2022年医学专题-纤维支气管镜

肺癌患者(huànzhě)护理

10/27/20221第一页，共四十六页。原发性支气管肺癌(fèiái)简称肺癌

起源于支气管粘膜或腺体的癌症。定义(dìngyì)10/27/20222第二页，共四十六页。发病率及死亡率目前(mùqián)最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首占癌症死亡原因的第一位10/27/20223第三页，共四十六页。病因(bìngyīn)

吸烟

l

是公认的肺癌(fèiái)危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l

吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）10/27/20224第四页，共四十六页。病因(bìngyīn)国内资料男性(nánxìng)肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关

吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高10/27/20225第五页，共四十六页。职业

l石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热(jiārè)产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关l石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者）l云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍病因(bìngyīn)10/27/20226第六页，共四十六页。大气污染

煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房(chúfáng)油烟气（含苯并芘）电离辐射

自然界、医疗、工矿产生的辐射线病因(bìngyīn)10/27/20227第七页，共四十六页。病因(bìngyīn)其它

气道慢性刺激（炎症、疤痕(bāhén)）遗传因素（致癌及抑癌基因变化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16

10/27/20228第八页，共四十六页。病理(bìnglǐ)分类

按细胞形态特征及分化程度分：

鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关易致管腔阻塞—肺不张、阻塞性肺炎(fèiyán)，易出现癌性空洞生长缓慢、转移较晚—手术机会较多，5年生存率较高10/27/20229第九页，共四十六页。未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）占10-15%，多中央型年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早大细胞未分化癌

可中央型或周围型转移较小细胞癌晚，手术(shǒushù)切除机会较多

病理(bìnglǐ)分类10/27/202210第十页，共四十六页。腺癌

占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水支气管—肺泡癌（肺泡癌）

占2-5%，属腺癌的亚型沿肺泡壁生长(shēngzhǎng)可呈弥漫小结节分布或局部肿块

混合型鳞腺癌、未定型（分化差或未分化）癌病理(bìnglǐ)分类10/27/202211第十一页，共四十六页。由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗(huàliáo)敏感性与其他类型肺癌明显差异，临床上将肺癌分为：小细胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小细胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）鳞癌、腺癌、肺泡癌病理(bìnglǐ)分类10/27/202212第十二页，共四十六页。肺癌(fèiái)临床分型按生长部位分为中央型肺癌

生长在段以上的支气管，位于(wèiyú)肺门附近，占3/4，以鳞癌、未分化癌多见周围型肺癌

生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见10/27/202213第十三页，共四十六页。中央(zhōngyāng)型肺癌

10/27/202214第十四页，共四十六页。周围(zhōuwéi)型肺癌10/27/202215第十五页，共四十六页。临床表现

原发肿瘤引起症状咳嗽

最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续(chíxù)高音调，带金属音咯血

占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少见10/27/202216第十六页，共四十六页。胸闷或胸痛

占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感发热

一般不发热，可有低热喘鸣

肿瘤支气管狭窄(xiázhǎi)喘鸣时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降

消瘦—恶病质临床表现10/27/202217第十七页，共四十六页。肿瘤(zhǒngliú)局部扩展引起的症状胸痛

侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛呼吸困难、气促临床表现呼吸困难管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯(qīnfàn)肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹10/27/202218第十八页，共四十六页。声嘶

肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带(shēngdài)麻膈肌麻痹

同侧膈神经受压，横膈升高、膈运动迟缓、矛盾呼吸上腔静脉受压综合征

头颈、上胸部及上肢浮肿，胸壁静脉曲张吞咽困难

肿瘤压迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜

胸腔积液、心包积液临床表现10/27/202219第十九页，共四十六页。何纳氏征（Honer’sSyndrome）

侵犯(qīnfàn)颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗臂丛受压

肩关节、上肢剧痛或感觉异常临床表现10/27/202220第二十页，共四十六页。肿瘤(zhǒngliú)远处转移症状转移至：脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——淋巴结肿大

临床表现10/27/202221第二十一页，共四十六页。

肺外表现副癌综合征（ParaneoplasticSyndrome）杵状指、肥大性骨关节病

多见于鳞癌杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜(gǔmó)增生、关节肿胀。临床表现10/27/202222第二十二页，共四十六页。内分泌失调

多见于小细胞癌分泌异位激素(jīsù)促肾上腺皮质样激素(jīsù)：柯兴氏征

临床表现10/27/202223第二十三页，共四十六页。促性腺样激素：男性乳房(rǔfáng)发育肿大甲状旁腺样激素：高钙、低磷血症，多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现临床表现10/27/202224第二十四页，共四十六页。神经—肌肉综合征

