平安车险人伤案件作业

——当我遇到人伤怎么办？2010年3月车险人伤案件理赔作业内容提纲开展医疗理赔作业重要性1人伤案件的特点2开展车险人伤理赔的方法和途径3医疗理赔作业具体内容4人伤案件风险点分析与应对措施5调查技巧62开展医疗理赔作业重要性3概述

2007全国法院一审受理侵权案件86.3万件，2008年99.2万件，其中仅道路交通事故案件就有37万件，占全比案件的38%。（侵权责任法解读）随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。4开展医疗理赔作业的意义4加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。经营效益3配合车险经营的精细化管理，配合人伤理赔减损大举措，大力开展审核、调查、服务三线减损工作，挤去人伤赔付水分，达成减损指标值。剑指减损1加强医疗核损工作管理及赔付管控，规范医疗核损工作流程和标准，明确相关人员职责，确保医疗理赔服务工作规范化、标准化，提升客户服务品质，提高客户满意度。客户满意度2协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。外联社会效益5人伤案件的特点6涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。知识面广人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，应具备医学、法医学、法律等多方面知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。“盲区”多目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。人伤案件特点（1/2）7法律关系差异一是客户与伤者之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。处理周期长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。影响因素多个体差异性，影响医疗方案和医疗费用；户籍影响残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费；职业和收入影响误工费、护理费；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。人伤案件特点（2/2）8开展车险人伤理赔的方法和途径9开展车险人伤理赔的方法和途径（1/2）在案件处理过程中，通过95512坐席、电话回访、查勘定损等多环节、多渠道及时与被保险人取得联系，告知有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度，并让其遇到新问题、新情况及时与我司取得联系，从而变不可控因素为可控因素。同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。事先告知主动预防人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，公司在接到报案后，会立即根据出险地段，直接由９５５１２坐席将该案件派工至当地医疗理赔人员，各地医疗理赔人员接报案后，１个工作日内联系被保险人或/和伤者，了解伤者治疗医院、个人情况及伤情，必要时还需与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。公司服务：垫支付、担保理赔咨询人伤协议结案服务提前介入过程跟踪10开展车险人伤理赔的方法和途径（2/2）人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。积极联络外部单位虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。联系实际合理赔付11医疗理赔作业具体内容12医疗理赔作业具体内容医疗理赔★医疗查勘1、接受95512坐席派工2、电话查勘（理赔告知）3、现场、医院查勘、复勘4、疑难案件调查5、估损、系统录入大案呈报6、未决跟踪★医疗服务1、垫支付、医疗费担保2、未决跟踪3、人伤事故善后指导4、主持调解

5、提前一次性结案

★审核谈判理算

1、人伤材料审核2、各项费用审核谈判3、制作理算清单4、人伤缮制内勤工作指导5、医疗核损（案件审核）★诉讼案件管理1、诉讼案件案管理2、法院、律师、其他工作人员沟通，应诉方案制定3、应诉4、追偿案件管理13查勘调查基本原则保守秘密

遵守法制公司规章

迅速及时

实事求是

查勘调查

医疗查勘的核心任务是查清案件事实，获取固定确凿证据，精确预估人伤损失，为后续人伤理赔特色服务的开展及人伤理赔定损工作做好铺垫。14查勘前准备

为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做好查勘准备工作。核实标的投保情况：点击保单抄件按钮，查实内容包括但不限于被保险人、主驾驶员、副驾驶员、使用性质、保险期限、行驶区域、绝对免陪率、绝对免赔额、历史报案情况、历史赔付情况、投保险种的险别、保额、单个赔偿限额、特别约定、保费到账情况及批单内容。初步了解出险信息：点击报案信息按钮，查实内容包括但不限于出险时间、报案人姓名、联系电话、事故处理部门、事故责任、出险原因、驾驶员、出险经过、伤亡人数、伤者病情及处理情况等信息，并注意案件损失类型是否有车物损失。

