胸腺上皮性肿瘤：胸腺癌课件

胸腺上皮性肿瘤的分型：

胸腺瘤与胸腺癌青岛大学医学院附属医院胸外科王明钊沈毅胸腺的解剖胸腺是位于前纵隔的双叶状结构，位于胸骨后方，大血管和心包的前方。两叶不对称，在中线处融合，形成H型腺体。上极通常位于头臂静脉前方，向下颈部延伸，偶尔也可位于头臂静脉后方。动脉血供很弥散，是来源于甲状腺下动脉和乳内动脉的多支小血管。静脉回流相对固定，在中线处汇合成1或2支胸腺静脉，这些静脉在两叶之间向上汇入左头臂静脉，偶尔是上腔静脉。历史回顾1911年Sauerbrach做了第一例胸腺切除术。1936年Andrus切除当时最大的胸腺瘤，重2235克。二战期间，认识到正压通气的优点和外科医生寻求治疗MG方法，这两大进步引领着胸腺肿瘤的治疗不断前进。在1970年以前，胸腺瘤和胸腺癌并没有被认为是胸腺上皮性肿瘤的不同类型。1976年出版的胸腺肿瘤病理学没有将胸腺癌明确的分出来，1978年Levine和Rosai建议将胸腺瘤分为良、恶性，恶性胸腺瘤进一步分为Ⅰ（侵袭性胸腺瘤，没有或很小的不典型增生）和Ⅱ型（细胞学上恶性，胸腺癌）。这个分类方法影响久远，也解释了为什么胸腺癌有时也称为Ⅱ型胸腺瘤。80年代（1982年Wick等；1987年Lewis等），才把胸腺上皮性肿瘤分为胸腺瘤和胸腺癌。这个分类方法去掉了胸腺瘤的良恶性亚型，支持应用描述性术语“有包膜的”和“侵袭性”。自此以后，所有其它的分类法都抛弃了组织学上不精确地把胸腺瘤分为良、恶性亚型方法。有些作者建议一块去掉“有包膜的”和“侵袭性”，而是根据细胞学表现来分类胸腺瘤的亚型。不幸的是，在谈话中和文献中胸腺瘤仍在继续被分为良、恶性。自1916年以来，已有21种不同的分类方法，如今还将会引起更多的争论.其中最重要的是1999年的WHO组织学分类，它主要强调了不同肿瘤的细胞学起源，也是对最常用的分类方法的综合。分类方法如下：1999年WHO通过Müller和Hermelink等提出的胸腺上皮肿瘤(TET)的最新分类标准,认为A型和AB型即髓质型和混合型胸腺瘤为良性肿瘤,无复发危险,即使有包膜浸润,与其他肿瘤类型比较,术后很少需要辅助治疗。B1型、B2型经常合并MG,表现为中度浸润和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性,易复发且死亡率高。C型恶性度更高。99版不是一个新分类,而是为了便于与许多沿用多年的分类和术语进行比较的分类方案，在预后评估上的价值不明确。当时的“胸腺瘤”是指发生在胸腺上皮细胞或向胸腺上皮细胞分化的肿瘤,包括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤),而神经内分泌肿瘤则单独另列。04版意义1.明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。2.增加了恶性胸腺上皮性肿瘤TNM分期。以往一直没有一个权威的胸腺上皮肿瘤的TNM分期,新版提出了恶性胸腺上皮肿瘤TNM分期,该临床分期系统为制定临床治疗方案和判断预后提供了依据。4.增加了若干新的肿瘤类型。(1)伴淋巴样间质的微结节胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。罕见,男性多见(男∶女=3∶1)。(3)罕见的胸腺瘤:显微镜下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纤维腺瘤。04版未完善的内容1.胸腺瘤的医学系统化命名为英文字母(A、AB、B1、B2、B3),命名问题仍然搁置。2.胸腺瘤亚型的良恶性没有完全明确,内容不统一,可能引起临床医生的误解,导致对某些胸腺瘤亚型的过度治疗。NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。TheNCCNMemberInstitutionsare:CityofHope,LosAngeles,CA

Dana-Farber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenter,Boston,MA

DukeComprehensiveCancerCenter,Durham,NC

FoxChaseCancerCenter,Philadelphia,PA

HuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtah,SaltLakeCity,UT

FredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAlliance,Seattle,WA

ArthurG.JamesCancerHospital&RichardJ.SoloveResearchInstituteatTheOhioStateUniversity,Columbus,OH

TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkins,Baltimore,MD

RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversity,Chicago,IL

MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYork,NY

H.LeeMoffittCancerCenter&ResearchInstitute,Tampa,FL

RoswellParkCancerInstitute,Buffalo,NY

SitemanCancerCenteratBarnes-JewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO

