不同类型结核病治疗方案及常见不良反应课件

不同类型肺结核病治疗方案

及常见不良反应菏泽市疾病预防控制中心2015年11月18日陈秀英1内容病原学特点基本概念不同类型结核病患者治疗方案常见药品不良反应2结核分枝杆菌1882年3月24日德国著名医学家、细菌学家罗伯特.科赫发现结核分枝杆菌是结核病的病原菌，为了纪念他，每年的3月24日被定为“世界防治结核病日”。抵抗力：较强，耐干热不耐湿热，湿热情况下90度1分钟可杀灭，干热的情况下100度，4-5个小时才能杀灭。对紫外线敏感，阳光直射可以杀死结核杆菌；耐低温，-40度冷冻干燥的情况下科长期存活；在室温和阴暗干燥处的痰内结核杆菌可存活6-8个月，粘附在尘埃中的结核分枝柑橘可保持传染性8-10天。新洁尔灭对它无效，乙醇可以消毒手，但是不可以消毒痰液，甲醛、“84”消毒液等可以达到有效消毒基本概念肺结核：仅累及肺实质的结核病。肺外结核：发生在肺部以外器官的结核病，如胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。肺部X线无异常改变的胸内淋巴结核、结核性胸腔积液被归为肺外结核。累及几个部分的肺外结核患者，选取病变最严重的部位表示。同时患有肺及肺外结核者归为肺结核。活动性肺结核病：目前常说的活动性肺结核指新涂阳、复治涂阳和新涂阴患者。活动性肺结核是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。治疗四个月，复查痰涂片和痰培养阴性者，胸片提示钙化，纤维化，硬结等，说明结核控制，无传染性及临床症状。无活动性即不是活动性肺结核

结核病的诊断标准肺结核可疑症状者：是指具有咳嗽咳痰≥2周、咯血或者血痰任一症状者。疑似结核病患者：1、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性。2仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。临床诊断病例：凡符合下列条件之一者1、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核病可疑症状。2、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，结核菌素试验强阳性。3、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性。4、3次涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核病肺结核相符的病变，且肺外组织病理学检查证实为结核病变者。、5、3次涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。传染性肺结核：指痰涂片检测阳性的肺结核。密切接触者：指与传染性肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。耐多药肺结核：肺结核患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。结核菌/艾滋病病毒双重感染：指艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者发生活动性肺结核，或者结核病患者感染艾滋病病毒。转诊：指各级医疗卫生机构将发现的疑似或确诊的肺结核患者转至结核病定点医疗机构。追踪：指基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，对未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和有可疑症状的密切接触者进行追访，使其到结核病定点医疗机构就诊。

我国化疗原则为：早期，联用，适量，规律，全程

现状是：活动性肺结核下降缓慢，从2001年到2010年年均下降0.2%。监测系统网络直报系统漏报部分报告的病例被结防机构定诊后排除结核病专报系统只登记在结核病防治机构确诊的病例诊断的方法主要依靠痰涂片和胸片还不能直接反映结核病发病的内函和水平需要定期开展流行病学调查15防治措施现有防治措施不能满足需要未对感染人群实施预防性治疗已发病人群未被尽可能发现未实施对重点人群的有效干预16一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、不良反应小归为一线抗结核药物

（一）药品选择、采购药品的选择我省使用FDC和散装药，满足各类肺结核患者不同阶段治疗的需要。1、抗结核FDC（1）四联方FDC片剂：H75mg+R150mg+Z400mg+E275mg（2）三联方FDC片剂：H80mg+R120mg+Z250mg（3）二联方FDC片剂：H150mg+R300mg（4）二联方FDC胶囊剂：H100mg+R150mg三联方FDC片剂：HRZ(R120mg、H80mg、Z250mg)–异福酰胺片二联方FDC片剂：HR（H150mg、R300mg）-异福片报告分类网络直报的肺结核报告对象为确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核病例。分为涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检四类治疗分类初治：从没有因结核病服用过抗结核病药或者服用抗结核病药不超过一个月。复治：因结核病不合理或不规则治疗大于一个月或者初治失败和复发的患者。