根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件风险点，制定人伤查勘方案，重大人伤案件可以填写住院死亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。笔、纸、数码相机、录音笔等15基础查勘要求（1/3）核实案发详细时间，要精确到分。对于用餐前后时间、夜间出险，尤其是凌晨出险，要求仔细核实，排除可能存在的影响赔付情况。对于保险期限前后一周出险的，有存在“先险后保”、“脱保”可能的案件，应向交警、120（出诊记录）、医院（医生、护士、周边病友）、现场周边群众等走访调查核实。案发时间医疗查勘实施时，工作人员可对涉案人员表示同情，对涉案伤者表示慰问，争取获得涉案人员及其家属的支持，以配合医疗查勘顺利、有效进行。查勘时核实核实包括但不限于案发时间、地点、涉案人员、案件详细经过、损失情况、事故处理情况和人伤救治情况。对于酒店及其他娱乐场所出险的，应考虑是否存在酒后驾驶的可能，仔细调查核实。对于深夜偏远地段、建筑工地等场所的重大人伤案件、单方事故，应考虑外伤是否与车祸有关。案发地点肇事司机需要核实内容，包含但不限于是否有证驾驶，准驾车型是否相符，是否指定驾驶员驾驶，是否存在驾驶员“掉包”情况，是否存在服用违禁药品和饮酒情况（特别在用餐后时间）。肇事司机16基础查勘要求（2/3）须调查核实情况包含但不限于出险是否由标的所致，痕迹是否相符，出险时是否存在标的及时年检，是否存在车况不良等。标的情况出险经过可以通过现场目击人员、出警民警、出现场查勘员、涉案伤者等多渠道了解，了解到的内容相互比照佐证，以确定具体真实的出险经过，分析事故原因与损失间的因果关系，分析其受伤的机制是否与事故过程相符。需重点调查的案件，应包括但不限于非出险驾驶员本人报案，尤其是超时且非本人报案的案件、车损巨大而本车无人员损伤的案件、车内成员仓内留存血迹却报案称无人员受伤的案件等。出险经过核实除了人伤外是否有车物损失，标的是否存在逃逸情况，是否保留现场、是否报交警处理，对非道路交通事故，交警或派出所拒绝出警且人伤损失较大的，应告诉客户保险现场，我司应安排人员进行现场查勘。损失及处理情况需要调查核实的信息，包括但不限于伤者姓名、性别、年龄，伤者工作单位、收入情况，户籍性质，家庭关系情况，长期居住地及联系方式，伤者何时通过何途径送何处抢救治疗。伤者信息17基础查勘要求（3/3）查勘过程中，发现影响案件赔付且后续存在变化可能的情况应及时予以固定，固定途径包括但不限于笔录、录音、录像、照片等，固定内容包括但不限于出险时间、地点、经过、涉案当事人及其状态（乘车、三者、是否饮酒等）、出险车辆使用性质、涉案伤者诊治情况、伤/死者户籍情况、家庭关系情况、工作居住情况、既往情况等；对保险责任认定，事故责任认定，现场痕迹等发现有疑点的案件，应主动与车物查勘员沟通讨论。18电话查勘要求辖区内所有人伤案件，根据派工信息，要求在接派工的下一个工作日内电话回访客户。迟派工案件应优先处理。时效要求电话查勘前，应根据基础前准备要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，回访时按照基础查勘要求，核实事故经过及伤者信息。电话回访既是人伤案件电话查勘的过程，也是给客户提供服务的过程。回访时需告知客户理赔事宜，宣导我司理赔政策和人伤理赔服务项目。实际操作中，可告知客户人伤事故处理一般流程，具体处理中遇到有疑问的专业问题时，及时与我司联系，以便于我司能够及时提供有针对性的专业咨询服务。处理要求电话回访了解的信息，需建立台帐登记，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘又临近立案期限的，可以在查勘平台中做相应的情况说明后预估立案，并在台帐中列入“高风险”案件登记，系统中做好跟踪识别标志，在立案后2――4周内安排跟踪调查。住院、死亡、或其它疑难案件电话回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场/医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。管理要求19住院查勘要求（1/4）伤者住院或留观超过72小时的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场/医院查勘；如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在查勘平台中做情况说明。住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车险人伤案件的重点管控对象。故对本类人伤案件，查勘前需严格按照查堪前准备的要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，归纳总结案件风险点，制作重大人伤查勘方案，以便能一次性高质量完成专业医疗查勘。医疗查勘，应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘到医疗专业查勘的原则。查勘时，应先认真按照基础查勘要求，向伤者了解事故经过及原因，创伤与车祸因果关系，肇事车辆牌号及车型、车况、使用性质（如是否营运），肇事司机情况（姓名、性别、饮酒服用违禁药品、驾驶证等情况），是否现场报案并保护现场，核实与报案信息是否一致，如与报案信息有异，需做好笔录并要求被访问者签名确认。20住院查勘要求（2/4）根据电话回访记录，对于一般住院案件，要求在派工后五天内完成查勘；四级机构可以适当推迟查勘，伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安排复勘，但要求在报案后十二天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案件实际，要求在十天内完成查勘；迟派工等特殊情况应优先查勘处理。时效要求核对伤员姓名、性别、年龄、身份证号码，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名；伤者户籍属农业人口或城镇人口；伤者工作单位、工种及收入情况；家庭情况（估计伤者达伤残评定标准，应详细了解伤者依法需扶养的人及扶养比例情况）。伤者信息调查询问主管医生和伤者出险时受伤情况，入院时伤情，受伤部位，记录入院的具体时间（精确到小时）；医院全面检查后，详细记录受伤部位的专科检查，阳性症状和体征及具有诊断意义的辅助检查。入院情况详细了解入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品以及进口药品的应用情况）；手术治疗者需记录手术名称，内固定材料的种类、型号、产地及价格；伤者住院病房、床位的级别，以及是否有其他服务项目；伤者经过治疗伤情恢复情况，目前实际已发生的医疗费；下一步治疗方案，是否需要二次手术，后续医疗费用需多少；对于伤者伤势严重，诊断和治疗方案不能明确的，应安排二次医疗查勘；是否存在转院可能及转院治疗的依据；伤者既往史等其他情况，目前是否需要治疗。治疗情况21住院查勘要求（3/4）护理人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等；有否使用医院护工护理，护工收费情况。护理情况估计伤者在病情在正常情况下需要住院多少时间，出院后是否需要护理，康复误工休息多长时间，预后是否出现并发症，治疗终结后是否达到伤残，可能因什么外伤达到几级伤残。预后评估在医院查勘，在向主管医生了解伤者创伤诊断、目前治疗过程及效果、临床治愈所需时间及可能出现的并发症的同时，应当对伤者治疗方案进行专业沟通，特别对过度检查、过度治疗情况等不合理诊疗情况，应当提出合理治疗建议；在恰当的机会还应该向医护人员宣导交通事故人伤保险理赔政策和标准及相关法律法规，告知规范诊疗，杜绝出具不合理医学证明，对医生职业自我保护的重大意义，与医生建立良好关系，争取尽可能获得其对医疗查勘的支持。与医生沟通对住院人伤查勘，应对伤者报有探望的心态，对伤者进行必要的精神抚慰，为今后调查和服务做好铺垫。告知我司愿尽可能协助其治疗和事故处理。在取的伤者方信任的前提下，可向其宣导相关人伤赔偿的法律法规及保险理赔政策，降低其不合理的经济赔偿期望。与患者沟通22住院查勘要求（4/4）医疗核损员应具备敏锐的洞察力，对涉及事故真实性、保险责任认定、核赔加扣因素、人伤赔偿方案、赔付标准等有重要影响的一些关键性证据，做好相应的取证工作，必要时做好询问笔录，并让相关人员签字确认。现场查勘，要求拍摄现场照片，应包含但不限于床头卡、能反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（X片、CT、MRI、B超等），在伤者允许情况下，应拍摄伤者受伤局部及全身照片、身份证等。材料固定查勘后，要求及时出具查勘报告，查勘报告要求客观反映事故经过、伤者入院时查体、客观检查意见、初步诊断、治疗经过、目前情况、目前费用、进一步治疗方案、预后情况、伤者工作、收入、户籍、护理情况等，同时结合案件情况，预估案件总损失；入院查体及目前情况，要求着重描述受伤部位专科情况。

