急性化脓性腹膜炎3

急性化脓性腹膜炎

AcuteSuppurativePeritonitis哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室

李福军第一页，共五十六页。本章所需掌握内容急性化脓性腹膜炎的病因***急性化脓性腹膜炎的临床表现***急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择***膈下脓肿的临床表现和治疗**腹腔间隔室综合征的定义**腹腔间隔室综合征的病理生理**第二页，共五十六页。解剖概要壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：植物神经

内脏表面——浆膜层网膜、肠系膜、

韧带：固定内脏器官第三页，共五十六页。解剖概要——腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通第四页，共五十六页。解剖概要——腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊网膜孔（winslow）相通第五页，共五十六页。生理作用润滑作用渗出作用吸收作用75-100ml澄清液体炎性细胞、纤维蛋白双向半透膜透析第六页，共五十六页。急性弥漫性腹膜炎第七页，共五十六页。概念腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔第八页，共五十六页。分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性第九页，共五十六页。继发性腹膜炎最常见空腔脏器穿孔、外伤大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等第十页，共五十六页。继发性腹膜炎原因空腔脏器穿孔胃十二指肠胆囊空腔脏器破裂腹腔炎症扩散手术后并发症肠管膀胱等阑尾炎胰腺炎术中污染吻合口漏第十一页，共五十六页。Commoncausesofperitonitis2第十二页，共五十六页。12第十三页，共五十六页。原发性腹膜炎原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。第十四页，共五十六页。原发性腹膜炎——途径*血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔直接扩散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等第十五页，共五十六页。病理生理细菌充血消化道内容物腹膜水肿异物分泌大量渗出液吞噬细胞纤维蛋白大网膜脓液局限吸收脓肿粘连肠麻痹水、电紊乱中毒、休克心肺功能障碍死亡第十六页，共五十六页。结局和转归全身状况腹膜的防御能力依据：

OFFENSIVE

DEFENSIVE转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、

炎症消散、痊愈细菌的性质数量毒力时间第十七页，共五十六页。临床表现腹痛恶心呕吐体温脉搏感染中毒第十八页，共五十六页。临床表现——标志性体征*压痛腹肌紧张反跳痛第十九页，共五十六页。辅助检查X线：肠胀气、液气平、膈下游离气体B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗穿刺液化验CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实验室：WBC、N升高或有中毒颗粒第二十页，共五十六页。诊断性腹腔穿刺术第二十一页，共五十六页。X线表现第二十二页，共五十六页。CT扫描游离气体肿大阑尾炎性渗出第二十三页，共五十六页。诊断InquiryofcasehistoryPhysicalexaminationRoutinetestSpecificexamination(eg:X-rag)Pain!第二十四页，共五十六页。非手术治疗指征原发性腹膜炎、盆腔感染病情轻、病程超过24h不能耐受手术病因不明、症状减轻第二十五页，共五十六页。非手术治疗——措施体位：半卧位禁食水、胃肠减压补液、维持内环境稳定抗菌药物营养支持密切观察第二十六页，共五十六页。体位第二十七页，共五十六页。手术治疗指征非手术治疗不缓解腹腔内原发病严重病因不明，炎症未局限腹腔内炎症重第二十八页，共五十六页。手术治疗——措施处理原发病清洁腹腔充分引流术后支持治疗第二十九页，共五十六页。腹腔引流指征坏死病灶未能（无法）彻底清除预防术后渗漏术区渗液、渗血腹腔脓肿第三十页，共五十六页。腹腔脓肿第三十一页，共五十六页。分类膈下脓肿Subphrenicabscess盆腔脓肿Pelvicabscess肠间脓肿Interloopabscess腹腔脓肿Abdominalabscess第三十二页，共五十六页。腹腔脓肿好发部位第三十三页，共五十六页。膈下脓肿——定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙——网膜囊第三十四页，共五十六页。膈下脓肿——病因、病理脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔第三十五页，共五十六页。膈下脓肿——临床表现全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等第三十六页，共五十六页。膈下脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒比例升高X-ray：患侧膈肌抬高超声、CT：意义大第三十七页，共五十六页。膈下脓肿——治疗抗炎、支持经皮穿刺置管引流切开引流第三十八页，共五十六页。盆腔脓肿——特点位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染第三十九页，共五十六页。盆腔脓肿——症状全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难第四十页，共五十六页。盆腔脓肿——体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性第四十一页，共五十六页。盆腔脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺第四十二页，共五十六页。盆腔脓肿——穿刺术经后穹窿穿刺经直肠穿刺第四十三页，共五十六页。盆腔脓肿——非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水灌肠局部理疗第四十四页，共五十六页。盆腔脓肿——手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流第四十五页，共五十六页。肠间脓肿症状：腹痛、发热、不全肠梗阻辅助检查：实验室、X线、B超、CT等治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术第四十六页，共五十六页。腹腔间隔室综合征第四十七页，共五十六页。几个概念*IAP(intra-abdominalpressure)IAH(intra-abdominalhypertension)ACS

(abdominalcompartmentsyndrome)APP(abdominalperfusionpressure)第四十八页，共五十六页。腹腔间隔室综合征WSACS诊断标准：IAH为持续的或反复的病理性IAP≥12mmHgACS为IAP持续>20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭APP指平均动脉压（MAP）与IAP之差第四十九页，共五十六页。ACS——分级分级：Ⅰ：12-15mmHgⅡ：15-20mmHgⅢ：21-25mmHgⅣ：>25mmHg第五十页，共五十六页。ACS——病理生理心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全脑：脑静脉回流受影响肠：肠缺血、细菌移位肾：肾血流减少、肾功能不全第五十一页，共五十六页。ACS——诊断病史：严重腹腔疾病临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP测定第五十二页，共五十六页。ACS——非手术治疗增加腹壁顺应性排空胃肠道内容清除腹腔内占位损害优化液体复苏：胶体、CRRT第五十三页，共五十六页。ACS——手术治