St.JudeChildren'sResearchHospital/UniversityofTennesseeCancerInstitute,Memphis,TN

StanfordComprehensiveCancerCenter,Stanford,CA

UniversityofAlabamaatBirminghamComprehensiveCancerCenter,Birmingham,AL

UCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenter,SanFrancisco,CA

UniversityofMichiganComprehensiveCancerCenter,AnnArbor,MI

UNMCEppleyCancerCenteratTheNebraskaMedicalCenter,Omaha,NE

TheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenter,Houston,TX

Vanderbilt-IngramCancerCenter,Nashville,TN

初始治疗（THYM-2）

可能是恶性胸腺肿瘤，所有病例都应该由对于治疗胸腺瘤有经验的多学科团队处理。手术切除全胸腺切除和完整切除肿瘤（参照THYM-3）局部进展不能切除穿刺或开胸活检，活检不能进入胸膜腔（参照THYM-4）能切除的肿瘤（THYM-3）病理评估：R0切除：胸腺瘤无包膜浸润每年胸部CT检测复发胸腺瘤或胸腺癌，存在包膜浸润术后放疗每年胸部CT检测复发R1切除：胸腺瘤术后放疗每年胸部CT检测复发胸腺癌术后放疗+化疗每年胸部CT检测复发R2切除：胸腺瘤或胸腺癌考虑放疗和/或化疗

不能的切除肿瘤（THYM-4）胸腺瘤或胸腺癌：局灶性肿瘤化疗手术切除和/或放疗或放疗+-化疗存在远处转移证据化疗放疗原则（THYM-B）手术前，所有病例应该由肿瘤放疗医生，外科医生，肿瘤内科医生，影像诊断专家以及肺内科医生共同评估肿瘤的可切除性及病人的手术可行性。放疗的目的是降低局部复发率。放疗需要治疗没有切除，没有完整切除的病例和侵袭性胸腺瘤或胸腺癌病例。放疗应该给三维放疗或intensivemodulated放疗，来减少周围正常组织的损伤，如：心脏，双肺，食管和脊髓。放疗开始前，任何与伴瘤综合症相关的心脏、肺或神经系统毒性，手术或诱导化疗都需要作为基础资料而进行记录。肿瘤放疗科医生需要与外科医生交流手术所见，与病理科医生详细交流包膜外的扩展和组织学特点。化疗原则（THYM-C）一线联合化疗方案CAP顺铂50mg/m2IVd1阿霉素50mg/m2IVd1环磷酰胺500mg/m2IVd1每3周一次CAP+强的松顺铂30mg/m2IVd1-3阿霉素20mg/m2/dIVd1-3连续静注环磷酰胺500mg/m2IVd1强的松100mg/dd1-5每3周一次PE顺铂60mg/m2IVd1足叶已甙120mg/m2/dIVd1-3每3周一次ADOC顺铂50mg/m2IVd1阿霉素40mg/m2IVd1长春新碱0.6mg/m2IVd3环磷酰胺700mg/m2IVd4每4周一次VIP足叶已甙75mg/m2/dIVd1-4异环磷酰胺1.2g/m2IVd1-4顺铂20mg/m2IVd1-4每3周一次卡铂/紫杉醇卡铂AUC6紫杉醇200mg/m2每3周一次二线化疗足叶已甙异环磷酰胺奥曲肽+/-强的松5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸吉西他滨紫杉醇胸腺癌胸腺癌发病率胸腺癌是一种较少见的恶性肿瘤。最早由Snover,Levine和Rosai命名。由于胸腺癌的发病率低,因此临床经验不足。1980～1991年有文献报道的病例不超过100例。目前报道不超过700例.占所有纵隔肿瘤的2.7%,占胸腺上皮肿瘤的5%～36%。目前胸腺癌比以前呈增多趋势,原因有:①是胸腺肿瘤手术量增加,发现的胸腺癌也随之增多。②是电子显微镜、免疫组化检查技术进步,对胸腺癌的认识提高,过去常将胸腺癌归入或误认为恶性胸腺瘤,现在病理科医师对胸腺癌的诊断更为科学统一。③前上纵隔巨大肿瘤手术切除率提高,并成功地进行上腔静脉系统(包括上腔静脉和左右无名静脉)切除人工血管置换,使以前采取保守或放弃治疗的患者获得有效的治疗。国内文献报道医院病例数研究起止时间报道时间复旦大学附属中山医院151994-20032004.10中国医科院肿瘤医院541969-20022004.04北京协和医院431961-20042005.12解放军总医院#581987-20052005.12上海市胸科医院191995-19992002.第三军医大学大坪医院91973-20032004.02复旦大学附属肿瘤医院★511970-20002006.01山东省立医院142005-20072007年硕士学位毕业论文青医附院72004-2008未公开报道注:#病理科;★放疗科国外文献报道作者国家研究时间病例数发表杂志发表时间Takeda日本1983-200315EJCTS2004.5M.Lucchi意大利1989-200013EJSO2001.11Blumberg美国1943-199343JTCS1998Sadohara日本1994-200412EJRadiol2006.5Magoisa法国1992-20049lungcancer2008.1Jonga荷兰1994-200356EJofCancer2008.1英文文献报道单中心最多的为60例,由SusterS和RosaiJ1991年报道15年的病例数.2003年Kondo报道186例，研究表明全部切除是影响生存率的最重要因子(日本的多中心研究)。文章1题目:Thymicepithelialtumours:Apopulation-basedstudyoftheincidence,diagnosticproceduresandtherapy论文交流:Thisstudywaspresentedinpartatthe43rdAnnualmeetingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology,Chicago,IL,June1–5,2007.发表杂志:EUROPEANJOURNALOFCANCER44(2008)123–130.资料收集:Thepopulation-basedincidence,diagnosticprocedures,therapyandsurvivalofthymicepithelialtumoursweredeterminedusingtheNetherlandsNationalPathologicalArchivesandtheNetherlandsCancerRegistry.研究时间及病历数:Between1994and2003,537thymicepithelialtumourswerediagnosed.文章2题目:Multimodaltreatmentofthymiccarcinoma:Reportofninecases发表杂志:LungCancer(2008)59,126—132.资料收集：From1992to2004,ninepatientsfromthreehospitalswerediagnosedasTCaccordingtotheWHOcriteria.Diagnosiswasbasedonsurgicalresectionorbiopsy.Conclusion