查勘报告书写根据查勘报告，及时录入车险理赔系统，并上传所收集到的影像及其他材料；同时结合案件实际，决定是否需要安排复勘或跟踪，并通过系统设定复勘或跟踪期限。所有的住院人伤或死亡人伤案件查勘后，均需将专业查勘情况，重要事项和关注点向被保险人反馈，以提高“提前介入”成效。注意23有效住院查勘审核规则审核项关键信息审核规则人伤事故经过说明出险经过，受伤部位，现场处理方式（如：如何报案、是否有交警出现场等），送院方式。关键信息须完整，查勘不到的应说明。基本信息姓名，性别，年龄，所送医院，入院时间，科室，床位，伤者联系电话（本人或亲友）。系统中对应项必须有录入或勾选。入院时情况//治疗经过及后续治疗已行治疗（治疗方式，如已手术的，注明手术名称），已发生医疗费用（如有其它费用，应注明），后续治疗（治疗方式，如后续手术的，应注明），预后评估（预估残疾赔偿金的，须作伤残程度评估；如可能致伤残的，提示未决跟踪人员重点关注）。关键信息须完整，查勘不到的应说明。护理、误工、抚养情况说明受害人工作情况（如：有无固定工作、从事行业），月收入金额；护理人员身份（护工或家属），护理人数，护理费月金额。关键信息须完整，查勘不到的应说明。受害人户籍性质，户籍地；被抚养人数，被抚养人与受害人关系，被抚养人户籍性质；抚养费分摊人数，与受害人关系。预估残疾赔偿金、死亡赔偿金或被抚养人生活费的，关键信息须完整，查勘不到的应说明。主要诊断受害人主要诊断。至少有一个主要诊断与同一人伤资料中的诊断证明或出院小结中的主要诊断一致或相近（同部位外伤）。查勘照片床头卡照片或伤者伤情照片。上传床头卡照片或伤者伤情照片，仅上传空病床照片的不认可。24死亡案件查勘要求死亡案件查勘的主要内容包括但不限于案件的真实性、保险责任、死者的死亡原因与交通事故的因果关系、死者的实际年龄、死者户籍、家庭关系情况、工作居住情况等。医院抢救期间的查勘按住院查勘要求执行，查勘时预估伤者可能死亡的，应该做好各种材料的收集，同时了解伤者家庭关系情况，并告知被保险人注意收集死者被抚养人信息；如查勘前伤者已死亡的案件，须向经治医生了解伤者诊断及死亡原因，收集医院抢救医疗病历等证明，并迅速联系死者家属，了解死者家庭关系情况，尽可能做好询问笔录，并要求死者家属签字确认；在医院抢救后死亡的案件需特别关注死亡原因的调查分析，排除伤者既往疾病、医疗事故、伤者家属消极治疗等其他非本次事故原因所致死亡情况。抢救无效死亡单纯当场死亡案件（指无涉及车损、物损或者人伤住院治疗的案件）应安排现场查勘。因客观原因不能现场查勘的，应前向公安交警部门查阅案件卷宗材料，包括现场照片、现场分析图、当事人笔录、尸检报告等，了解事故真实性。可要求客户协助调查，并告知被保险人索赔时需提供事故现场照片，公安部门法医出具的尸体检查报告，以便被保险人尽早向公安交警部门索取备存。单纯现场死亡根据车辆定损员的事故照片、车辆碰撞痕迹及事故经过描述进行综合分析，如对案件的真实性存在疑问，必须向公安交警部门咨询案件的真实性。告知被保险人索赔时需提供事故现场照片，以便被保险人尽早向公安交警部门索取备存。涉及车损的当场死亡25复勘要求（1/3）（1）未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查勘时预估伤残等级高的案件。（2）伤者出院时的情况、出院后恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕见的并发症的案件。（3）伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残的案件。（4）扶养人和被扶养人情况有疑义的案件。（5）涉及残疾辅助器具费案件（6）其他专职医疗核损或上级公司认为需要复勘的案件。下列案件要求安排复勘（1）评残时机不合理，伤者未达到治疗终结，提前伤残鉴定的。如：颜面部疤痕尚未完全塑形，韧带、神经损伤、听力、视力下降，关节处骨折或脱臼等在伤后3个月内评残的案件。（2）骨折手术伤者评残之处带内固定材料进行的伤残鉴定。（3）法医检查结果与伤者实际情况不符，与我司人伤查勘预估情况有较大差异、与伤者的医院病历记载的愈合情况不符的伤残鉴定。（4）受害者提供虚假病历资料或修改病历资料、夸大伤情、诈伤获取不合理伤残鉴定；（5）法医检查结果与评残结论不符，评残的病理基础不存在的不合理伤残评定。（6）套用工伤评残标准等非GB18667—2002标准的评残，或曲意理解、断章取义套用评残标准的不合理伤残鉴定。（7）评残结果未考虑既往基础疾病、其它非交通事故致害因素对本次伤残的影响的鉴定。（8）其他专职医疗核损认为需要重新鉴定的案件。伤残案件复勘26复勘要求（2/3）原则上，所有涉及被扶养人生活费的案件，在与伤者方调查询问时，均应当制作调查笔录，已备后继诉讼、理赔需要。对扶养人和被扶养人情况有疑义的均需深入调查复勘。下列情况必须安排复勘：⑴伤者（死者）对“被扶养人”是否依法承担扶养义务。⑵伤者（死者）依法对被扶养人承担扶养义务的比例。⑶被扶养人的真实户籍（农业或城镇人口）及年龄。⑷被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性。⑸被扶养人有无固定经济来源，有固定经济来源者经济收入情况如何。⑹及时告知被保险人索赔时需提供有效供养证明、被扶养人户籍证明、伤者（死者）户籍证明、因疾病丧失劳动能力的鉴定证明；我司对被保险人提供的扶养费索赔资料保留调查取证核实权利，并按被扶养人的实际情况计赔保险赔偿。复勘途径：⑴向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证。⑵通过伤者（死者）家人、居委会、邻里间接取证。⑶伤者（死者）或其家人工作单位间接取证。⑷案件主管公安交警部门。⑸因疾病丧失劳动能力的被扶养人，向出具证明的医院经治医生咨询，并了解与被扶养人的实际情况是否相符；调阅住院病历家族史，了解伤者家庭成员情况。⑹委托外界力量调查取证。一般案件由专（兼）职医疗核损员或负责医疗核损工作的车损查勘员复勘；如因外界原因调查工作受阻，且案件损失严重的，经报分公司车险理赔部审批同意后，可委托外界力量（如律师事务所等）代调查取证。涉及被抚养人案件复勘27复勘要求（3/3）伤者医院救治期间的查勘住院查勘要求执行，所有涉及残疾辅助器具费的案件均需上报分公司医疗核损室，推荐前往我司协作残疾辅助用具安装机构进行辅助用具装配。配制残疾辅助器具需提供县级以上人民医院医疗证明及辅助器具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料及更换周期等证明。下列案件要求安排复勘：⑴残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致。⑵残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准；残疾辅助器具的更换年限、更换费用。⑶同功能的其它品牌残疾辅助器具价格及更换年限如何。⑷伤者实际已安装的残疾辅助器具型号、价格及安装机构建议更换周期（可通过查阅安装机构提供的器具发票获取相关信息）；如伤者许可，建议拍摄伤者残疾部位及安装残疾器具后的照片。⑸伤者的有效户籍证明其实际年龄。残疾辅助器具费案件复勘所有需复勘案件，要求根据复勘结果，及时出具复勘报告，如存在申请重新鉴定的，会同鉴定申请的相关资料，通过未决跟踪平台上传系统。28未决跟踪流程29未决跟踪要求未决案件要求承保地时效内完成跟踪；已生成未决跟踪案件，要求三天内完成未决跟踪；未生成跟踪的，可点击“新增当日跟踪”按钮新增当日跟踪，新增成功后要求三日内完成跟踪。通过未决平台提调案件，要求在三日内填写调查报告，完成调查。时效要求住院案件：存在过度医疗、借伤养病或者出现罕见并发症等扩大损失情况的具体信息；死亡案件：保险事故与死亡原因参与度；死者身份（三者或乘客）、年龄、户籍性质、被扶养人及抚养费分摊人等具体情况；伤残案件：保险事故致伤残可能性、参与度评估；评残时机评估（如：可能评残时间、已评残时机是否合理）；伤残等级评估；农业人口按城镇标准索赔依据情况；我司介入处理案件：我司拟协谈赔付方案，包括赔偿项目及金额、赔偿比例等。重点跟踪信息未决跟踪是主动向客户提供服务的一个渠道，在案件处理过程中，可以根据案件不同，有针对性为客户提供一些服务，根据我司提供服务种类，对应选择，记录服务说明，并要求上传服务凭证。30各类案件调查信息案件类型案件疑点重点调查信息住院案件1、单个人伤医疗费估损金额超过3万元，需要进行后续手术治疗的；

2、人伤案件住院超过80天；

3、住院时间/费用明显与实际伤情不符的是否存在过度医疗、借伤养病或者出现了罕见的并发症等扩大损失情况；伤残案件1、我司未参与伤残评定过程；

2、伤残级别在6级以上的；

伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残；

3、因智力、肌力、听觉、视觉功能障碍，无专项检查结果伤残者目前情况及检查结果，评估评残结果是否合理；4、配置残疾辅助器具单价超过1万元的案件配置残疾辅助器具的必要性，包含残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致；

残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准；死亡案件1、高龄伤者或合并有既往严重疾病史者，经医院抢救病情稳定一段时间后再次恶化，抢救无效死亡；

2、治疗病情稳定后出院，出院一段时期后死亡保险事故与死亡原因关联性、参与度评估；抚养费案件1、因疾病丧失劳动能力且无其它经济来源的成年近亲属；

2、扶养义务与一般逻辑不符，如兄姐对弟妹的扶养、爷爷对孙子的扶养；

3、扶养比例与一般逻辑不符合，如根据案件资料，扶养义务人应有多人，但案件的受害人却承担100%扶养比例相关情况的真实性，并收集相应证明；伤残/死者为非城镇户籍，按出险地城镇标准索赔在出险地工作、居住的实际情况，并收集相关证明。31垫/支付服务交强险垫/支付服务系《机动车交通事故责任强制保险》和《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，本着抢救交通事故伤者的原则下，推出的垫/支付伤者住院抢救费的特殊法定服务。

抢救费是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南及治疗医院所在地社会基本医疗保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。32垫/支付服务流程33垫/支付要求（1/2）⑴按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用；⑵被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。垫支付标准

1）接到交警垫支付通知书或客户交强险垫支付要求后，立即告知客户垫支付流程和相关资料的收集。

2）接到交警垫支付通知书或客户交强险垫支付要求后（客户提出垫支付要求的，在确认承保交强险和客户能够及时提供交警垫支付通知书的前提下）1个工作日内完成人伤查勘，资料收集、核实。