抗结核药的不良反应是病人中断服药的一个重要原因27不良反应引起的药物临床表现处理原则胃肠道反应INH,RFP,PZA厌食、恶心、呕吐、部分患者可表现为腹痛、腹泻服药前进食少量食物或由医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服肝损害INH,RFP,PZA乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹不适、肝区压痛、尿色加深、皮肤黄染等单项转氨酶升高超过正常值4倍或有明显皮肤黄染应立即停药进行保肝治疗，肝功正常后逐渐恢复抗结核治疗药源性变态反映所有抗结核药物皮疹、发热等单纯皮肤瘙痒可给予口服抗组胺药；出现发热伴皮疹、过敏性休克等必须停药，辨明引起变态反应的药物神经损害INH,EB引起末梢神经炎主要表现为肢体末端感觉异常、麻木；EB引起视神经损害主要表现视力下降及色觉异常末梢神经炎可用维生素B6治疗；出现视力下降等症状必须停药，口服维生素A、B等治疗耳毒性SM眩晕、耳鸣、听力下降停用链霉素，补充维生素及钙剂治疗关节痛PZA小关节痛可以口服别嘌呤醇0.1g/次，2～3次/日，痛风症状明显的应停药表1抗抗结核药物剂量、用法、主要不良反应药名每日疗法用法主要不良反应成人（g）一日量<50kg≥50kg异烟肼H0.30.3一次

顿服肝毒性，CNS,末梢神经炎，过敏，内分泌，造血，消化利福平R0.450.6空腹

顿服肝毒性，造血，炎赫氏反应，胃肠反应，过敏反应神经、其他吡嗪酰胺Z1.51.5顿服或分次肝毒性、胃肠反应，痛风样关节炎，过敏反应链霉素S0.750.75肌注听N，眩晕，肾损，过敏，周围N，造血，凝血酶时间延长乙胺丁醇

E0.751.0一次顿服视N炎，视野小，周围神炎，过敏，关节痛，低钙血症。丙硫异烟胺TH0.60.6顿服或分次肝毒性，胃肠反应，口感金属味，痤疮，内分泌，低血压，神经系统。对氨基水杨酸钠PAS8.08.0静滴肝毒性、过敏反应，肾损，内分泌，胃肠道阿米卡星AKM0.40.4肌注听N，肾损，过敏，周围神经炎，造血系统氧氟沙星OFLX0.60.6分2－3次服胃肠反应，过敏反应，神经系统，骨骼，肌肉卷曲霉素CPM1.01.0肌注同链霉素，钙钾代谢紊乱，肾毒环丝氨酸CS0.50.5分2－3次服失眠，惊厥，精神障碍HRZ4片5片4－5片/顿服同异烟肼、利福平、吡嗪酰胺HR2片2片3片/顿服同异烟肼、利福平我国结核病防治策略进一步加强DOTS策略提高服务公平性应对新挑战开展全社会参与的健康促进加强感染控制完善结防服务体系和保障体系31存在的主要问题32新控制模式的思路33措施一：健全结核病防治服务体系定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾控机构三位一体综合医疗机构：转诊、推荐可疑者定点医疗机构：确诊、收治患者基层医疗卫生机构：追踪、全程督导管理患者疾控机构：规划管理、监测、疫情处置、实验室质控等34省/市级CDC/结防所省/市级定点医院县/区级CDC/结防所县/区级定点医疗机构乡镇卫生院/村卫生室非定点医院落实患者治疗管理登记报告转诊MDR-TB患者疑难重症病例协调沟通,督导质控转诊/推荐/报告患者转回县/区/乡镇继续治疗管理规划管理督导评价诊断、治疗实验室质控培训健康促进统计监测治疗管理追踪患者技术指导35改善重点人群的结核病防治工作为流动