2022年医学专题-心脏骤停后综合征的应对策略

心脏骤停后综合征的应对(yìngduì)策略

Post–CardiacArrestSyndrome

北京(běijīnɡ)世纪坛医院

陈炜第一页，共六十二页。心脏骤停及心肺复苏心脏骤停后综合征第二页，共六十二页。2022/10/293

Elijah将自己压在小孩(xiǎohái)身上三次后使孩子苏醒过来

公元175年出现(chūxiàn)的风箱通气，指出风箱通气可引起肺扩张。复苏=通气(tōngqì)（圣经时代）第三页，共六十二页。2022/10/294马背复苏受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者的胸部(xiōnɡbù)得到周期性的按压

酒桶复苏(fùsū)酒桶滚动时，淹溺受难者的胸部被动的受压和舒张而引起通气，同时也巧合地产生胸部按压第四页，共六十二页。2022/10/295

电除颤时代(shídài)（1960s之前）1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效(yǒuxiào)1947年，ClaudeBeck成功的在病人身上进行了除颤1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全第五页，共六十二页。2022/10/296现代(xiàndài)心肺复苏（1960s以后）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”1960年他们明确(míngquè)宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤第六页，共六十二页。2022/10/297心肺(xīnfèi)复苏会议的里程碑1966年-国际(guójì)复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制定CPR&ECC标准2000年-ILCOR主办第一次大型会议，制定CPR&ECC国际指南2005年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南2008年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明2010年1月-2月-ILCOR和AHA召开2010心肺复苏指南暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会，着手制订2010年国际心肺复苏指南,预定于2010年10月正式出台第七页，共六十二页。

美国心脏协会2010年《心肺复苏指南》制定(zhìdìng)进程

第八页，共六十二页。2022/10/299

尽早开始

—生存的第一(dìyī)环节是指将接受过培训的人员和适当的装备迅速地带到受难者身边如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气(tànqì)应看作无效呼吸），应开始CPR包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节第九页，共六十二页。2022/10/2910

尽早心肺复苏

—重要的第二(dìèr)环节旁观者心肺复苏

（bystanderCPR）可以使室颤患者心脏有效挽救的时间延长10－12分钟在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命基础生命支持(zhīchí)是通向除颤的桥梁第十页，共六十二页。2022/10/2911

尽早除颤

—最关键的第三(dìsān)环节自动体外除颤器的出现使得非专业人员能安全地除颤基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场为了缩短(suōduǎn)开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤第十一页，共六十二页。2022/10/2912尽早(jìnzǎo)高级生命支持

—最后的一个环节训练有素和装备齐全的工作小组在救护车或其他交通工具上进行尽早的干预治疗工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训(péixùn)的院前急救人员呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。第十二页，共六十二页。2022/10/2913TIMEISLIFE!第十三页，共六十二页。DCBA开放(kāifàng)气道--Airway1、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人2、胸部推击、背部(bèibù)捶击、腹部推击对有意识的成人和1岁以上的儿童缓解FBAO是有效14第十四页，共六十二页。DCBA人工呼吸(réngōnghūxī)--Breathing

1、口对鼻，口，气道造瘘通气，

2、设置(shèzhì)潮气量和通气频率；15第十五页，共六十二页。DCBA胸部(xiōnɡbù)按压--Compression16手的位置(wèizhi)

在胸骨下1/3按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，利侧手与胸骨接触可提高按压效果按压频率

增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生，达100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。按压时胸壁回弹

两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使ROSC、存活入住急诊科和ICU的患者增加第十六页，共六十二页。2022/10/29172010心肺复苏指南暨专家共识推荐：按压深度：欧洲复苏学会（ERC）/AHA推荐，对成人心脏骤停患者的按压深度应为4~5cm，临床研究(yánjiū)表明，按压深度达4cm即可提高除颤成功率及恢复自主循环（ROSC）动物研究显示，当按压深度从4cm增加至5cm时，冠脉灌注压（CPP）可从7mmHg升至14mmHg，但却不改善心肌血供。推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为5cm，儿童为4cm。第十七页，共六十二页。

AMSA技术用于除颤治疗

有望能在2010年的心肺复苏(fùsū)指南中得以推荐

Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行(xiānxíng)

CPR后再除颤整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤否则,不考虑除颤,继续给予CPR

第十八页，共六十二页。DCBA电除颤--Defibrillation192005的CPR指南推荐使用150~200J除颤2010指南则推荐使用低能双向波除颤，即先使用低能量120J，再依次递增(dìzēng)为150J、170J，最后达最高能量。与单向波除颤相比，双向波除颤可以改善短期预后，但不改善存活率；与多次除颤相比，单次除颤较佳，并推荐低能量除颤。除颤时间(shíjiān)与抢救成功率

