2mg·kg－1·h－1，可改善术后镇痛效果，降低阿片类药物用量，促进术后康复；对于已经使用伤口局麻药浸润、周围神经阻滞或硬膜外镇痛患者，不推荐联合静脉输注利多卡因。  5.伤口连续输注局麻药镇痛：建议采用伤口连续输注局麻药用于腔镜手术后镇痛。切口局部浸润镇痛可改善术后镇痛效果，降低阿片类药物用量；腔镜手术中局麻药切口连续输注效果与胸段硬膜外镇痛相当；推荐用量为腹膜外连续输注0.2％罗哌卡因10ml/h，持续48~72h。  6.腹壁神经阻滞（腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞）：对于存在椎管内麻醉禁忌的老年患者，建议使用腹壁神经阻滞作为多模式镇痛的组成部分，单次腹横肌平面阻滞镇痛效果＜24h，最小用量为15ml，0.2％罗哌卡因连续输注用量为8~10ml/h，中线切口需要双侧置管。三、妇科及妇科肿瘤手术［69］  建议将罗哌卡因或长效布比卡因切口局部浸润作为多模式镇痛的首选方案。胸段硬膜外镇痛控制疼痛和应激效果显著，鉴于其不良反应和管理的特殊要求，建议将其作为次选方案；腹横肌平面阻滞降低术后疼痛和减少术后阿片用量的效果，并不优于切口局部浸润，作为最后推荐方案。可以在切皮前或者术后给予κ受体激动剂，如羟考酮控制内脏痛，如无禁忌证可给予NSAIDs药物控制炎性痛。四、全髋关节置换术（THA）［70］  1.术前：强烈建议术前实施区域神经阻滞镇痛（股神经阻滞/髂筋膜阻滞）。建议术前使用对乙酰氨基酚，可以降低术后疼痛评分、降低阿片类药物的用量以及减少术后PONV，对于合并肝脏疾病的患者，对乙酰氨基酚的剂量需要减量，术前使用一次最大剂量15mg/kg（不超过1g）；目前髋部骨折患者术前使用加巴喷丁的临床数据有限，临床研究提示非髋部骨折手术前使用加巴喷丁可以降低术后疼痛评分和降低阿片类药物使用剂量，但加巴喷丁会增加术后镇静风险，建议个体化用药，避免用于高风险患者（存在镇