TCarediagnosedatanadvancedstage:invasionofadjacentorgansormetastaticdisease.SincecompletesurgicalresectionremainsthemainstepinthetreatmentofTC,neoadjuvanttreatmentshouldberecommendedinadvancedstage.Ourdescriptivestudy,basedonninestageIIIandIVTC,showsadocumentedefficacyofmultimodaltreatment(neoadjuvantchemotherapy,surgeryandadjuvanttreatment).Furtherstudiesarenecessarytoevaluatechemotherapyorradiochemotherapyinthismultimodaltreatment.我们的经验2004年2月-2008年1月共手术切除纵隔肿瘤167例，其中胸腺肿瘤89例，包括胸腺囊肿8例，胸腺增生6例，胸腺脂肪瘤1例，胸腺瘤67例，胸腺癌7例（占纵隔肿瘤4.2%，占胸腺肿瘤7.9%）。在这里只讨论一下胸腺癌病例。病例资料No.性别年龄病理诊断1男52低鳞2男70中鳞3女34低腺4女45鳞癌5男54鳞癌6男55鳞癌7女77未分类癌注：病例2、7为姑息性切除；病例3行自体心包上腔静脉成型；病例7术后1周心梗死亡。病例2病例3病例5术前术前术前术前术后22天术后22天术后22天术后43天术后43天病例7小结胸腺癌诊疗总结手术切口大部分选择胸骨正中切口（因胸腺癌大部分位于前纵隔）。肿瘤大多外侵明显，有时呈冰冻状态，姑息切除所占比率较高，并且存在一定探查率。部分病例即使能够完整切除，也需要行左右无名静脉及上腔静脉成型或置换，手术技术本身有难度。术后容易发生远处转移，局部复发，预后差。手术治疗效果肯定。放疗效果肯定，因此无论手术是否彻底切除，术后常规放疗是必须的。由于病例数较少，化疗作用不明确，对于不能切除、没有完整切除或远处转移病例可采用。多数作者认为多学科综合治疗可以改善胸腺癌患者的生存。参考文献1.吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.51例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(1):19-22.2.陈岗,朱雄增.2004年WHO胸腺上皮肿瘤分类简介与浅评.中华病理学杂志，2005，34（12）：769-770.3.薛志强,王如文,蒋耀光.手术治疗胸腺癌9例报道.重庆医学，2004,33(2):195.4.姚吉吉,高成新,陈文虎,等.外科治疗19例胸腺癌临床分析.上海医学,2002,25(4):236-237.5.刘梅,宋欣,陈玲红,等.胸腺癌58例临床病理分析.诊断病理学杂志,2005,12(6):409-412.6.张志庸,陈涛,崔玉尚,等.胸腺癌的外科治疗与预后.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(6):377-3807.李鉴,张德超,汪良骏,等.胸腺癌患者临床病理特点和预后.中华肿瘤杂志2004,26(4):223-225.8.郑如恒,汪灏,葛棣,等.原发性胸腺癌15例外