时间(shíjiān)（分）成功率（%）-----------------------院前急救人员12.4消防队员9.6警察<6.58赌场人员<37.4------------------------第十九页，共六十二页。2022/10/2920一线复苏(fùsū)药物肾上腺素阿托品血管(xuèguǎn)加压素胺碘酮

二线(èrxiàn)复苏药物利多卡因镁制剂碳酸氢钠二线复苏药物指CPR已获初步成果时或ALS阶段所应用的药物。

第二十页，共六十二页。2022/10/2921

心脏骤停后综合征的死亡率

—2008年国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前(dāngqián)对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明认为与多方因素有关

1.人选人群的组成、种族差异明显；2.用于统计死亡率的分子和分母的标准不相同，例如(lìrú)有些研究将自主循环恢复时间定义为持续>30秒，有些定义为>20分钟，直接影响死亡率的计算；3.复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；4.缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和生存率产生影响。5.院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；无论如何，过去50年内心脏骤停恢复自主循环后患者的院内死亡率无明显下降。第二十一页，共六十二页。

In-hospitalmortalityin13,263survivorsofout-of-hospitalcardiacarrestinCanada.AmHeartJ.2010Apr;159(4):577-583.e1加拿大一项研究(yánjiū)第二十二页，共六十二页。

复苏(fùsū)后综合症

无论是在院外现场还是院内，心脏骤停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能最大限度利用周围所有的资源，并能对不同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重于尽早逆转复苏后综合症的病理生理学表现:缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病理生理改变包括(bāokuò)心脏骤停后脑损伤、心肌功能异常、系统性缺血／再灌注反应及并发疾病等。

第二十三页，共六十二页。第二十四页，共六十二页。第二十五页，共六十二页。第二十六页，共六十二页。第二十七页，共六十二页。第二十八页，共六十二页。复苏(fùsū)后综合症的治疗（Treatment）具体措施监测改善(gǎishàn)血流动力学氧疗通气循环支持急性冠脉综合征亚低温治疗镇静剂预防(yùfáng)癫痫发作感染肾功能衰竭控制血糖第二十九页，共六十二页。一、监测(jiāncè)第三十页，共六十二页。监测(jiāncè)重点

呼吸(hūxī)

呼吸机参数血氧饱和度动脉血气中枢神经(zhōngshūshénjīng)

BIS循环PICCO第三十一页，共六十二页。呼吸(hūxī)功能监测指标

通气功能监测

（潮气量、每分通气量）呼吸动力监测（气道阻力、顺应性）

换气功能监测(P（A-a)O2）

动脉血气监测

第三十二页，共六十二页。

循环监测(jiāncè)---脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）参数正常值单位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%第三十三页，共六十二页。PiCCO技术(jìshù)的临床应用——诊断治疗树全心舒张(shūzhāng)末容积或胸腔内血容积血管(xuèguǎn)外肺水每搏量变异第三十四页，共六十二页。中枢神经系统(xìtǒng)监测--脑电双频指数监测（BIS）BIS是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从0～100.能准确反映大脑皮质功能(gōngnéng)状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标。第三十五页，共六十二页。二、氧疗和通气(tōngqì)氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复苏的早期。通过调整吸入氧浓度(FIO2)将血氧饱和度维持于94％~96％。通气：大量证据表明高通气能产生气道压力(yālì)，引起颅内压力(yālì)增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症，潮气量至≥6mL/kg。第三十六页，共六十二页。心脏骤停后心肺复苏患者PaO2≥300mmHg死亡(sǐwáng)风险高AssociationBetweenArterialHyperoxiaFollowingResuscitationFromCardiacArrestandIn-HospitalMortalityJAMA.2010;303(21):2165-2171第三十七页，共六十二页。三、血流动力学的优化和循环(xúnhuán)支持1.尽早改善血流动力学：

※平均动脉压应维持于65mmHg～100mmHg，※中心静脉压应维持五8mmHg～12mmHg。※混合静脉血氧饱和度>70％，※每小时尿量>1mL／Kg体重，※血乳酸水平(shuǐpíng)不应高于正常水平(shuǐpíng)

※血红蛋白浓度的研究报告建议是9~10g/dL第三十八页，共六十二页。2.循环(xúnhuán)支持

复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。◎心律失常---药物、起搏器或植入ICD治疗(zhìliáo)。◎低血压、低心输出量---补液

收缩性药物及血管升压药机械循环辅助装置第三十九页，共六十二页。3.体外膜肺氧合治疗(zhìliáo)（ECMO）冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未改善(gǎishàn)，扩大心脏骤停患者的“救治窗口”---

