心肺疾病常见急诊

心肺疾病常见急诊2020/11/422020/11/432020/11/442020/11/452020/11/462020/11/472020/11/482020/11/492020/11/4102020/11/4112020/11/4122020/11/413呼吸系统2020/11/414

自发性气胸【临床表现】原发病：肺病基础病变如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺间质纤维化、胸膜粘连、肺大疱均可发生自发性气胸。诱因：抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气、用力大便、大笑、剧烈运动、航空、潜水作业等。睡眠中偶发。突发一侧胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。张力性气胸病人表情紧张、胸闷，甚至心律失常、烦躁不安、发绀、冷汗、休克等，如不及时封住，常迅速导致死亡。【体格检查】体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。【辅助检查】X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。【诊断要点】根据临床表现可作出初步诊断，胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据。【治疗原则】一、一般治疗气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则需静脉给药。二、排气治疗（一）闭合性气胸：观察闭合性气胸肺压缩＜20％时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸2020/11/415气胸较多时一般可每日或隔日抽气一次，每次不超过1升。（二）张力性气胸：1.应急排气：消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔排气。2.胸腔闭式引流。（三）交通性气胸：脏层胸膜破损所致交通性气胸：1.积气量小且无明显呼吸困难者，卧床休息限制活动、胸腔闭式引流。若呼吸困难明显或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情试用负压吸引。2.壁层胸膜破损所致的交通性气胸：根据病人当时所在的现场条件，立即急救，尽快封闭胸腔创口，变开放性气胸为闭合性气胸。三、治疗原发病。四、防治胸腔感染：选用适当抗菌药。五、对症治疗：可镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持疗法。2020/11/416

支气管哮喘【临床表现】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。（三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。（四）大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。【体格检查】发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。2020/11/417肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人β2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。【诊断标准】反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管扩张试验阳性（吸入β2一激动剂后FEV1增加12％以上或FEV1增加绝对值大于200ml。③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。【治疗原则】哮喘防治长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。2020/11/418应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的β2～受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3～4次。规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效β2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2～4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。综合治疗消除病因和诱发因素，如脱离变应原。防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫调节治疗。经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。急性发作用的治疗轻度哮喘患者1．按需吸人β2-激动剂，效果不佳时口服β2-激动剂控释片。2．口服小剂量控释茶碱。3．每日定时吸人糖皮质激素（200～600ug）。4．夜间哮喘可吸人长效β2-激动剂或加用抗胆碱药。中度哮喘患者1．规律吸人β2激动剂，或口服长效β2—激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2．口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3．加用抗胆碱药物吸人。4．每日定时吸人大剂量糖皮质激素（＞600ug/d）。5．必要时口服糖皮质激素。重度和危重患者1．持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2．静脉点滴氨茶碱2020/11/419静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4．注意维持水电解质平衡。5．避免严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。6．氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7．防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8．祛除痰液，防治呼吸系统感染哮喘非急性发作用相应的治疗方案间歇至轻度按需吸入β今—激动剂或口服β凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（＜200ug／d＝或口服白三烯调节剂中度每天定量吸人糖皮质激素（200～600ug／d）。按需吸人β2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服β2—激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效β2—激动剂或加用抗胆碱药物。重度吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M－受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。2020/11/420急性左心衰特征：1急性心源性水肿2心源性休克 3慢性心衰急性失代偿表现：1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋：心率加快、血压升高、面色苍白。

2020/11/421处理：1端坐体位2高流量给氧3吗啡镇痛4速尿5血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。6氨茶碱7西地兰2020/11/422急性肺栓塞【临床表现】症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。【体格检查】呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。【辅助检查】（一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。（二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。（三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。（四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。（五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。2020/11/423（六）CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。【诊断要点】（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断（确诊）。（三）寻找PTE的成因和危险因素。1.明确有无DVT。2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。【治疗原则】一、一般处理与呼吸循环支持治疗绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺5～10ug／kg.min或多巴酚丁胺3.5～10ug／kg.min。二、溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌征可以进行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。主要用于2周以2020/11/424内的新鲜血栓栓塞。如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌征。相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；两个月内缺血性卒中；10天内胃肠道出血，1月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，严重创伤及高血压患者收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。具体方案：（一）尿激酶（UK）负荷量4400IU／kg，静脉注射10min，随后以2200IU／kg.h-1持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU／kg持续静脉滴注2h。（二）链激酶（SK）负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU／h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。（三）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）50～100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每2～4h测1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。三、抗凝治疗：抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：2000~5000IU或按80IU／kg静脉注射，继之以18IU／kg．h-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1．5～2．5倍，用药数日后用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝1mg／kg皮下注射，每12h一次。华法令：在肝素治疗后的第1～3天加