心力衰竭的现代治疗

关于心力衰竭的现代治疗第1页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予后严重。第2页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构异常或功能障碍，导致心室充盈或射血能力受损，出现心排血量下降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。第3页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三治疗一、正性肌力药物强心第4页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（一）洋地黄类地高辛与空白对照地高辛0.25mgl/d入选6800例EF<45%并同时服用ACEI及利尿剂。第5页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三3~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与对照组无差别。地高辛维持量疗法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。第6页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三PROVED及RADLANCE两项试验：地高辛血清高浓度（＞1.2ng/ml)与低浓度(0.5~0.9ng/ml）两组比较，运动时间改善无差别，提示心功能Ⅱ-Ⅲ级者，高浓度并无必要，可减少中毒发生率。第7页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（二）儿茶酚胺类心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。第8页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。短期内有提高，心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。第9页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者第10页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。第11页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三二、利尿剂所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和β-阻滞剂联用。第12页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小剂量开始，（双克25mg/d，速尿20mg/d），为避免低钾，还可双克加安体舒酮合用。重者用速尿20～80mgVi。第13页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；若仍有液体潴留，则可能是心衰恶化，终末器管灌注不足的表现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。第14页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可速尿iv或持续静滴（1～5mg/h）2种或2种以上利尿剂联合应用用增加肾血流的药物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺肾透析第15页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三三、血管扩张剂（一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。第16页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三

用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，剂量因人而异。第17页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：硝普钠→进入红细胞内↓高铁Hb+硝普基→CN-基团↓与细胞内呼吸酶结合↓组织窒息→重者昏迷解毒：3%亚硝酸钠10mliv(3´)

继以25%硫代硫酸钠50mlVD(20´)第18页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。异舒吉针剂（ISOKET，硝酸异山梨酯）10mg/支。硝酸甘油针剂或爱倍。从0.5～2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。第19页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：外周：阻断突触后α1受体，外周阻力下降，血管扩张。中枢：激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓中枢的交感反馈调节。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一疗程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml盐水内，以100～400μg/min滴速维持。第20页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三使用血管扩张剂时注意事项不能代替强心剂及利尿剂血容量不足时，血压可骤降不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。第21页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三四、β-受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制抑制交感神经系统的激活予防室颤——猝死。使心肌β1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反应性，改善心功能。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。第22页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和功能障碍模型，MI后48h内用比索洛尔治疗，结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，AngⅡ水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改善AMI后左室功能。第23页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三（二）临床应用适应征：所有稳定的Ⅱ或Ⅲ级左室功能不全患者EF<40%者，都应接受β-阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。第24页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度AVB有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者第25页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三种类目前应用于心衰治疗的β-受体阻滞剂有四类：选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。非选择性β1、β2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性β1、β2和α1受体阻滞剂（如卡维地络）。有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂（如扎莫特洛）第26页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三β-阻滞剂的用法强调治疗个体化从极小量开始：如美托洛尔6.25mg/d，比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg/d，每2～4周剂量加倍，达最大量后维持。第27页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三使用β-阻滞剂中注意事项：绝不能作为抢救治疗体重增加一般开始应用β-阻滞剂后3～5天内出现，如未处理，则1～2周内引起症状恶化，所以建议患者每天测体重，若体重增加，应加大利尿剂的用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改善一般在治疗2～3月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。第28页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三低血压：特别是卡维地洛，一般在加量24～48h内发生，此时可将ACEI或扩血管药减量。若心率<55次/分应减量，若出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞则需停药。医生应向患者交待症状改善常在治疗2～3月后才出现即使症状未能改善，β-阻滞剂仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗，要有信心第29页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三MERIT-HF倍他乐克治疗心衰随机干预试验总目标研究在标准治疗的基础上，加用倍他乐克对于低射血分数和症状性心力衰竭患者的影响。第30页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三试验设计导入期安慰剂®逐步加量从25毫克至200毫克每天信他乐克n=160024681269121518212427303336安慰剂n=1600—2周月单盲双盲TheMERIT-HFStudyGroup;AHANov-980第31页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三试验规模

