休克的临床表现与急救

休克的临床表现与急救急诊科甘莉娟2017.08.11休克：是指机体受到各种致病因子的强烈侵袭导致有效循环血容量急剧减少，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征，是临床各科疾病均可引发的常见急危症之一。定义临床上主要特征表现为血压下降、脉压减小、心率增快、脉搏细弱、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少或无尿、神志模糊乃至昏迷、弥散性毛细血管内凝血（ＤＩＣ）与死亡。

主要特征分类１、感染性休克（临床上最常见）２、低血容量性休克３、心源性休克４、过敏性休克５、神经源性休克临床表现一、休克早期又称休克代偿期。血压变化一般不明显，常以交感神经兴奋的症状或体征为主要表现。患者大多神志清醒，可有轻度烦躁不安、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐，部分患者可有尿量减少。由于过度换气可呈现呼吸频数；心率加快，但脉搏有力；收缩压多接近正常或略偏低，舒张压可相对略偏高，脉压减小。此期患者临床症状和体征缺乏特征性改变或受原发病临床表现的掩盖，极易导致漏诊或误诊。二、休克中期又称失代偿期。大多数患者神志尚清楚，多伴有表情淡漠，反应迟钝；重症者可发生意识模糊或昏迷。血压常明显降低，收缩压一般可降至８０－６０ｍｍＨｇ以下，脉压减小（﹤２０ｍｍＨｇ）。脉快而弱，触诊时稍重压即消失，浅表静脉萎陷。患者有明显口渴、发绀、呼吸急促、尿量明显减少（常低于２０ｍｌ／ｈ）甚至无尿，同时可能伴有多脏器功能障碍的相关表现。三、休克晚期又称休克不可逆期。患者多呈昏迷状态，血压极低或测不到，对升压药反应极差，伴有皮肤、黏膜及内脏出血表现。同时常伴有急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭的改变。休克进入此期很难逆转，死亡率极高。常规监测一、血压血压的高低对休克程度判断有重要提示作用。血压逐渐下降、脉压减小是休克程度加重的提示指标；而血压回升、脉压增大常常预示休克好转；在抢救过程中给予大量补液及血管活性药物，血压仍持续偏低或无反应时，常常提示存在酸碱平衡严重失调、原发病未能得到有效控制或休克进入不可逆阶段。需高度警惕并加强观察。二、脉搏脉搏细速常出现在血压下降之前，是机体进行代偿的突出表现。治疗过程中即使血压仍偏低，但脉搏速率逐渐下降、搏动有力常预示休克趋向好转。三、意识意识能反映脑组织灌流情况。对非脑实质或脑血管病变所致的休克患者，当出现神志淡漠或烦躁不安、反应迟钝以及昏迷时常提示脑血流灌注不足；当患者神志逐渐清楚，反应良好时则预示休克在缓解。四、尿量间接反映肾脏灌流情况，是判断休克程度最简便、可靠的指标。尿量低于每小时２５ｍｌ，提示早期休克；如稳定在３０ｍｌ以上时说明休克缓解或被纠正。五、肢体温度及色泽反映体表组织灌流情况。休克时四肢湿冷、皮肤苍白，黏膜、甲床发绀，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间﹥２ｓ）。上述情况缓解提示休克好转。处理原则尽早去除引起休克的病因，控制休克进展，尽快恢复有效循环血量，改善微循环；尽力维持机体的正常代谢，保护重要脏器功能。一、一般性处理（一）体位患者宜取平卧位或将下肢抬高１５º－２０º的体位，以增加回心血量保证脑组织血供；应尽量使患者保持安静，避免过于搬动，对伴有心力衰竭不能平卧者可酌情采取半卧位。（二）呼吸保持呼吸道通畅，给予合理氧疗。（三）温度注意保暖，但切勿体表加温，以免血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗；高热者应酌情予以物理降温。二、补充血容量补充血容量是抗休克的根本措施之一。心源性休克补液应当慎重。（一）建立静脉通道选用大口径静脉穿刺针以便调节静脉点滴速度。必要时可建立２－３条通路同时输液，或采取静脉切开插管、经皮中心静脉穿刺置管的方法，以保证液体的有效输入或抢救药物的使用。（二）液体的选用补充液体的种类可根据休克类型及具体病情需要进行选择，常用液体有：①生理盐水或复方氯化钠；②葡萄糖注射液；③低分子右旋糖酐；④羟乙基淀粉；⑤输血，包括全血、血浆及成分输血。（三）液体量的掌握原则需要多少补多少。三、积极处理原发病病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。需外科手术方能除去原发病变的休克，应在积极抗休克的同时捕捉手术时机。四、纠正酸碱平衡紊乱休克早期部分患者由于过度换气可能存在呼吸性碱中毒，但随着休克程度的加深，无氧代谢增强会逐渐演变为代谢性酸中毒。休克早期不必补给碱性药物。一般首选５％碳酸氢钠，首次补给６０－１５０ｍｌ，必要时可以重复使用。五、血管活性药物的应用临床常用药物：

（一）α受体激动剂

（１）去甲肾上腺素（２）间羟胺对心率影响不明显，并可以增加休克患者心输出量，升压作用可靠维持时间长，且很少引起心律失常，是目前缩血管药物中的首选药。（二）

α、β受体激动剂１．肾上腺素１ｍｇ深部肌内注射，也可皮下注射，但作用较肌内注射缓慢；缺点是有时可引起血压急剧升高。２．多巴胺一般以２０－１００ｍｇ加入生理盐水或５％葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，也可以注射泵直接静脉推注，药物剂量为５－２０μｇ／（ｋｇ．Ｍｉｎ）．高浓度给药可引起心率加快或诱发心律失常，不宜将多巴胺加入到碳酸氢钠等碱性药物中共同使用。（三）β受体激动剂１．异丙肾上腺素１－２ｍｇ加入５％葡萄糖注射液或生理盐水２５０ｍｌ中静脉滴注。２．多巴酚丁胺临床上常与多巴胺合用救治心肌梗死伴有泵衰竭的心源性休克。房颤患者使用时应注意。１００－２００ｍｇ加入５％葡萄糖注射液中静脉滴注；或使用输液泵以５－１０μｇ／（ｋｇ．Ｍｉｎ）速度持续静脉推注或控制性静脉滴注。（四）α受体阻滞剂（五）血管扩张药物１．硝普钠多从５μｇ／ｍｉｎ开始，５－１０ｍｉｎ递增一次剂量。２．硝酸甘油一般３－５μｇ／ｍｉｎ开始，每５－１０ｍｉｎ递增５μｇ／ｍｉｎ。（六）胆碱能受体阻滞剂１．阿托品２．山莨菪碱３．东莨胆碱注意事项：青光眼、前列腺肥大伴排尿困难的老年人应禁用或慎用。大剂量使用可引起精神神经症状，如兴奋、不安、幻觉等。由于药物可以使心率加快而加重心肌缺血诱发室颤，急性心肌梗死所致心源性休克应慎用或禁用。（七）强心剂西地兰０．２ｍｇ加入５％葡萄糖注射液或生理盐水２０－４０ｍｌ中缓慢静脉注射。（八）糖皮质激素１．氢化可