有效降压,保护肾脏课件

降压，保护肾脏有效南京军区福州总院肾内科林沁络活喜®分子结构长效DHP/CCB在伴高血压慢性肾脏疾病中的临床应用高血压与慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病患者降压药物的选择CCB在肾科降压治疗的地位降压天使——络活喜K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一损伤高血压蛋白尿其他GFR高血压蛋白尿其他肾衰

高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压与CKD密切相关易患因素进展因素并发症糖尿病大量蛋白尿CVD高血压高血压贫血老年血糖控制不良骨病CKD家族史吸烟

种族血脂异常

其他：肾体积减少，药物，自身免疫性疾病等药物使用

Leveyetal.AnnInternMed.2003;139;137-147USRDS.1999AnnualDateReport.Avaliableat:.血压降低减少肾衰事件发生SBP降低肾衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”(MRFIT)与血压正常者(120/80mmHg)比较：血压正常偏高者(135/85mmHg)——高2倍高血压Ⅲ级(180～209/110～119mmHg)或高血压Ⅳ级(＞210/120mmHg)——高12倍从血压正常偏高起即应进行降压治疗！

尽早！2007ESC/ESH高血压指南/中国高血压防治指南2004修订版

合并肾病的高血压个体≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿＜1g/d的个体 ≤130/80mmHg蛋白尿≥1g/d的个体≤125/75mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.保护肾脏－需要更严格的血压控制目标高血压与慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病患者降压药物的选择CCB在肾科降压治疗的地位降压天使——络活喜SystolicBP

(mmHg)平均使用的降压药物个数1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127Trial234IDNT 140**Inadditiontostudydrug.BP=bloodpressure.

AdaptedfromAbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438andLewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)肾性高血压需要3种以上降压药物联合用药我国肾实质性高血压用药情况的调查28.7%15.6%三种以上药物38.2%40%二种药物33.3%44%单一药物血压达标（%）%降压药物

长效降压、平稳达标肾脏保护易于联合配伍对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者肾衰、透析时使用不受限CKD理想降压药物钙通道阻滞剂P<0.005ACEICCB利尿剂收缩压下降（mmHg）AmJHypentens2001,14:241b阻滞剂常用降压药：CCB降压最有效0-5-10-15-20NSNS

众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用：RENNAL：77.9%联用CCBMICROHOPE：46.3%联用CCBHOPE:83%联用CCBNEPHROS:ACEI+CCB半量联合比2种单药足量治疗更能有效控制血压、延缓肾功能进展CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.高血压与慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病患者降压药物的选择CCB在肾科降压治疗的地位降压天使——络活喜双氢吡啶CCB能否治疗CKD高血压？CCB扩张入球小动脉＞出球小动脉，导致囊内压增高和肾损害动物实验数据及多个大型临床研究给予了新启迪：传统认为

但有无保护作用的关键是能否将血压降至目标值CCB在CKD患者降压作用的新观点无蛋白尿及GFR>60ml/min的患者♦CCB应该作为一线降压药选用♦能够减缓肾功能的进展

GFR降低但不伴有蛋白尿♦CCB也作为一线降压药♦部分患者需联合ACEI或ARBJAmSocNephrol16:S64-S66,2005INSIGHT/ALLHAT/AASK再分析研究：CCB对肾脏保护作用的机制全身有效降压背景下肾小球内灌注压明显下降CKD时入球动脉已代偿性扩张CCB以扩张入球小动脉为主，但也不同程度扩张出球小动脉动物模型证明用CCB后肾小球跨膜压并不上升EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-356改善肾血流动力学，CCB一般不会导致高灌注长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该首选CCB来降压治疗长效CCB降压明确，在保护肾功能、肾衰治疗中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34 对照组 非洛地平组RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率6周12周6周12周300250150200RPF(ml/min)100300250150200100N=31N=30P<0.05N=27N=24P<0.01N=24P=0.05GFR(ml/min）5040302050403020N=31N=30N=27NS原因：CsA肾EC直接毒性ET为主的缩血管物质释放Ca++内流细胞内Ca++↑高血压肾损伤内皮细胞CCBCCB对肾脏保护作用环孢霉素A肾毒性CCB对肾脏保护作用急性肾小管坏死缺血-毒素肾小管上皮细胞损伤旁分泌（TGF-α，HGF，IGF-1）内分泌（HGF）自分泌（IGF-1，EGF，HGF，）肾小管上皮细胞再生细胞分化和形态发生肾功能恢复CCB急性肾衰肾小管上皮细胞增殖修复途径抑制Ca++内流CCB是纠正促红素所导致高血压的最佳选择CRF为安慰剂组CRF/EPO为单独应用促红素组CRF/F为单独应用波依定组C/E/F为联合应用促红素和波依定组NiZMetal.Hypertension1998;32:724-9肾功能受损的小鼠模型接受不同的治疗后治疗血压的变化血压（mmHg）*P<0.01**P<0.05各组n=6CRF/EPOCRFC/E/FCRF/FNL6＊***********××××××＊＊＊＊＊＊543210100110120130140150150170180高血压与慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病患者降压药物的选择CCB在肾科降压治疗的地位降压天使——络活喜199019931996199420002004200220032005络活喜（苯磺酸氨氯地平）问世TOMHS：络活喜显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性CAPE：络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持24小时以上PRAISE：络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者PREVENT：络活喜显著减缓CAD患者颈动脉IMT进展，降低冠脉心血管事件ALLHAT：络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的证实IDNT：络活喜明显降低2型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率VALUE：络活喜降压作用优于新型ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率CAMELOT/NORMALISE：络活喜对稳定CAD的患者能进一步显著减少心血管事件，IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展ASCOT：以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以β阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案络活喜®

:全球处方量第一的长效CCB用最多的证据奠定了CCB在高血压治疗中的地位

氯噻酮

氨氯地平

赖诺普利

氨氯地平

赖诺普利

vs氯噻酮 vs氯噻酮 P值基线N 14,492 8,589 8,577eGFR 77.6 78.0 77.7

(mL/min/1.73m2)4年时N 8,316 4,924 4,621eGFR 70.0

75.1 70.7 <.001 .03(mL/min/1.73m2)ALLHAT：氨氯地平延缓高血压患者肾功能恶化

显著优于赖诺普利和氯噻酮* BaselinemeanestimatedGFRwas78mL/min/1.73m2. ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.

血肌酐(mol/L)血尿酸(mol/L)JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.373373394373360365370375380385390395400缬沙坦氨氯地平1011011081039698100102104106108110缬沙坦氨氯地平研究结束时基线时VALUE研究中络活喜®组血肌酐、血尿酸升高幅度均小于缬沙坦组络活喜®有效保护肾功能络活喜®:安全用于肾病患者络活喜产品说明书提供更积极降压治疗

保护肾脏的同时有效减少心脑血管事件络活喜®:安全用于肾病患者对于透析患者络活喜®不被透析清除，无需调整剂量络活喜产品说明书络活喜®:提供高品质降压和肾脏保护！半衰期长达35-50小时——真正分子长效的CCB100%病人T/P比值均大于50%——降压平稳有效无已知药物相互作用，无绝对禁忌症——处方起来更加放心小结高血压既是CKD的病因/也是其并发症/还是CKD进展的危险因素，降压治疗是延缓CKD进展的基础治疗手段，还可显著减少心脑血管并发症的发生；CCB是联合用药治疗C