肌力下降(xiàjiàng)（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱

类癌综合征

5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红临床表现10/27/202225第二十五页，共四十六页。诊断(zhěnduàn)

早期诊断

----关键在于提高警惕----加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现(chūxiàn)下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎10/27/202226第二十六页，共四十六页。＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大血性胸水，增长(zēngzhǎng)迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指诊断(zhěnduàn)–早期诊断10/27/202227第二十七页，共四十六页。主要检查手段X线：胸片、CT、磁共振痰脱落细胞检查纤维支气管镜检—阳性率中央型达80%-90%组织(zǔzhī)活检放射性核素扫描135钴69枸橼酸稼剖胸探查——无法确诊高度可疑诊断(zhěnduàn)

10/27/202228第二十八页，共四十六页。七、诊断(zhěnduàn)–X线直接征象：u中央型肺癌(fèiái)肺门块影、分叶状（肿瘤+肺门或纵隔肿大淋巴结）u周围型肺癌肺周围——圆形或椭圆型块影、密度高、边缘清、常呈分叶状、可有脐样切迹或细毛刺，可出现癌性空洞（厚壁偏心、内壁凹凸不平）u肺泡癌结节型弥漫型—两肺大小不等、密度高、边缘清、散在结节病灶10/27/202229第二十九页，共四十六页。诊断(zhěnduàn)–X线间接征象(zhēngxiàng)：u阻塞征肺不张（叶、段）肺门肿块+上叶肺不张—反“S”征局限性肺气肿（叶、段）阻塞性肺炎u转移性胸腔积液、心包积液、肺门、纵膈增宽（肺门、纵膈淋巴结肿大）

10/27/202230第三十页，共四十六页。中央型

直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等周围(zhōuwéi)型

无法窥视，可行经纤支镜肺活检诊断(zhěnduàn)–纤维支气管镜10/27/202231第三十一页，共四十六页。阳性率70%-90%多次、深部咳出、新鲜(xīnxiān)痰液、立即送检

诊断(zhěnduàn)–痰脱落细胞学检查10/27/202232第三十二页，共四十六页。病理细胞学检查浅表淋巴结、纵膈镜检——纵膈淋巴结、胸膜活检肺活检——经胸壁或纤支镜（X线电视(diànshì)引导或B超定位）诊断(zhěnduàn)–组织活检10/27/202233第三十三页，共四十六页。

135钴69枸橼酸稼诊断(zhěnduàn)–放射性核素扫描(sǎomiáo)–剖胸探查(tànchá)无法确诊而肺癌高度可疑者10/27/202234第三十四页，共四十六页。隐性肺癌(fèiái)TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N2M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1

肺癌(fèiái)分期:TNM分期法肺癌TNM分期10/27/202235第三十五页，共四十六页。说明(shuōmíng)

T示原发癌肿病灶Tx隐性肺癌(fèiái)T0肺内无原发癌肿证据Tis原位癌

10/27/202236第三十六页，共四十六页。说明(shuōmíng)

T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管开口T2癌肿>3cm，或已累及脏层胸膜，或已累及肺门伴肺不张，阻塞性肺炎，可累及叶支气管开口以上（含主支气管），但距气管隆凸>2cmT3任何大小肿瘤，直接(zhíjiē)累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、壁层心包，或肿瘤位于主支气管，距隆突凸<2cm，但未累及隆突，伴肺不张、阻塞肺炎T4任何大小肿瘤，累及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸，或有恶性胸水/心包积液，或有同肺叶的单个/多个卫星灶10/27/202237第三十七页，共四十六页。

N示区域(qūyù)淋巴结N0胸内无淋巴结转移

Nx区域淋巴结转移无法评价N1支气管旁或/和同侧肺门淋巴结转移

N2同侧纵膈淋巴结或/和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移M0无远处转移Mx远处转移无法评价M1远处转移（含同侧异叶癌灶）说明(shuōmíng)10/27/202238第三十八页，共四十六页。中央型——淋巴瘤、支气管淋巴结核周围型——结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿肺泡(fèipào)癌——粟粒性肺结核肺癌并阻塞性肺炎——肺炎鉴别(jiànbié)诊断10/27/202239第三十九页，共四十六页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗10/27/202240第四十页，共四十六页。1.手术治疗

切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾(ɡānshèn)功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期治疗(zhìliáo)10/27/202241第四十一页，共四十六页。2.放疗

一般为姑息治疗，少数可根治（4%）