14个国家（美国及13个欧洲国家）的3,991例病人参加，是迄今为止最大的β-阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验。第32页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三MERIT-HF入选特征TheMERIT-HFStudyGroup:AHANov-96第33页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤第1～2周12.5～25mg/d第3～4周50mg/d第5～6周100mg/d第7～8周200mg/d剂量增加可个体化第34页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三三个月后病人服用倍他乐克实际剂量服用倍他乐克不同剂量病人的百分比200mg64%其他100mg16%150mg9%平均剂量163mg，撤药率5.4%第35页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三MERIT-HF于1997年2月开始，1998年10月31日提前结束在标准治疗的基础上加用倍他乐克降低总死亡率34%显著降低猝死发生率达41%显著减少由于心力衰竭恶化造成的死亡达49%第36页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三五、转换酶抑制剂（ACEI）作用机制缓激肽降解ACEI抑制NO+↑肺P物质↑咳嗽阻断ACEAngⅠ

AngⅡ

ARB阻断AT1RAT2R第37页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷↓，心肌耗氧↓，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少再次住院率。第38页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三常用制剂及用量表1常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次/d25～50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25～2.5mg，1次/d2.5～5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20～40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1～2.5mg，1次/d赖诺普利2.5mg，1次/d5～20mg，1次/d第39页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三不良反应低血压：很常见肾功能恶化高血钾咳嗽血管性水肿：一旦出现，应终生避免应用所有的ACEI。第40页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三禁忌证对ACEI曾有致命性不良反应者，如曾有血管神经性水肿； 无尿性肾衰或妊娠妇女，绝对禁用。 以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L）高钾血症（>5.5mmol/L）低血压（收缩压<90mmHg）第41页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三应用方法起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔3～7d，剂量倍增1次。目标剂量和最大耐受剂量。维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。

ACEI的良好治疗反应，通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。第42页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。

RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。第43页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对β-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。第44页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三七、醛固酮受体拮挤剂心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗Ⅳ级EF<35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。第45页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三八、钙拮抗剂有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。第46页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三九、心力衰竭的非药物治疗心衰的细胞疗法：目前研究较多的有骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞，处于动物实验和初期的临床实验，问题是移植的细胞能否与心肌细胞相容和缺乏间隙连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。第47页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心力衰竭的基因治疗近年来，生物搭桥（Biobypass)开始走向临床。采用病毒、裸核DNA，质粒/脂质体和细胞等作为载体，释放致血管生成因子能引起缺血心肌或肢体的血管生成。已行Ⅰ～Ⅱ期临床试验，尚待进一步证实。第48页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三新的研究趋是将基因治疗与细胞治疗相结合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。第49页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心脏同步化治疗心脏再同步起搏治疗（cardiacresynchronizationtherapy，简称CRT）心房同步，双心室起搏。较对照组减少进行性心衰死亡率51%。近年来又发展为心脏再同步及心内除颤联合，即一种同时具有二者功能的装置（CRT-ICD），MIRACIE试验正在进行。第50页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心衰的外科治疗包括原发病的治疗，动力性心肌成形术，部分心室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。左室辅助装置心脏移植：手术成功率90%，而6年生存率60～70%，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。第51页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三应用举例××，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸痛发作，持续3’～5’自愈。1992年6月因夜间阵发性呼吸困难住我院。查体，心界向左下扩大，可闻舒张期奔马律，心率88次/min，律齐，双肺底湿性罗音。心电图左心室肥厚。心胸比例0.6，二维超声心动图检查，左室增大，呈球形，室壁搏动普遍减弱，EF19%，△D6.3%，二尖瓣少～中量返流。第52页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明显。经强心、利尿、扩血管治疗，心衰好转出院，诊断为冠心病、缺血性心肌病、心衰Ⅲ度，不排除扩心病。但自1992年6月～1995年6月前后发生心衰8次，体力明显下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿剂、雅施达用药基础上加用美托洛尔，从6.25mg1/d开始，渐加大至12.5mg2/d，1999年10月增至50mg2/d，心率60～65次/分。心脏逐渐缩小，能正常工作。第53页，共62页，2022年，5月20日，15点15分，星期三2000年4月15日因上感、劳累后，血压升高200/100mmHg，呼吸困难，心衰住院，胸片、心胸比例0.63，左右心室扩大，肺淤血。心电图Tv4～v6低平。心B超示双心房、左室明显扩大，EF32%，△D13%。同位素心肌显像，左室腔明显扩大呈球形、放射分布不均，呈明显花斑样改变，前壁、下、后壁心尖呈放射性稀疏缺损。住院治疗好转出院。2000年7月始患者出现典型心绞痛，休息，活动时均有发作，上二楼有心绞痛，曾一度血脂、血粘度增高，按不稳定性心绞痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。第54页，共62页，2022年，5月20日，15点1