儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南解读

儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南

（2009版）

侵袭性真菌病的定义深部组织感染（系统性真菌病）SFI：指侵犯皮肤、皮下组织和内脏的真菌感染，可局限于某个脏器，也可播散至其他器官。真菌血症：血液真菌培养呈阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。

IFD的特点肺、肝、脾、脑、肾等系统全身播散真菌败血症症状多严重、死亡率高达50%～90%

侵袭性真菌病（IFD）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。

侵袭性肺真菌病的定义肺真菌病pulmonarymycosis真菌引起的肺部疾病肺和支气管真菌性炎症肺和支气管真菌引起相关病变比肺真菌感染定义更严格真菌性肺炎或支气管炎以炎症为主侵袭性肺真菌病（IPM）：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性感染性病理损害的临床疾病。非寄生、过敏和毒性反应ABPA(变应性支气管肺曲霉菌病）、肉芽肿等临床常见条件性深部真菌感染念珠菌病曲霉菌病隐球菌病接合（毛霉）菌病新型隐球菌病

侵袭性真菌病诊断（IPFIS诊断）宿主/环境因素微生物学证据组织病理学临床证据宿主/环境因素

基础疾病：早产儿、低出生体重儿、先天发育异常、慢性疾病和重度营养不良等原发性免疫缺陷病：各类原发性免疫缺陷病，尤其是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿病等继发性免疫功能低下：抗肿瘤药物导致外周血中性粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及HIV感染和其他严重病毒感染等。侵入性操作：包括血管内留置导管、留置导尿管、气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液透析和胃肠外营养等。环境危险因素：吸入大量真菌孢子（空调污染、接触鸽类等）临床证据

发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无效或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征。影像学表现体质肺部病变经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发性侵润影。肺炎念珠菌病典型影像学表现结节实变影和（或）大片状实变，少有空洞形成血行感染或肺部感染发生播散者，多呈弥漫粟粒状阴影肺炎曲霉菌病典型影像学表现早期出现胸膜下密度增高影的结节实变影和（或）楔形实变影、团块阴影，病灶周围有晕轮征。数天后肺部实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月型空气征。肺炎隐球菌病典型影像学表现免疫功能正常儿童：多见结节状阴影，单发或多发，常位于胸膜下，大小不一。免疫功能低下儿童：多见斑片状或大片状实变，单侧或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。微生物学证据

有临床诊断意义的微生物学证据：

①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种真菌；

②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；

③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；

④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5；

⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性；

⑥血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性微生物学证据

有确诊意义的微生物学证据：

①肺组织真菌培养阳性；

②胸腔积液真菌培养阳性；

③血液真菌培养阳性（曲霉菌和除马尼菲青霉以外的青霉需排除污染）；

④合格痰标本或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；

⑤胸腔积和血液直接镜检发现新生隐球菌。IPFIs的分级诊断标准诊断级别宿主因素

临床证据

微生物学证据有临床诊断意义有确诊意义组织病理学确诊

++

+

+临床诊断++

+拟诊++侵袭性肺部真菌感染的治疗一般治疗：包括医院感染控制技术措施和真菌药物预防。目前公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减少的血液系统患儿、造血干细胞移植以及慢性肉芽肿患儿。靶向治疗：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如在血液肿瘤和艾滋病患者应用甲氧苄啶-磺胺甲唑（TPM-SMZ）预防肺孢子肺炎。侵袭性肺部真菌感染的治疗拟诊治疗：即经验治疗，由于侵袭性真菌感染病死亡率高，经验治疗尤为重要。在高危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感染时，在积极寻找病因时，应开始经验性抗真菌治疗，常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。侵袭性肺部真菌感染的治疗临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，抗真菌治疗已有较强的选择性指征，应根据真菌种类、药物结果、病情轻重以及患儿耐受性选择药物。确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿应根据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿耐受性选择药物。抗真菌药物选择总原则：抗真菌治疗时间长短，因病情而异，患侵袭性肺部真菌病的患儿一般均在免疫功能低下的情况下发病，给药时间不宜过短，一般要6-12周，甚至更长，一般治疗至临床症状消失，影像学病变基本吸收。抗真菌常用药物适应征

真菌药物念珠菌曲霉菌新型隐球菌组织胞浆菌毛霉菌儿童用法用量氟康唑+-++->4周岁：6mg/kg.d，每日给药1次；严重威胁生命的感染：12mg/kg.d2-4周岁：剂量同上，每2日给药1次；<2周岁：剂量同上，每3日给药1次。伊曲康唑++++-Ivgtt：6mg/kg.次，前2日每日2次，以后改为每日1次；口服：6-8mg/kg.d，分两次口服。伏立康唑++++-Ivgtt：2-12周岁：7mg/kg.次，q12h或第1天6mg/kg.次，q12h，后4mg/kg.d口服：体重<40kg，100mg/次，q12h

体重>4