团险核保基础讲座培训(-44张)课件

团险核保基础讲座

（潜质人员）团险业务管理部/钟汉玲

团险核保基础讲座

（潜质人员）团险业务管理部/钟汉玲团体保险定义团险核保的概念团险核保的特点团险核保的内容团险核保的理念概述团体保险定义概述什么是团体保险 定义：指以雇主或团体为投保人，与寿险公司订立一张总的保险契约，为该团体符合资格的所有员工提拱有关意外伤亡、疾病、医疗、养老等保险保障什么是团体保险 定义：什么是团体保险?(继续)美国-在团体保险领域中仍处于领先地位(新的保障计划，例如团体残疾赔付(GroupDisabilityIncome)，团体医疗费赔付(GroupMedicalExpenseInsurance)，凯夫特瑞福利计划(CafeteriaPlan)，团体万能寿险(GroupUniversalLife)，管理照料安排(ManagedCarearragement))。在美国已生效的寿险保障计划中，团险方案占有40%以上；而健康险保费收入的85%以上亦来源于团险方案。历史-大约追溯到1910年，在美国第一个团体保险方案形成并为雇员提供利益开始，这个概念就在全球的保险市场中广泛传播开来。什么是团体保险?(继续)美国-在团体保险领域中仍处于领什么是团体保险?(继续)加拿大的寿险总保额中，团体保障计划约占一半以上。在日本，团体寿险保额占总保额1/3以上。在澳大利亚，团体寿险保额占总保额20%以上。什么是团体保险?(继续)加拿大的寿险总保额中，团体保障计划什么是团体保险 特点：对团体保险的危险选择与个人寿险的危险选择不同手续简便低成本高保障保费以经验费率为基础什么是团体保险 特点：什么是核保◆又称危险选择◆对客户分类筛选◆根据不同的危险程度选择适当的承保条件，使危险均一◆维护保险计划公平合理什么是核保◆又称危险选择◆第一危险选择——业务员的选择◆第二危险选择——体检医师的选择◆第三危险选择——核保人员的选择◆第四危险选择——生存调查核保知识——危险选择的过程核保知识——危险选择的过程核心危险选择。维持团体间费率的公平性。预防逆选择。保证保险公司经营的安全性团体核保团体核保团体成立的原因团体的大小团体成员投保资格投团体成员参加率团体人员流动率危险选择的内容——对投保团体的审核团体成立的原因危险选择的内容——对投保团体的审核保单利益安排的目的使投保团体内每一位员工获得公平且适当的保障避免投保团体被保险员工的个人选择最高保额与总保额的关系要合理，避免逆选择接生团体作业上的管理成本保单利益的安排保单利益安排的目的保单利益的安排保单利益安排应考虑的因素保额由整个计划自动决定，不应由员工自由选择最高保额的限制保费负担方式危险评估要素转保业务小团体的核保保单利益的安排保单利益安排应考虑的因素保单利益的安排

职业加费团体人数折扣团体经验退费表定费率+经验费率费率厘定以下四种情形不适用费率折扣年交保费太少团体总人数低于50人雇主分担总保费的比例低于50%投保团体对寿险公司的行政支援与配合不良费率厘定以下四种情形不团险核保的特点政策核保精算核保经验核保整体核保连续核保概述团险核保的特点概述团险与个险最重要的区别，就是团体购买保险的保费一般是政府或股东口袋里的钱，这些钱能不能买保险？买何种保险？向谁买？以什么方式买？都要依据政府制定的相关政策法规。团险展业必须合理、合情、合法、合规，合理指的是符合保险的原理，以企业的福利保障为切入点；合情指的是以情感人，优质服务，与客户长期合作；合法指的是符合国家法律，切忌以身试法；合规指的要符合各级政府的有关规定，有效地利用政策推展业务。学习团险相关政策法规具有重要意义。团险相关政策法规是团险业务员与团险客户有效沟通的语言，是展业的必备工具。了解掌握保险政策法规，有利于防范政策性风险；有利于更好维护保险合同当事人的合法权益。有利于团险业务稳健持续的发展。