3）查勘核实无误后，1个工作日内，完成网上操作。并邮件通知其他相关环节责任人，确保3个工作日内将款项划至医院帐号。时效要求垫/支付款项一律要求通过网上银行，划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金、现金支票等方式垫付。垫支付方式34垫/支付要求（2/2）

⑴交警垫支付通知书

⑵有效驾驶证和行驶证

⑶交警事故责任证明（如无，请机构医疗核损员根据查勘结果说明确认有/无责任）

⑷门诊病历复印件、医学诊断证明

⑸已产生医疗费明细单

⑹医院欠费催款通知书

⑺医院帐号、联系人、联系电话

⑻人伤查勘信息（查勘报告、人伤照片等）

⑼交强险垫支付审核清单

⑽其他影响垫支付的特殊资料以上单证1、2、3、7、8、9为必需单证，其余单证应尽量收集，如确无法取得可由经办医疗核损员情况说明确认。单证要求垫支付服务一定程度反映了公司的品牌形象，具体经办人员一定要慎重对待，对于符合垫支付要求的，一定要在时效内处理，并跟踪处理进展，跟踪支付进展，确保款项及时到达需抢救伤者名下；对于不符合垫支付要求的，一定要与交警队、客户、三者及其家属做好解释工作，消除其对我司不良看法（救助基金）。35人伤案件风险点分析与应对措施36分析人伤案件特点，因其处理周期长、涉及环节多，故存在较多影响赔付的因素，可以概括为两类：１、各种假案和骗赔案，主要有四种类型：伪造各种单证案、倒签单案、将出险时间推后案、谎报真实情况案；２、各种“水分”案，其类型和特点主要表现为以下几种情况，即小伤大养、以伤养病、夸大伤情及损失、借机体检、“张冠李戴”、诈伤诈病等。根据公司以往数据分析及众多案例汇总情况看，上述两类情况产生原因主要有以下几个方面：１、伤者方问题２、医疗单位方面问题３、事故处理部门问题４、被保险人或驾驶员方问题５、公司内部问题概述37伤者方问题这方面情况较复杂，问题种类较多。如：有的伤者痊愈后借机再疗养或再治疗其他疾病；有的伤者对保险公司赔付不了解，轻易不肯出院，怕后期医疗、误工、护理费等得不到落实；有的伤者听信其他同行的意见，认为只要住在医院就可以赔伙食费和护理费，从而不肯出院；有的伤者或家属买假医药发票，欺骗客户，骗取保险金；有的伤者乘机为亲戚、朋友开方便之门，搭车配药；