即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术；只是一种短期生命支持的方法

主动脉球囊反搏（IABP）体外膜式氧合系统(xìtǒng)

（ECMO）第四十页，共六十二页。4.急性冠脉综合征（ACS）的治疗若患者出现ST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即进行冠脉造影检查，必要时PCI治疗。心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似ACS的患者均应作造影检查若无法进行PCI，应严格按照(ànzhào)ACS的标准立即溶栓治疗。第四十一页，共六十二页。欧洲正在进行一项临床治疗研究(yánjiū)主动的治疗对发生心跳骤停的患者,无论(wúlùn)是否复苏成功,还是正在进行复苏

首先送人心导管室进行

PCI治疗研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后

证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。

第四十二页，共六十二页。四、抗感染治疗(zhìliáo)

因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到50%，与其他插管的危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个48小时内发生肺炎的危险性显著增加。心目中的理想治疗方案：----及时起效，降低死亡率----缩短总疗程，降低花费----减少继发感染(gǎnrǎn)和细菌耐药的出现第四十三页，共六十二页。2022/10/29

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１.呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎(VAP)位居首位铜绿假单胞菌和不动杆菌--临床(línchuánɡ)最常见的两类非发酵菌第四十四页，共六十二页。２.心脏(xīnzàng)骤停后综合征的感染规律早期(zǎoqī)中期(zhōngqī)晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌，真菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数第四十五页，共六十二页。可能(kěnéng)病原体 推荐抗菌药物**AJRCCM2005；171：388４.感染经验性治疗(zhìliáo)的抗生素选择MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQs卫生部48号令解读(jiědú)--特殊使用的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏利康唑，两性霉素B含脂制剂。第四十六页，共六十二页。五、控制(kòngzhì)血糖心脏(xīnzàng)骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血糖水平，并给予胰岛素治疗，研究发现心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限

8mmol/L（144mg/dL）为宜研究发现这样不但能降低复苏后的院内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功能。第四十七页，共六十二页。

１.能量补充(bǔchōng)原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持；任何原因(yuányīn)导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。六、营养(yíngyǎng)支持治疗2.支持途径与选择原则第四十八页，共六十二页。在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持避免过度喂养注意监测血糖和代谢状态，控制血糖EN时采用幽门下肠内营养，减少误吸MCT/LCT的混合使用对重症病情(bìngqíng)有利肠外营养支持时应加用谷氨酰胺

3.营养(yíngyǎng)支持原则第四十九页，共六十二页。

呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例；

心衰：营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方(pèifāng)，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。肾衰：应额外补充丢失的营养素；肝衰：营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。

4.出现多脏器衰竭的营养(yíngyǎng)支持选择第五十页，共六十二页。镇静剂：患者接受机械通气辅助呼吸及低温治疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程中的颤抖(chàndǒu)。若需持续使用神经肌肉阻滞剂，应注意监测心电图。七、镇静及神经(shénjīng)肌肉阻滞第五十一页，共六十二页。八。连续性血液(xuèyè)净化更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器官保护，同时还有着清除炎症介质(jièzhì)的作用，因此是目前常用的治疗。第五十二页，共六十二页。九。亚低温(dīwēn)治疗Therapeutichypothermiashouldbepartofastandardizedtreatmentstrategyforcomatosesurvivorsofcardiacarrest.Unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout-of-hospitalVFcardiacarrestshouldbecooledto32°Cto34°Cforatleast12to24hours.Mostexpertscurrentlyrecommendcoolingforatleast24hours.Shiveringshouldbetreatedbyensuringadequatesedationorneuromuscularblockadewithsedation.第五十三页，共六十二页。九．亚低温(dīwēn)治疗

心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体温轻度降低昏迷成人患者最好将体温维持于32℃-34℃至少12～24小时。专家现多推荐至少低温治疗24小时，且尽早开始，以改善神经系统的预后。若低温治疗过程中患者出现颤抖，可给予镇静剂或神经肌肉阻滞剂治疗。2010CPR指南(zhǐnán)暨ECC共识推荐将温度诱导降至32℃-34℃，并维持24小时或以上，可能使在院外发生室颤、ROSC但无意识的心脏骤停患者获益。并应尽早开始，采用迅速滴注冷液体30ml/(kg.h)的方法简单有效．第五十四页，共六十二页。亚低温(dīwēn)治疗的禁忌证<18岁孕妇药物或中枢神经系统疾病引发(yǐnfā)的昏迷心源性休克平均动脉压<90mmHg体温<30℃