痛风高尿酸血症及其治疗课件

痛风、高尿酸血症

及其治疗急性痛风性关节炎

痛风的定义痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。1mg/dl=59.5μmol/L这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学发病机制临床表现诊断治疗流行病学痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。流行病学发病高峰年龄（年） 男：40-50；女：绝经后性别（M：F）19:1欧美患病率 ：0.13-0.37%地理分布： 世界范围内发病遗传相关性： 遗传性酶异常 遗传性尿酸排泄障碍环境因素 食物，药物占风湿病门诊 5.0-15%高尿酸血症患病率变化趋势（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊痛风的流行病学痛风患病率增高趋势男合计1986年USA13.6

‰

6.4

‰1997年中国7.7

‰

3.4

‰性别和年龄男性成年前很少发生痛风女性绝经前流行病学发病机制临床表现诊断治疗尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄肾小球肾小球滤过血尿酸肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌尿酸盐示意图近端小管肾小管分泌肾小管重吸收肾小管重吸收远端小管尿中排出98%-100%40%-44%6%-10%50%0-2%100%痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应：血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐；血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。痛风的发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作痛风流行病学发病机制临床表现诊断治疗临床表现痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外高尿酸血症的并发症与伴发病并发症：高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病：高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。

血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）本研究表明，单纯性高尿酸血症较少见，高尿酸血症更常伴发有高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等多种疾病，通称X综合征。（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）血尿酸水平与心血管病死亡率（1）美国第一次全国健康与营养调查（NHANEI，1971-1975）和随访研究（1976-1992）的患者进行交叉对照分析（共5926例，年龄25-74岁）显示血尿酸的升高与心血管疾病死亡率（男性、女性、黑人、白人）均呈阳性相关性。

（JAMA2000，283：2404-2410）血尿酸水平与心血管病死亡率（2）无论男性或女性，当血尿酸水平升高时，缺血性心脏病的死亡率随之增多。男性血尿酸>416μmo1/L与<321μmo1/L比较，其危险系数为1.77。女性血尿酸>333μmo1/L与<238μmo1/L比较，其危险系数为3.00。

（JAMA2000，283：2404-2410）儿童与青年人血尿酸水平

与心血管疾病危险因素的关系同时高尿酸血症者的HDL水平也明显降低（P<0.0001）。高尿酸血症是间接的心血管疾病危险因素，其影响开始于儿童期，尤其在白种男性患者更是如此。

（LabClinMed,1991,118:241-9）高尿酸性肾病：慢性高尿酸肾病急性高尿酸肾病尿酸性肾结石：20％--25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。高尿酸血症对肾脏的损害高尿酸肾病的形态改变尿酸晶体主要在集合管和肾间质沉积。形成以结晶为核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维组织包裹，可见多核巨细胞。长期患者，还可伴发肾小球硬化、动脉硬化。文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占16%;而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达47%。高尿酸血症对肾脏的损害-预后痛风痛风的实验室检查血尿酸增高>420umol/l滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积早期骨密度下降痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损流行病学发病机制临床表现诊断治疗A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内 8.可疑痛风石3.单关节炎 9.血尿酸高4.关节发红 10.一个关节非对称性肿(x-r)5.趾MTPJ痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTPJ 12.关节炎发作时滑液培养阴性诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊：痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用药物治疗关节炎可迅速缓解鉴别诊断

急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎

蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎流行病学发病机制临床表现诊断治疗

治疗急性期－迅速控制炎症反应－预防急性关节炎的再次复发急性期后－纠正高尿酸血症－预防尿酸沉积对关节、肾造成损害

血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物控制急性发作尽早使用抗炎镇痛药物治疗---秋水仙碱

---NSAIDs---激素---镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”药物治疗急性痛风：秋水仙碱、NSAIDS抗炎药,激素慢性痛风、高尿酸血症：抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）促进尿酸排泄药（苯溴马隆、丙磺舒）秋水仙碱有诊断意义首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至

①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mg，tid维持，目前观点：0.5mgBid

仅75%的患者在12-18h见效50-80%的患者有毒副反应

非甾体抗炎药(NSAIDs)首选越早用越好头1～2天药量可加倍疗效迅速，用法简便疗程1周左右副反应明显小于秋水仙碱皮质激素口服：强的松10mgqd~tid肌注：得宝松关节腔内注射

降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素痛风

血尿酸增高

尿酸产生过多尿酸排泄障碍（10%）（90%）

内源性外源性（80%）（20%）促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇降尿酸药物的分类别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药-别嘌呤醇作用机理抑制尿酸