…………38医疗单位方面问题１、医患关系紧张，为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段；病人不正当要求（治疗、检查、病假证明、护理证明等）都予以满足。２、存在以药养医现象。出于经济利益考虑，部分医生出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、延长住院时间等手段来完成医院下达的经济指标。３、部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。39事故处理部门问题１、交警部门在事故责任认定时，一般出于保护弱势群体角度出发，以扣车、扣证相要，让机动车一方多承担责任；同时为减少纠纷及时结案，调解时“就高不就低”，偏向伤者，或者人情补偿等情况；２、司法鉴定市场化，受利益驱使，存在部分鉴定所、法医不按照司法鉴定原则、不排除既往情况、不严格掌握鉴定时机等情况，为伤者出具虚高、虚假鉴定报告；甚至在伤者构不成伤残等级的情况下，给与误工、护理、营养、后续治疗费用等鉴定，从而赚取鉴定费；３、司法实践中存在较多的法律盲区，尤其是《条例》实施后，表现更为明显；法院在处理时，一般都偏向受害方，“自由裁量权”让保险公司成为“社会和谐”的牺牲品。40被保险人或驾驶员方问题１、部份被保险人或车主，特别是异地出险，大都担心扣车扣证以及追究法律责任，即使交通事故处理部门偏向当地伤者或错误划分责任，也不据理力争，导致赔款扩大。２、不熟悉、不认同法律关系差异，认为车辆已经保险，且投保不计免赔，赔偿款保险公司都会承担，从而在伤者面前表现大度不去争辩；３、部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假单证，或串通法医，提高伤残评定等级，甚至勾结伤者，共同欺骗保险公司，骗取保险赔款。41公司内部问题１、人力因素：公司医核队伍虽初具规模，然较精细化经营、案件增长需求仍存在一定差距；且理赔队伍技能参差不齐，均有待进一步提升；２、没有建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。如：卫生局、司法厅、审监庭等。３、很少或不能前往第一事故现场或医院及时查勘，往往只重视对车辆查勘，而忽视了对伤者伤情的了解；甚至部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案件的事前介入和事后审核。４、未决跟踪流于形式，未起到实质性预期价值；５、个别赔案不排除”内外勾结“骗取赔款。42综上所述，从各个方面的原因看，重视医疗理赔，切实加强人身伤亡案件查勘调查，进行准确合理赔付，挤去人伤赔付水分，提高车险经营效益，已成为并将一直是各机构医疗理赔的一项重要工作。１、防止伤者受伤住院后由于医疗部门或伤者本身的原因造成医疗费用增加；２、防范道德风险（假案、骗案、虚假虚高单证等）；３、通过电话回访、理赔咨询、未决跟踪等环节，保持与被保险人沟通联系，对被保险人提供相应的服务和指导；43伪造单证风险1、伪造交警部门文书。如：事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证等。日常工作中较为常见的情形有：部分伪造（如多页认定书，伪造涉及事实认定部分或涉及责任认定部分）、全部伪造（未调解结案伪造调解书索赔、未支付伪造赔偿凭证索赔）２、伪造法院文书。1、出险后重视医疗理查勘，就案发时间、地点、涉案人员及详细经过、损失情况等细致了解，并如实详尽的记录到查勘报告中。２、收集辖区所有交警队、法院的印章影像资料存档备用；处理好与各交警队的关系，协助我司管控。３、接触交警事故责任认定书时，首先注意比照前后字体大小、字体类型、墨汁浓度、印章等以核实是否存在出入；其次注意与我司查勘报告记录信息比照，以核实是否存在篡改情况。接触调解书或赔偿凭证问题时，首先应注意比对调解书与认定签字笔迹、印章等核实；其次注意寻求处理部门、处理人员、受害方核实。４、维护好与辖区法院民事庭法官、书记员的关系。接触法院调解书或判决书时，首先注意审阅印章，发现疑点可立即致电核实44伪造单证风险３、伪造病历资料、诊断证明（伪造或修改初诊病历、诊断证明、病假证明、护理证明、续医费证明、转院证明等）；1、辖区内拓展、维护产险协作医院，加强与协作医院沟通合作，以达到管控医疗费源头的目的；２、重视医疗查勘，如实详尽完成查勘报告，着重描述诊断、入院查体、专科情况、目前情况、并与主管医生沟通评估预后；3、熟悉、掌握临床医生书写门诊、住院病历的习惯特点,开具、执行长期、临时医嘱的程序、特点，索赔资料可疑之处立即进一步调查；４、发现篡改的病历资料、证明材料时，可以找到证明开具医生进行核实。45伪造单证风险４、伪造死亡证明、火化证明、尸体检验报告、户籍注销证明等。（此类纯粹伪造较少，但存在非交通事故死亡，以交通事故死亡上报，蒙骗处理部门，尤其协助伪造交通事故死亡的材料）５、伪造驾驶证、行驶证。（临时行驶证过期未注意时出险而伪造行驶证；无证或驾驶证过期、未按期体检、准驾车型不符等情况，未能及时调包而伪造驾驶证）1、重视第一现场查勘，重视医疗查勘，前期了解核实案件具体情况，固定涉案相关材料；２、重视事故现场目击证人走访，以核实是否交通事故所致；３、重点调查死者身前抢救记录，对存在既往可能影响生命的情况，设法固定，从而核实死亡原因，必要时通过合作司法鉴定所鉴定。４、在案件处理过程中，第一次接触两证时即通过影像、复印等途径固定，进而核实出险时是否真实有效。（车牌号、车架号后四位；发证地、驾驶员姓名、驾驶证号）46伪造单证风险６、伪造户籍证明、身份证明、暂住证明、用工合同等企图用城镇居民赔偿标准替代农村居民赔偿标准；７、修改身份证明、户籍证明或其它证明中关键部分（如年龄、户籍性质、病例资料中的受伤时间、伤残等级等）达到多赔或骗赔；８、伪造高额误工、护理工资表及其对应的纳税证明；１、利用前期查勘固定、收集的人伤信息资料，对可疑的年龄、户籍性质、受伤时间、伤残、误工、护理工资表及证明进行深入调查。２、走访暂住证明、户籍证明出具部门，用工合同出具单位，核实真伪。３、通过“红盾网”初步核实出具证明单位；走访税务局核实纳税情况。47事故真实性风险１、非交通事故伤谎报成交通事故伤，相关执法部门未弄清事实真相出具了事故证明；２、第三者、司乘等险种“调包”以达到多赔骗赔目的，相关执法部门未弄清事实真相出具事故证明；1、比照受伤机制与临床症状进而核实，必要时请专业部门（法医）介入鉴定固定证据；2、了解车内伤和车外伤的特点，从专业的角度分析碰撞与致伤结果的一致性、合理性；走访目击证人核实；3、通过对住院病历调阅、120出诊记录查阅等，核实初诊主诉；通过以上方式查出事故真相或协助执法部门纠正有漏洞的事故证明。48事故真实性风险１、驾驶员醉酒调包、无证调包、准驾车型不符调包等（事后非本人报案、车损巨大无人伤、夜间偏远地段单方事故等）；２、倒签单或将出险时间推后；１、提高疑问案件现场查看率，通过现场交警、目击证人、出险路段监控等核实；通过询问”驾驶员“关于标的问题以证实（车辆变速箱类型）等；２、巡视标的车辆内部是否存在血迹，并及时取样，血迹鉴定核实；３、走访伤者病友、初诊医生核实初诊时间；调阅１２０接诊记录、医院初诊、住院记录核实初诊时间；４、加强管理力度，杜绝内部人员包庇行为；49司法鉴定存在的风险1、法医因人情等因素影响，出具不合理鉴定；2、鉴定机构或鉴定人无具备道路交通事故伤残鉴定资格；3、法医本身业务水平不高、工作不严谨而导致出具不合理伤残鉴定；4、受害者提供虚假病历资料或修改病历资料、夸大伤情、诈伤获取不合理伤残鉴定；１、拓展、维护辖区内合作司法鉴定机构，建立长远的合作机制；２、过程跟踪，在伤者方自行委托鉴定前，可指引致我司合作司法鉴定所，一方面便于我司管控，一方面促进与合作鉴定所之间的关系进展；３、如伤者不接受我司指引，在接触客户的任何环节，要求客户第一时间向我司反馈鉴定结果，提倡在客户与受害者方达成赔偿协议前，纠正不合理鉴定。４、针对鉴定结论与查勘估损存在较大出入的案件，安排复勘核实结论是否合理。５、利用合作鉴定所重新鉴定、书证审查等方式纠正不公正伤残鉴定；６、在不影响客户服务和掌握充分有利证据的前提下与被保险人或受害者方协商认可部分伤残补助费；７、针对法医水平问题，要长期并坚持不懈的向其灌输我司观点，达到“众口铄金”的目的。８、建立不合理鉴定档案，用事实和鉴定所负责人谈判，并反馈分公司，必要时反馈至司法厅。50诉讼风险１、被保险人消极应诉导致的不合理判决；２、法院违反诉讼程序、错误采信伪证导致不合理判决；３、实际是事故当事人调解而以判决书的形式下达的不合理判决；４、法官滥用“自由裁量权”。1、跟踪案件进展，与客户接触的每一个环节，注意向客户宣导法律关系差异，促使客户积极应对，告知涉及诉讼及时反馈我司；２、公司无论是否作为被告，应协助客户，积极联系涉诉人员，争取庭前合理范围内调解撤诉；不能达成庭前调解，应在一审阶段积极应诉或协助、督促客户积极应诉；３、对于一审不合理的判决，积极寻找下一步对策。４、建立不合理判决档案，反馈分公司。51医疗费赔付风险1、医疗机构不按照《临床诊疗指南》规定实施诊疗，擅自使用尚处于实验、验证阶段、疗效不确切的诊疗仪器、药物进行诊疗，浪费医疗资源，增加医疗机构收入；2、医疗机构不按照当地卫生、物价部门核定的医疗服务收费标准乱收费、分解项目收费、重复收费，达到增加医疗机构自身收入目的；3、医疗机构及其医务人员用伤者姓名（账户）开具处方取药据为自有或从中谋利；4、伤者利用自己的账户开药，供其他人使用或从中谋利；5、药品或治疗措施的使用量明显超出常规用量或医嘱用量。1、收集伤者门诊或住院病历资料、长期、临时医嘱单、诊疗清单并尽量加盖医疗机构公章对证据予以固定；2、仔细审核相关证据，整理出不合理收费项目、及违反规定的诊疗收费项目清单，携带相关规定和收费标准，到诊疗医院交涉，必要时可借助当地行业协会的影响力；3、利用《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》相关规定，核损不合理费用。４、建立不规范用药医院档案，配以材料上报辖区卫生局。52误工费、护理费、续医费赔付风险1、受害者利用单位的同情、或亲属朋友的关系，取得与真实情况不相符合的误工、护理证明及不真实的高额工资表；2、医疗机构、司法鉴定机构因人情等因素出具不合理后续医疗费用、误工、护理时间证明或鉴定（包括法医不合理的评估、建议、意见、预计、附函等）；3、受害者或被保险人伪造高额误工、护理工资表及其对应的纳税证明；4、主持调解的执法机构未透彻掌握法律法规精神和标准而计算错误，1、提倡在客户与受害者达成赔偿协议之前的核减；2、利用前期查勘收集、掌握的人伤信息资料，对可疑误工、护理工资表及证明进行深入调查；3、利用公安部《误工损失日评定标准》及法律法规与客户协谈；4、透彻掌握法律法规精神和赔偿标准，进行正确的理算并与伤者及被保险人沟通核减；5、必要时申请权威机构进行专业鉴定。53抚养费赔付风险1、受害者为了得到更多的赔偿，隐瞒真实的家庭情况；2、一些单位、居委会、村委会基于对受害者的同情，愿意提供不实的家庭情况证明；3、主持调解的执法机构未透彻掌握法律法规精神和标准而计算错误1、重视查勘，前期固定伤者家庭关系情况；2、利用前期查勘收集、固定的人伤信息资料，对可疑家庭情况证明进行深入调查；3、对各个时期不同的人口政策要有基本的了解；4、透彻掌握法律法规精神和赔偿标准，进行正确的理算并与伤者及被保险人沟通核减；5、提倡在客户与受害者达成赔偿协议之前的核减。54残疾器具赔付风险1、受害者不按法律法规要求，购买进口、高档的残疾用具；2、残疾配置机构因人情等因素，出具与残疾不符的用具类型、价格及更换标准的证明１、与辖区内假肢安装机构建立合作关系，收集各类型残疾用具特别是国产普通适用型残疾用具资料及报价；２、针对其他假肢安装机构出具的假肢安装证明存在不合理之处的，可由合作机构重新出具安装证明以应对；３、早期介入案件，调查残疾用具证明的合理性、真实性；４、已安装残疾用具的伤者，复勘实际安装情况是否与证明相符。55死亡赔偿金赔付风险受害者家属受律师和/或业内人士指点，提供主要收入来源于城镇和居住城镇的证明，农村户籍要求按城镇标准赔偿。1、要求在查勘阶段，注意受害者户籍、工作居住、家庭关系等情况详细了解，并通过有效途径固定；2、未决管理时，针对农村户籍三者，告知客户就赔偿标准问题，及时反馈我司；3、结合查勘时固定情况，针对疑点，积极调查取证。56１、对所有涉及人伤的案件及时进行查勘，了解整个案件出险的原因、经过及施救过程；２、及时对伤者的姓名、性别、年龄、工资收入、家庭关系、居住等情况进行了解，采取笔录、影响等途径固定收集；３、了解伤者的伤情及医疗费用，对医疗费用及住院时间进行预估，主动与主管医生沟通，争取参与医疗方案制定；４、对在县级以下医院、以及对我们工作不配合的医院就医的伤者，应积极与交警联系，争取尽快转院；５、在查勘工作中，要注意方式方法，随时体现出我司对被保险人及伤者热情服务的态度；６、根据查勘调查结果，综合评估伤者预后，完成估损及系统录入；７、系统内的代查勘（调查）工作。明确医疗核损工作职责57三级预防引入现代医学“三级预防”理念，在案件处理过程中，提前介入，过程跟踪，注意事项事先告知，“预防为主，访查结合”，联系实际，合理赔付。“病因”预防根据人伤案件特点，善于归纳总结影响人伤案件赔付的各方面因素，抓住存在的风险点，拓展、维护与交警队、医院、卫生局、司法鉴定所、假肢安装机构、人民调解委员会、仲裁、法院等之间的关系，加强与外联单位沟通合作；强化公司内部管理，制定各项工作标准化作业规范，明确各岗位职责。“里应外合”，做到有效“病因”预防，从而达到人伤案件管控的目的。58“四早”预防“四早”即早期“洗脑”、早期发现问题、早期“诊断”、早期解决问题。通过与客户接触的每一个环节（如未决跟踪），早期并不断地向客户宣导法律关系差异，告知事故处理中遇到问题及时反馈我司（如三者自行鉴定的结论），从而达到早期“洗脑”，早期发现问题；通过以上举措，及时分析问题存在的原因，并结合机构、案件、客户等多方面的因素，在事故双方自行协商解决之前，制定切实可行的解决方案指导善后通过“病因”管控，“四早”预防，配合我司医疗理赔差异化服务，指导客户人伤事故善后处理，最终达到人伤案件赔付管控的终极目的，从而达到人伤案均赔款改善率目标值，提高车险的服务品质和经营效益。59调查技巧60概述当前，随着保险业的迅猛发展，“水分”案件、虚假案件也日益增多，形式多样，且涉及领域广泛，给保险公司和国家造成巨大的经济损失，严重阻碍了我国保险业的健康发展，成为当前保险业发展的最大威胁之一。