为什么做团险需要掌握国家的政策法规政策核保团险与个险最重要的区别，就是团体购买保险的保费一般是政府合同法规保险经营中介《关于印发《保险公司管理规定》的通知》《关于规范保险公司分支机构业务经营区域的通知》《关于人身保险业务有关问题的通知》《关于严禁违规开展学平险业务的通知》等等《保险兼业代理管理暂行办法》有哪些关于保险的政策法规《“九五”计划和2010年远景目标纲要》中有关社会保障制度改革部分（1996年）《建立具有中国特色的社会保障制度》（1995年）《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》国发（1995）6号1995年）《城镇职工基本医疗保险制度》国发（1995）6号1995年）客户综合政策《保险法》《合同法》合同法规保险经营中介《关于印发《保险公司管理规定》的通知》《保监发<1999>015号文号文题关于人身保险业务有关问题的通知主要内容各保险公司不得向团体人身保险投保单位的经办人员及其它有关人员支付手续费、佣金或回扣。团体人身保险手续费一律通过银行转帐支付，不得支付现金，更不得向个人支付现金或银行储蓄存单。停止承保储金性人身意外伤害保险业务投保团体人身保险的单位，该单位成员必须75%以上投保，而且投保人数不低于8人。团体两全保险的保险期间不得低于3年。团体养老金保险保单中约定的被保险人领取养老金年龄，必须达到国家规定的退休年龄。保监发<1999>015号文号文题关于人身保险业务有关问题的保监发<1999>015号文号文题关于人身保险业务有关问题的通知主要内容（五）团体保险业务的退保金、团体两全保险的满期生存给付金，一律通过银行转帐方式支付给原投保人，保险公司不得向投保人支付现金，更不得直接向个人支付现金或银行储蓄存单。（六）团体养老金保险业务中，保单约定的被保险人年龄必须达到国家或特殊行业规定的退休年龄。被保险人办理退休手续后，受益人才可凭投保人有关证明到保险公司以现金等形式领取养老金。被保险人因特殊情况提前退休的，可在办理退休手续后重新计算领取金额。被保险人因其他原因提前变形投保人的，必须在投保人出具有关证明后，受益人才能到保险公司按养老计划规定的比例以现金等形式领取养老金。如被保险人交纳了部分保费，则在退保时，被保险人可根据投保单位的证明到保险公司领取相应部分的退保金。

保监发<1999>015号文号文题关于人身保险业务有关问题的保监发<2000>133号文号文题关于人身保险业务有关问题的通知主要内容（一）在团体业务中，投保团体的成员人数等于或少于8人的，所有成员必须全部投保，投保团体的成员人数多于8人的，投保成员必须占团体成员总数的75%以上（含75%）。保险公司可以在条款或合同中约定，被保险人的人数减少到团体成员总数的75%以下（不含75%）时，保险公司提前30日书面通知投保人后，有权解除保险合同。（二）投保人可以在条款和合同中就被保险人是否承担保费、承担保费的数额做出特别约定。（三）团体保险的受益人可由投保人或被保险人指定或变更，由投保人指定或变更受益人时，必须经被保险人同意。保监发<2000>133号文号文题关于人身保险业务有关问题的保监发<2000>133号文号文题关于人身保险业务有关问题的通知主要内容（四）团体保险业务的死亡给付和年金给付，应由保险公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保单上没有指定受益人的，保险公司应直接向被保险人支付保险金。除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定的各项保险给付金支付给投保单位或其委托的代理人。在没有被保险人同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协议或特殊约定，将保险金支付给投保单位。被保险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位的，保险公司应当要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明。保监发<2000>133号文号文题关于人身保险业务有关问题的保监发<2000>147号文号文题关于严禁违规开展学平险业务的通知主要内容严禁各机构以任何名义与政府部门联合发文，或通过政府部门下文，指定保险机构承保学平险，变相利用行政手段进行不正当竞争，垄断学平险业务严禁各保险机构采取任何形式强制投保学平险及其他保险业务仍然进行不正当竞争，搞强制投保的保险机构，保监会将依法停止公司经营学平险业务的资格和进行罚款处理，并追究有关人员责任保监发<2000>147号文号文题关于严禁违规开展学平险业务精算基础：定价：依据预定发生率（含预定事故发生率q、预定事故给付金额A）、预定费用率、预定利率计算出标准保费精算核保精算基础：精算核保案例一:某单位,投保一年定期寿险,1600人,平均年龄为27周岁，但其中有16名员工超龄,最高年龄为80周岁,请问该如保收费?精算核保风险分析:

1、该单位的员工人数较多，平均年龄较低，整体风险较好，超龄的员工的占比为16/1600=1%，故可以考虑放宽年龄。2、超龄的员工的核保：健康告知体检加费案例一:某单位,投保一年定期寿险,1600人,平均年龄为27

核保结果:

超龄的被保险人所提供的被保险人告知书及三个月内的体检报告中均显示身体状况良好，无既往症，因此，我司依我国的生命表中的死亡概率，预定费用率、及预定利率2.5%计算出70岁以上的被保险人的费率。精算核保核保结果:精算核保案例二:费用型险种的医疗险可不可以保额、保费同比例降低？精算核保核保分析：一般医疗险可以分为津贴型和费用型。津贴型的特点是不管被保险人医疗费用的实际支出，而是按照合同的约定给付保险金；而费用型保险是在保额之限按照被保险人实际支出的医疗费用（或一定的比例）给付。（1-预定费用率）保费=预定发生率*预定发生金额案例二:费用型险种的医疗险可不可以保额、保费同比例降低？精精算核保举例险种：学生幼儿住院医疗险假设：

A、平均给付金额为3000元，

B、

幼儿园的发生概率为10‰，中小学生的发病概率为5‰，大学生的发病概率为7.5‰

C、预定费用率为25%（1-预定费用率）保费=预定发生率*预定发生金额幼儿园学生的收费=3000*0.01/0.75=40元中小学生的收费=3000*0.005/0.75=20元大学生的收费=3000*0.0075/0.75=30元精算核保举例险种：学生幼儿住院医疗险（1-预定费用率精算核保影响学生险风险的因素：A、预定发生率：学校规模、承保规模（大数法则，实际的与预定的发生率的差异）医疗道德因素（实际发生率>>>预定发生率）B、预定发生金额：

经济状况、医疗水平、文化水平、医疗道德因素（实际发生金额>>>预定发生金额）C、预定费用率：

退费/手续费/公关费………（实际费用率>>>预定费用率）综合的加权影响，决定学生险的赔付率与利润精算核保影响学生险风险的因素：综合的加权影响，决定学我司学生险分析：1999—2000年学生险情况经验核保从区域总体上看，2000年赔付率依次为：北京、上海为37%、北区为52.9%、东区为54.7%、南区为58.5%、西区为61.8%，西南地区的赔付率较其它地区高，说明在一定程度上地域因素、经济因素对赔付率也有影响；三级机构普遍赔付率高于二级机构。我司学生险分析：1999—2000年学生险情况经验核保经验核保保费规模

2000年，我公司保费收入为1.04亿元，太保保费收入为1.1亿元，中保估计为20亿左右。可以看出，中保在学生险市场占有绝对垄断地位。我公司学生险市场占有率低、赔付率高，特别是学幼住院医疗和学生意外医疗险种，虽然保费收入呈逐年增长态势，但一直未取得突破性进展，形成发展瓶颈。从投保团体的规模看，我公司承保的学校多数规模很小，这里所说的学校规模，并不是指真正的学校规模，主要是存在着没有全员投保的问题，多以学校的某个班级、某个年级为承保对象，也就是说在承保中存在着选择投保的问题。这会造成风险相对集中；经验核保保费规模经验核保承保类型民族学院、体育院校、医科院校等单位的赔付率很高。地处偏远，生活条件差的学校，疾病和意外事故发生率较高。因此，赔付率也较高。理赔由于理赔人力资源严重不足，很多机构特别是三级机构无专职团险理赔人员，多由个险代办，而学生险特点是案件量大，单件赔款额小，很难做到严格把关；另一方面，由于有些业务是从中保争取来的，在承保时或条件放宽、或不明确约定某些事项，因此，通融案件较多。经验核保承保类型幼儿园赔付率高，应从严控制。正规大中专学校、中小学应重点发展，积极介入，并可适当放宽承保条件。各类职业学校、民办院校、体育、艺术、司法、民族类院校等应采取适当的限制条件进行承保。对于医科院校，应严格限制承保条件，尤其是加强定点医院管理，学校的职工医院和附属医院不宜作为定点医院。结论经验核保事故发生率、发生额、费用率幼儿园赔付率高，应从严控制。结论经验核保事故发生率、发案例三:有一位分公司在设计长险计划时，投保单位选择了投保标准养老金的方式，但提出该险种的收益较低，提出能否降费的条件精算核保风险分析:

(一)生命表：中国人寿保险业经验生命表(1990-1993)养老金业务男、女表。(二)预定利率：年复利2.5%(三)预定附加费用率(按保费比例)：趸交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%（假设）结论：长险是不能降费案例三:有一位分公司在设计长险计划时，投保单位选择了投保标结论：精算的过程十分复杂，改变条款内容的，还须履行报备手续精算核保更多的应用于风险审核、判断及控制上，利用产品定价原理，准确评定风险精算核保结论：精算核保经验核保案例一:某外国企业服务总公司自94年起便与我公司合作，经保监办批准，是我们的兼业代理单位，为我们代理其雇员的意外险、附加意外医疗险和门诊医疗险，每人意外保额6万元，附加意外医疗保额3万元，门诊医疗险保额5000元，保费为740元/人经验核保案例一:某外国企业服务总公司自94年起便与我公综合看其赔付一直不高，尤其意外险很少赔付，门诊险赔款近两年因国家政策的变化呈上升的趋势，去年赔款达到高峰（约48万元），自今年以来通过采取对雇员就诊医院和已存在疾病的控制，今年同比去年赔款有较大幅度的下降（去年为48万元，今年为33万元），从整体来看赔付率在公司的规定以内，综合效益情况不错，是我们稳定的基础短险业务。鉴

经验核保风险分析:综合看其赔付一直不高，尤其意外险外企风险也有良莠不齐港资挂靠、被收购外企科技园区的风险个别ＩＴ行业，管理较为混乩，人员异动较快

经验核保附注:外企风险也有良莠不齐经验核保附注:经验核保案例二:某单位，共2万，在我司投保意外险，按二类职业投保，意外费率为18/万，每人保额20万元，保费共720万元，承保几年后，前几年基本上死亡和伤残的总人数为10人，总赔付在200万元左右，因此，在去年承保时，中保给出了380万保费的费率，结果去年因某特大事故，赔付金额在400万。分析：虽然人数较高，较符合大多数法则，可以给予一定的降费，但若脱离发生率，则风险较大，且意外是以小赔大的险种，风险有很大的不确定性，结论：对于意外险等以小赔大的险种，不能完全按往年的赔付情况，给予太大的优惠。经验核保案例二:某单位，共2万，在我司投保意外险，按二经验核保结论：经验核保是建立在产品精算基础之上，经验核保的费率浮动是有一定的范围的，且须符合保监会的相关规定经验核保仅是对短期险而言经验核保更多的是对于人数较多，群体较大的投保单位经验数据的收集一般以最近三年的数据为参考经验核保结论：整体核保整体核保:团险核保的一大特色强调的是整体风险==不控制非标准体若整体风险超过正常承受范围，则可考虑：加费延期承保拒保除外责任减保个人行为须投保个险（如飞越黄河等）整体核保整体核保:连续核保：连续核保计划书的设计展业承保理赔续保事前核保（计划书的审核）有利于提高展业效率及控制风险提高续保率对团险业务的稳续经营和提高团险的利润都十分有利。（准确的经验数据对团险核保十分重要）连续核保：连续核保计划书的设计展业承保理赔案例一:某工业公司去年投保