2022年医学专题-奔豚气病脉证治第八

金匮要略讲义(jiǎngyì)奔豚气病脉证治第八(dìbā)成都中医药大学袁世清第一页，共二十四页。概述一、概念

奔豚气病是一种发作性的疾病，发作时自觉有气从下向上冲逆，痛苦异常(yìcháng)，气复还则如常人。二、与奔豚气病相关的西医疾病

神经官能症，心律失常，冠心病，血管痉挛综合症，腹壁肌肉痉挛，肠道积气痉挛，原发性高动力性综合征，等等。

第二页，共二十四页。师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。(一)第三页，共二十四页。

【解析(jiěxī)】

病机关键(guānjiàn)—冲气上逆病因(bìngyīn)情志过极误汗伤阳病机热：肝郁化热寒：心肾阳虚【提要】

论述奔豚气病的病因和主症奔豚气病的病因病机

第四页，共二十四页。奔豚气病的发生(fāshēng)与肝、肾、心、冲脉关系密切冲脉起于胞中，下出会阴，并在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴肾经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；一支出会阴，分别(fēnbié)沿股内侧下行到足大趾间（与足厥阴肝经走向一致）。冲脉起于胞中，下出会阴，并在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴肾经相并，散布(sànbù)于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间（与足厥阴肝经走向一致）。第五页，共二十四页。

奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。(二)第六页，共二十四页。1.主症【提要】

论述(lùnshù)肝郁气逆奔豚的证治【解析(jiěxī)】气郁化火经脉(jīngmài)不畅腹痛往来寒热气上冲胸冲气上逆影响少阳枢机不利肝气郁结2.病机肝气郁结，化火上逆第七页，共二十四页。3.治法及方药(fāngyào)清肝热当归(dāngguī)，川芎白芍(báisháo)甘草甘李根白皮

黄芩清胆热半夏生姜

降胃气养血调肝缓急止痛配伍特点：泻肝和脾，肝脾同治清肝和脾，平冲降逆降逆气

葛根升脾阳第八页，共二十四页。【临床(línchuánɡ)应用】紧扣病机——肝郁化热，气逆上冲从主症切入——气机上逆+肝郁化热的征象所治病证举隅神经官能症、更年期综合征、慢性肝炎、慢性胆囊炎、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)等等。备注

若无李根白皮，可以川楝子、桑白皮或代赭石代替。第九页，共二十四页。【文献(wénxiàn)选录】“此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热，肝脏有邪气而通于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草缓之；芎、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用(bùyòng)者，病不由肾发也。”——尤在泾《金匮要略心典》第十页，共二十四页。【不典型(diǎnxíng)医案举例】

俞长荣医案：潘某某，女，38岁，1991年8月27日初诊。长期以来不时自觉咽喉阻塞，伴眩晕，耳鸣，嗳气，月经色暗黑，舌质淡红，苔根薄微黄，脉细弦。曾经多项检查(jiǎnchá)，除乳腺小叶增生外无特异发现。拟为肝气郁滞，肝气上逆之证。治宜疏肝降逆，佐以甘缓宁神。处方：李根皮15g，半夏10g，葛根15g，黄芩、白芍各10g，当归、川芎各6g，小麦30g，甘草6g，红枣3枚。6剂后复诊，咽喉异物感消失，仅偶觉有痰阻喉间，伴胸膺胀，心悸，口臭，“口厚”。以上方去小麦、大枣，加瓜蒌仁宽胸通下，续服6剂后，除痰仍较多外，诸症基本缓解（乳腺小叶增生仍在）。【福建中医学院学报,1997，7(2):7.】第十一页，共二十四页。发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。(三)第十二页，共二十四页。1.主症【提要(tíyào)】

论述阳虚寒逆奔豚的证治【解析(jiěxī)】心阳受损寒气(hánqì)上逆过度发汗虚寒内生感受外寒卫外不固核起而赤气从小腹上至心第十三页，共二十四页。2.病机阳虚(yánɡxū)感寒，冲气上逆3.治法外用(wàiyònɡ)