复旦大学国际保险研究所所长徐文虎在“2001海峡两岸保险高级论坛”上披露了两组数据:

一是保险公司开办的某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,而作为全部保险业务平均比例的数字大约10%-30%。

二是从全国范围看,在80年代末期,保险犯罪中涉及保险诈骗的仅占2%左右:到1992年,这类案件上升到4.5%左右;到1994年末,上升至6%；到2000年,更是上升至91%。

由此可见，保险诈骗犯罪发展蔓延速度相当快，危害相当严重。如果不及时采取有力措施，加以打击整治，那么保险诈骗必将泛滥成灾，不仅使保险公司蒙受巨大的损失，而且使保险公司的诚信形象大打折扣，最终必将严重危及到保险行业的生计大业。61保险诈骗的主要手段（1/2）

1、标的无中生有。虚构根本不存在的保险标的与保险公司订立保险合同。此类情况主要是不法分子利用保险公司无法派人现场核准确定标的物的异地投保或偏远地区的投保。2、事后补办保险。肇事后投保即我们俗称的“补保”、“倒签保单”。保险诈骗当事人利用保险业承保中的疏漏，或与保险公司内部职员相勾结，在事故发生后，再以受损客体为标的，补出保单，诈骗保险金。此类情况应特别警惕保险兼业代理人利用与保险公司结算保费和交接有关单证的时间差，大肆干起保险骗赔的勾当。3、以劣充好投保。不合格的标的冒充合格的标的进行投保。如现在很多公司、企业由于恶性竞争，出现了相互压价而只求数量，不求质量，导致很多产品积压或因质量不合格被客户退货。这些公司、企业就把黑手伸进保险领域，采取各种卑劣的手段，企图将风险全部转嫁给保险公司。4、超值重复投保。即财产保险中对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向多家保险公司投保或超值投保，意图在保险事故发生后获取多重或比保险价值大得多的赔款。虚构标的

不少人的保险意识有偏差，认为投保得不到赔偿就是“吃亏”，于是就采取各种不合法的手段，实施诈骗。如我市经侦部门近期连续破获多起保险诈骗案，犯罪嫌疑人为使自己所经营的汽车修理厂招揽维修业务及获取不法利益，以代理车辆交通事故理赔为名，采取人为故意撞坏车辆的单方事故和车辆对撞的双方事故现场等手段，公然与车主或驾驶员合谋伪造或制造车祸，扩大保险理赔数额，以达到骗取保险理赔金的目的。虚构保险事故62保险诈骗的主要手段（2/2）

1、移花接木。当事故发生后，伪造事故现场或痕迹，以假乱真，用投保的物品代替无保险的物品（特别是保险期限已过尚未再投保的物品，当事人因心存不甘，故铤而走险）。2、隐瞒真相。当事故发生后，投保人为了取得赔偿，弥补自己的损失，在保险人调查事故原因的过程中，与他人串通一气，隐瞒事实真相，将原本属免除责任的事故伪造入保险责任范围之内。如酒后驾车或无照驾车的人员用其他驾驶员顶替，又如在交通事故中将主责任推卸到有保险一方等情形。3、“变相保托”。即不法分子专门物色有严重疾病不久于人世的人员或者即将报废的汽车、轮船等设备的对象，勾结投保人、被保险人或者受益人隐瞒疾病等事实为上述对象出资投保，骗取保险赔款。4、夸大损失。即保险人、受益人为了获得较大的赔偿而有意夸大损失。不法分子利用保险条款某些方面的不周密、不严谨之处，串通少数交通、医疗等部门人员，出具假证明、假证据，从而达到骗保目的。特别是汽车修理厂代理的一些保险业务，零件想换新的就把它砸坏。歪曲事实夸大损失

1、故意毁坏或授予他人故意毁坏保险标的，并以此向保险人索赔。

2、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。这种情况发生于人身保险中，一般是指投保人、受益人采取杀害、伤害以及利用其他方法故意造成人身事故，致使被保险人死亡、伤残等，以取得保险金的行为。常见的形式有制造车祸、事故等。故意肇事63询问方法(1/3)一般用于初次询问。在被调查人处于戒备状态下，不能一开始就问关键重大问题。因为在这种情况下，询问人对询问是否成功没有把握，所以应先进行试探性发问，如：“你叫什么名字？”“年龄？”“家庭住址?”两、三句话是常规性的，具有查明身份的意图，被调查人也不会有什么反感，可以起到缓和被调查人紧张心理的作用。通过试探性发问，可以看出对方的态度，同时可以观察了解他的个性、特点、智力水平、道德品质和他采取什么方法对付询问。经过试探性交往，询问人对被调查人就有了基本的了解。如态度是坦白或比较坦白的，心理是狡辩或者抗拒的，个性是通情达理或粗暴恶劣的，为继续发问或下一次询问创造条件。试探性发问询问是调查中发现问题的重要途径之一。询问方法得当，设计巧妙，将对整个调查起到事半功倍的效果。询问是调查主客体之间的一种交流方式，但询问不是逼问，也不是审问。审问式、逼问式的询问只会增加被问者的心理压力，产生逆反情绪。所以调查人员要尽量用自然、流畅的言词询问，尽量用平等的交流态度向被调查人员发问，使调查工作能顺利展开。在调查过程中，应针对不同情况，采取以下询问技巧和方法：因被调查人的接受能力限制，只能用简单扼要、通俗易懂的语言发问、论述。为的是使被调查人听明对话的内涵和外延，以便定向反馈。防止似是而非，生硬难懂的字眼出现，以免被调查人答非所问，或模棱两可，甚至造成误解，增加被调查人陈述的心理障碍。根据询问情况和策略需要，采用简单用语。简单发问64询问方法(2/3)在询问中，可根据时间、地点、对象和对事故事实情况的掌握程度及策略的需要确定。在不便、不愿、不宜直说的地方，故意用委婉的话，把本意暗示出来，使其意在言外，让被调查人听出弦外之音来。这样就可以避免直接言词的刺激性，以免被调查人产生反感。避免所设想的论据不真实、不完整，让被调查人摸到虚实。避免因概念、含义、容量有限，使被调查人回答受到限制。避免用语上的不文明，使被调查人产生误解等。委婉发问

