儿童常见严重心律失常学习培训课件

儿童常见严重心律失常小儿急救中心心脏传导系统心律失常的原因神经系统内分泌系统药物中毒电解质紊乱电生理异常体温运动缺氧贫血心血管代偿病史及体格检查EKG/X/ECHO动态心电图食道心房调搏心内电生理检查快速型室上速房速房扑房颤室速室扑室颤缓慢型窦缓窦停窦房阻滞房室阻滞心律失常严重可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常没有严格定义但广泛使用血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出阵发性室上性心动过速希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速临床特征1.突发突止2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意：<3m230bpm，<3y210bpm,<12y180bpm）R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽而难以区别室性抑或室上性P‘与QRS关系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆传型ST-T可有继发性改变心电图表现11注意1.儿童24-48h后易发生心衰，>12h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵心脏正常、血流动力学稳定：（<12h）刺激迷走神经腺苷普罗帕酮

伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰 --预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮

伴高血压、交感神经张力亢进首选β-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量

治疗手法：兴奋迷走神经面部冷敷:冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）iv

3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复，

0.2mg/kg，1次（<12mg）易复发，乃至停博哮喘，病窦，心功能不全不能使用面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕治疗普罗帕酮（心律平）：Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好1.5-2mg/mg

5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量<6mg/kg）有些患儿不能立即转律，安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用治疗西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期预激综合征不能使用治疗胺碘酮5-7mg/kg缓慢静脉推注（>20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(<300)维持5-15ug/kg.min心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用治疗窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律

治疗电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效0.5-1J/kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏室性心动过速室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理特征：1.一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～250次/分）QRS波群时间≥0.12s，儿童≥0.10s2.与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获非持续性室速（短阵室速）单形性和多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如索他洛尔、奎尼丁，胺碘酮等

Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关

硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化

异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小

试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和Ⅲ类

持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律

顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器

左侧星状神经节切除

Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关

β受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，QT间期因此延长，但QTc可能缩短

无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器

避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物心室扑动正弦波，波幅大而规则，频率150~300次／分钟(通常在200次／分钟以上)心室颤动心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心室停搏室性逸搏心电-机械分离心电图可呈缓慢（20~30次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动临床表现心脏丧失射血功能，循环中断病人迅速出现阿-斯(Adams-Stokes)综合征意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到心脏骤停三种心电图形式心室扑/颤动心室停搏电机械分离

室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前4分钟内，约90％为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键只有心肺复苏，电除颤无效治疗恶性室性心律失常：单形性但HR>230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再发VF，4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮或利多卡因；②同步单相波能量1J/kg电复律5伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT，应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如不成功，可增加复律能量4J/kg6尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）利多卡因1-2mg/kg

iv

st必要时5-10min后重复有效后以20-50ug/kg.min维持1小时总量不超过300mg胺碘酮硫酸镁25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)

iv

10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持续静持缓慢性心律失常严重的窦缓(心率<40bpm），少见症状及处理病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状应立即予药物、临时或永久起搏治疗房室传导阻滞病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱临床表现第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过0．20s（儿童需要按年龄折算）IIoI型P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°Ⅱ型P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常高度房室阻滞房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.房率快于室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）

一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。

多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等

阿斯氏综合征治疗病因治疗药物治疗阿托品异丙肾/肾上腺素糖皮质激素起搏器

心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。

完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器

心率快者电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因急诊心动过缓的处理心动过缓：心率<60次/分有异常临床表现●维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）●准备经皮起搏；二型Ⅱº度或ⅢºAV阻滞●考虑阿托品0.5mgIV，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。异丙肾●考虑肾上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用

如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）钾、血栓（冠脉或肺）、低体温等监护与观察●考虑经静脉起搏●治疗有关病因●会诊灌注适当灌注差心脏临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓伴低血压、Ⅱ°Ⅰ型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）Ⅱ°Ⅱ型、5）新出现或年龄不确定双束支阻滞伴Ⅰ°