——温经散寒内服——助阳散寒，平冲降逆外感(wàigǎn)实寒桂枝汤桂枝加桂汤内生虚寒冲气上逆4.方药灸法桂枝加桂汤桂枝：白芍=1:1平调阴阳桂枝：白芍=5:3偏于温阳祛寒助阳平冲第十四页，共二十四页。【临床(línchuánɡ)应用】紧扣病机——阳虚感寒，冲气上逆从主症切入——气机上逆+阳虚感寒的征象所治病证举隅神经官能症、膈肌痉挛、硬皮病、雷诺病、冻疮等等。备注1.肾阳虚阴寒(yīnhán)内盛者，宜加肉桂温阳以祛寒；2.外寒盛者，宜加桂枝解肌以散寒；3.内外寒邪俱盛，则可桂枝、肉桂同用。第十五页，共二十四页。【文献(wénxiàn)选录】1.“此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄肾气也。

——尤在泾《金匮要略心典》2.“本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方，缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。”

——祝味菊《金匮(jīnkuì)新义》第十六页，共二十四页。【不典型医案(yīàn)举例】

谢富晋医案(yīàn)：邓××，女，18岁。1987年2月6日诊。患者于1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人。多方治疗，均无效果。患者除食后嗜睡外，尚伴头晕目眩，面色㿠白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自汗，舌苔白而微腻，舌质淡红，脉濡缓等症。方拟桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎温服。2剂后，能伏案20分钟即醒，再予原方13剂，食后嗜睡消失，余症好转。以香砂六君子丸善后，一年未发。【四川中医,1993,(5)：36-37】第十七页，共二十四页。发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(四)第十八页，共二十四页。1.主症【提要(tíyào)】

论述阳虚饮动奔豚的证治【解析(jiěxī)】水饮内动过度(guòdù)发汗下焦素有水饮脐下筑筑而动心阳受损上不制下2.病机阳虚失制，寒饮内动第十九页，共二十四页。3.治法及方药(fāngyào)茯苓(fúlínɡ)桂枝(ɡuìzhī)甘草、大枣通利水饮温阳化饮通阳利饮交通心肾筑堤坝以防水防冲逆止惊悸助第二十页，共二十四页。【临床(línchuánɡ)应用】紧扣病机——阳虚失制，寒饮内动从主症切入——寒饮内动+阳虚不振的征象所治病证举隅胃肠神经官能症、慢性(mànxìng)胃炎、胃酸过多、癔病、更年期综合征等等。备注1.方中重用茯苓通利水饮，以防冲逆；2.以甘澜水煎煮。脐下悸动(jìdònɡ)，小便不利，脉沉或弦，舌淡苔白滑等第二十一页，共二十四页。【文献(wénxiàn)选录】1.“发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内有水气，亦能病奔豚也。”——吴谦《医宗金鉴》2.“汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气(shènqì)发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。”——程林《金匮要略直解》第二十二页，共二十四页。【不典型(diǎnxíng)医案举例】

陈某，女，43岁，1988年8月7日初诊。患者失眠5年余，去夏以来，日趋严重，甚则通宵不能合目，每晚须服人参蜂王浆1支，方能入寐3～4小时，然犹多梦易醒，白昼则昏昏欲睡，伴头晕脑胀，神疲健忘，纳谷不香，胸院痞闷，稍动辄心悸，经期延后，量少色黯。检查:面色晦滞，形体消瘦，精神萎靡，上腹微胀，脐腹左侧板硬，跳动应手，重按微痛，舌淡苔薄白，脉象沉弦。综观脉症，当属心阳上虚，寒水下动，心火为寒水所乘，神不守舍，致现不寐。必得扶其心阳，制其寒水，俾心神得安，则不寐自愈(zìyù)。遂投苓桂甘枣汤加味：茯苓15克，桂枝9克，炙草6克，大枣12克，夜交藤12克。以甘澜水煎煮，连进6剂后，睡眠已趋正常，惟偶见胃脘嘈杂，晨起口淡，乃疏六君子汤加减善后。【国医论坛，1989，16(4)：18～19.】第二十三页，共二十四页。内容(nèiróng)总结金匮