是相对于直接发问而言。通常用于事实情况较为复杂，被调查人比较狡猾，已经有了应付询问的准备。在这种情况下，直接发问不会有好的效果，采取迂回的方法，使被调查人不知不觉地进入询问正题，可防止被调查人在正面回答提问时有狡辩的余地，使他内心形成进退两难，不打自招的局面。迂回发问直接发问有启发式、揭发式、质问式、驳斥式四种。启发式是引导、启迪被调查人，重在询问言语的真挚、热情、体贴、关心，给被调查人一种积极的思想影响，使其萌发良知，交代实情。揭发式是针对被查人狡辩、抵赖的态度，揭露其谎言，抓住要害，一针见血，哪怕一件事，常常也能制被调查人于无可辩驳的境地。质问式是当被调查人在陈述和辩解中出现矛盾时，运用的询问方法。驳斥式是被调查人说了假话、谎话和毫无事实依据的话以后，询问人用事实直接予以驳斥，揭穿被调查人的伪装和谎言。直接发问65询问方法(3/3)是在询问人已经掌握了一定证据、材料，被调查人不仅不如实陈述，还早有防备，并对一般询问方法比较了解时采用的方法。这是为了打乱被调查人事先准备的防御办法和编好的陈述及辩解腹稿的询问方法，适用于问题比较复杂的案件。有些被调查人反调查能力较强，熟知询问方法，这时询问人适当挑出一件或几件事实情节发问，使被调查人措手不及，往往被迫在陈述和辩解中出现矛盾、破绽，而无法自圆其说。有时根据询问进展也可以采取命题发问，使被调查人防不胜防。跳跃式发问是步步为营，逐步揭露事实真相的方法。适用这种方法询问，要视参与的成员多少，时间长短，涉及地域范围以及问题复杂程度而定。可以按时间顺序，行为顺序，成员顺序，地域顺序，有计划、有步骤、有目的地进行询问。避免胡子眉毛一把抓，给被调查人造成有意无意的东扯西拉，歪曲事实，颠倒是非，以假乱真，混淆黑白的机会和容易遗漏事实情节的机会。使用这种方法，询问人必须认真阅卷，熟悉了解案件情况，将问题按时间顺序或按不同性质列出详细的询问提纲和计划。循序渐进发问66获取当事人口供的技巧（1/3）保险事故当事人与其它案件的当事人相比，有其特有的心理特点，正确分析和把握这些特点，对于获取事实真相的顺利开展具有极大的现实意义。保险事故当事人的特点及到案后心理特征主要表现在以下三个方面：保险事故当事人多为具有较高社会地位的“成功人士”，大都衣冠楚楚，在社会上有复杂的关系网，自认为有能力有本事，是成功人士。因此，他们往往不把询问人员放在眼里，态度骄横、气焰嚣张，要么对讯问不理不睬，要么强词夺理、索要证据。在最初的讯问中，他们有较为明显的对抗心理，对讯问不予配合。身份

很多时候，保险事故当事人对认为自己的行为不以为然，往往表现为避重就轻、趋利避害，对于显然已经掌握的问题反复解释，对实质性问题或避而不谈或推卸责任，对主观故意更是有意隐藏，按照自以为合理的解释一味地为自己开脱，其交代总是有十分说两分，能赖则赖，能推则推，尽量缩小数额、忽略细节。认识

保险事故当事人多具备一定的专业知识，并且自认为滴水不漏、不为人知。结伙作案的，则订立攻守同盟，自以为只要自己不说别人不可能知道，因而比较明显地表现出侥幸心理，讯问中通常表现为要么对自己的所作所为遮遮掩掩，挤一点说一点，要么谎话连篇，试图蒙混过关。知识67获取当事人口供的技巧（2/3）针对以上三方面的特点，需要根据具体情况，向讯问对象推销并让其接受“如实供述对自己有利”的观点，围绕这个“利”字做文章，因势利导，以“利”诱之，促使其如实供述。以上可分三种：第一种，促使保险事故当事人在权衡现实利害关系的基础上如实供述；第二种，促使保险事故当事人对如实供述与否的利害关系产生心理错觉而如实供述；第三种，在情感和道义的激励下，促使保险事故当事人明知如实供述对自己不利而义无反顾地作真实供述，这时的“利”对保险事故当事人而言，已经体现为精神和情感的需要了。刚柔并济，情理交融，用无形压力促其供述

在讯问过程中，可以利用对其心理造成压力,促使其明知如实供述对自己不利而义无反顾地做出真实供述。保险事故当事人刚开始时，他们大都会趾高气昂，不愿如实供述，或者轻描淡写，避重就轻。对于抗据心理比较严重的，可采取“刚”性做法（如明示其后果等，但要掌握度），但需结合其心理变化，并用亲情感化、给解决方式等“柔”性做法，有情有理，刚柔并济，以“利”诱之，成功促其做出如实供述。欲擒故纵，避实击虚，用客观事实迫其供述

针对保险事故当事人对自身问题的严重性缺乏认识的特点，在询问过程中，可以通过“推销”途径，采取欲擒故纵，避实击虚的询问对策，使保险事故当事人对如实供述与否的利害关系产生心理错觉而如实供述。68获取当事人口供的技巧（3/3）攻心夺气，用证据突破虚假供述

针对保险事故当事人作案手段隐蔽，自以为不为人知的特点，在讯问过程中，要恰当地使用已经掌握的证据，使用攻心夺气，重点突破的讯问策略，向犯罪嫌疑人摆明厉害关系，用证据促使其在权衡现实利害关系的基础上做出如实供述。保险诈骗案件大都经过精心策划，对如何掩盖犯罪行为有一定的准备，加之作案手段隐蔽，作案后一般有时间编造谎言或串供，因而到案后，犯罪嫌疑人通常会用编好的故事对付询问人员。所以讯问切不可被保险事故当事人牵着鼻子走，而是要在把握一些重要证据的前提下进行讯问，打有准备之仗，重点突破关键问题。因此，在询问之前要做好充分的准备工作，收集相关证据，从而把握询问的主动权，利用掌握的证据攻心夺气，通过运用自己的聪明才智争取用最少的证据发挥最大的作用，突破其侥幸心理。众所周知，询问工作在案件调查中发挥的作用是无可限量的，在询问过程中，巧妙地运用询问对策，恰当地运用询问技巧对于寻找线索、固定证据均发挥着重要的作用。69获取证人证言的技巧（1/3）在实际查勘、调查过程中，全面、客观、及时地收集证人证言，对揭露、证实案件真实情况是非常必要的。然而在查勘、调查实践中，证人拒不作证，甚至作伪证的问题已显得相当突出，严重影响工作的顺利进行。因此运用心理学原理，提高取证技巧能力，取得确实、充分的证据，显得十分重要。一是不愿作证，二是不敢作证。具体表现在：拒证（证人对自己所了解的案件真实情况，拒绝向人员作出如实的证明）、偏证（证人对自己所了解的案件真实情况，作故意的夸大或缩小，偏袒当事人）、伪证（证人向侦查人员作出违背客观事实的虚伪陈述）。外部表现不作证的表现

1、恐惧心理。证人担心自己作证后，将会受到某种行为的加害而瞻前顾后，不敢直言。2、自私心理。有些证人出于“事不关己，高高挂起”的处事观念，虽然了解案件的真实情况，却不愿作证。3、厌烦心理。这种心理往往是取证不能一次到位，一而再，再而三的没完没了地询问，使证人产生厌烦，有的自尊心受到伤害，产生反感情绪而态度冷淡、言语生硬，不愿再做重复陈述。4、恻隐心理。有些证人在是非面前不加分析，不分青红皂白。特别是无视犯罪嫌疑人行为的社会危害性，抱着讲了犯罪嫌疑人要坐牢的心理，因此产生怜悯心理而拒绝作证。5、义气心理。证人受封建江湖义气的影响，在对待朋友关系和履行法律义务上不能正确对待，对不利于朋友的事实拒绝作证。心理表现70获取证人证言的技巧（2/3）针对上述心理，采取适当的心理战术，讲究取证的技巧和艺术，把合法和技巧有机的结合起来，将取得一定的效果。

要把握一个“密”字。这类证人有着复杂的思想斗争的过程，通常会出现思索、沉默等表情。询问这类证人，要注意三个方面：

一要做好法制宣传工作，对证人讲明道理，使之放下包袱，积极协助查勘人员做好收集和调查证据工作。当证人承受很大思想压力时，我们可以开导证人，为其保密。

二是选择那些对证人心理压力较小的场合询问，比如部门办公场所或其家中，其目的是让他们敢讲、敢说。

三要排除他人干扰。一般情况下，应由两名查勘人员同证人谈话，不容许其他人在场。惧怕心理针对不同心理的技巧

要体现一个“诚”字。询问时态度要诚恳，启发证人的良知，使证人的思想由动摇反复转为稳定巩固。要达到“诚”字，还必须注意三个方面：

一是时间上，应按约定时间准时到达，以便与证人一开始就建立良好的心理接触；

二是态度上，要诚恳，听取证人证言，要专心致志，使证人从心理上感到查勘人员对自己证言的重视，提高作证的积极性；

三是在方法上，应分析证人不愿意作证的原因，对症下药，通过过细的工作，使证人自愿作证，而不能对证人采取生硬态度。自私心理71获取证人证言的技巧（3/3）

要立足一个“全”字。这种证人往往由于多次重复作证，心理上很厌烦，有些证人甚至认为查勘人员对自己不信任。为此，在询问证人时，要全面、完整，力求一次性询问完毕。在询问前可以把询问的问题列成提纲，防止提问时杂乱无章或出现漏洞。重点在询问方法上做点文章：

一是过程询问法，即详细询问案件发生的全过程，这种方法主要用于事实不清，证据不足的案件；

二是重点询问法，即只询问影响认定案情的某一些关键事项或重要细节，这种方法主要用于证据有矛盾的案件；

三是交叉询问法，这种方法是前两种方法的结合，一般用于既需要掌握面上的情况，又需要掌握重点环节。三种询问方法变换使用，可以取得良好的效果。厌烦心理

要坚持一个“威”字。首先要强化对证人的思想教育，阐明公民的作证义务和作伪证的法律责任。其次，要注意语言的连贯性和逻辑性，堵死诡辩后路，使谈话按照预定的方向发展。再次，要以柔克刚，刚中有柔。询问时，既要有正大光明的公开性，又有宛转含蓄的策略性，做到轻重适度。最后要注意的是，取证时，要尽量加快询问节奏，不给证人以喘息的时机，不过，有时也要注意“火候”，保证切到好处。恻隐心理

要把握一个“活”字。由于证人的性格、性别、年龄、气质以及阅历等各不相同，所以，在心理战术的运用上也不能千篇一律。对于首次接触的证人，要了解其基本情况，预测其证言可能会受到哪些方面的影响，从而有针对性地进行心理矫治。义气心理72制作询问笔录的技巧（1/8）笔录是特指在办理案件过程中收集受害人陈述、证人证言、犯罪嫌疑人供述等证据时制作的询问笔录和讯问笔录。笔录在证据体系中的地位和效力

《刑事诉讼法》第四十二条规定“证据”有七种，分别是：物证、书证；证人证言；被害人陈述；犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；鉴定结论；勘验、检查笔录；视听资料。其中四种证据“证人证言”“被害人陈述”“犯罪嫌疑人供述和辩解”“勘验、检查笔录”在现阶段的执法实践中，主要以笔录的形式固定。

《行政诉讼法》第三十一条规定“证据”有七种，分别是：书证；物证；视听资料；证人证言；当事人的陈述；鉴定结论；勘验笔录、现场笔录。其中三种证据“证人证言”“当事人的陈述”“勘验笔录、现场笔录”在现阶段的执法实践中，主要以笔录的形式固定。笔录在证据体系中占据着举足轻重的地位，笔录作为证据的证明效力不可忽视。除了办理刑事案件、行政案件，公安机关在日常治安管理、消防管理、交通管理、户证管理、出入境管理的执法活动中，甚至车险人伤案件查勘、调查过程中，有时也需要制作笔录。73制作询问笔录的技巧（2/8）目前笔录制作存在的问题

（1）错别字。①有些不常用的字写错。制作笔录遇到少用的、不会写的字时，懒得请教同事或查字典，随便写个别字应付了事；②有些常用的字写错，制作笔录时因粗心大意不假思索写别字；③记录时赶时间，记录后未加校对造成写别字；（2）病句。语法方面有问题。如成份残缺；结构混乱；语序不当；词语搭配不当；表意不明；不合逻辑；重复多余等等；（3）用语不规范。前后不一致，时而口语，时而书面语。把粤语、英语照搬直译；（4）标点符号不规范。①无标点，以小点代替标点符号，既非逗号又非句号；②逗号句号用法不分，意思不分层次，一逗到底（5）人称混乱。因粗心大意、不假思索、未加校对造成你我他不分，引述另一人说话时，间接叙述用了第一人称，直接引用时未原话引用或用了第三人称；（6）字迹潦草难认。涂改多，卷面不洁。文字水平不高实体方面是笔录的简单粗糙导致案件事实不清，证据不足，进而导致定性不准，适用法律不正确，或导致量罚不适当，畸轻畸重，显失公正。这与案件记录员对笔录的态度、重视程度和工作责任心有关74制作询问笔录的技巧（3/8）

（1）叙述要素残缺不全。时间、地点、人物、事情、起因、结果六要素不全，导致对违法行为或犯罪事实的叙述不完整，不清楚；（2）记叙简略，描述粗糙。①物品的特征不明，颜色、数量、型号、新旧程度不确；②人的体貌特征不明，人的高矮胖瘦、脸型、发型、衣着等不明；③动作的先后顺序、过程、步骤不明；④场所的方位、特征、朝向四至不明；（3）对关系到案件定性、量罚的关键问题记录不全。①因责任心不强、工作不够耐心细致或缺乏办案经验不问及；②问了，但忘了记；③问了，但只是随口问问，认为不重要不记；④问了但得到否定回答不记；（4）笔录的目的性不强。无的放矢，无针对性。制作笔录无提纲，想到哪里问到哪里记到哪里；（5）笔录的逻辑性不强。问题与问题之