房颤一站式消融左心耳封堵

房颤左心耳封堵流程注意事项1郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院(

CHADS-VASc评分≥2

)非瓣膜性房颤

+

高中风风险满足以下任一描述有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林中度肾功能不全能服用抗凝药不经常旅行或运动认知能力差的患者（易忘服药或服药过量）愿服用抗凝药不HAS-BLED评分≥3分出血倾向和有出血史的患者有

PCI

史需要抗凝联合抗血小板的患者出血风险高左心耳封堵手术的患者选择4郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院Agenda31.

房颤一站式适应症2.左心耳封堵手术流程3.Q&A郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院*HuDY.JAmCollCardiol.

2008;52:865-8.中国是房颤患病大国房颤总患病率为0.77

80岁以上人群患病率则达到30

非瓣膜房颤占房颤的大部分◼

预计全国房颤患病人数约1000万◼

房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用1.5倍中国不同年龄段人群房颤发生风险中国不同年龄段人群房颤发生率非房颤患者卒中风险5

X>房颤患者卒中风险房颤现状4郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院高复发率血栓栓塞预防不够，抗凝治疗不足第一年累计复发率高达6.9%高病死率卒中是长期致残的首要原因，也是房颤病人第三大死因第一年死亡率高达50%高致残率我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人800万-1000万第一年严重致残率高达73%房颤所致脑卒中发病特点房颤危害三高73%50%6.9%5郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳封堵术是在非瓣膜性房颤患者90%临床相关血栓起源于左心耳的基础上提出的。左心耳收缩能力以及血流速度峰值降低均是血栓栓塞风险增加的独立判断因素；患者血栓栓塞的风险也跟左心耳形态有关，不同形态的左心耳形成血栓的概率不同；房颤患者血栓管理——卒中预防的核心6郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院房颤患者血栓管理——卒中预防的核心血栓成型前兆血栓心房內的血液不能正常地泵出滞留的血液会凝固成血块血块由心脏流去脑部血块阻塞脑血管7郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院房颤引起血液滞留在左心耳滞留的血液逐渐形成血栓血栓从左心耳脱落，进入动脉系统血栓滞留在大脑的血管中，限制血液流动，引起卒中1234左心耳封堵：一次性解决房颤患者的血栓管理10左心耳封堵术通过封堵左心耳，预防左心耳内血栓脱落，从而降低缺血性脑卒中和全身性栓塞事件的发生。郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院2015年TCT大会上，施瓦辛格先生作为接受左心耳封堵的患者代表向发明这项技术心脏病专家表示了由衷的感谢！——阿诺德·施瓦辛格（工作原因，不愿长期口服抗凝药）左心耳封堵适应症如何选择？左心耳封堵适应症选择11郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院卒中和出血风险的评估方法12郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳封堵术适应症-中国指南2018年中国房颤指南中将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应症，对于

CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具下列情况之一，可行左心耳封堵术:不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED

评分≥3。13郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院2016年美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围：适合接受左心耳封堵患者的CHA2DS2-VASc评分≥3；患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗；患者与非介入医生充分沟通治疗方案选择。左心耳封堵术适应症——美国医保14通过评分来筛选高卒中风险郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳封堵适应症汇总同时有

PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者>75-80

岁以上的房颤患者认知能力差的患者（存在忘服药或易服药过量的患者）易摔倒的患者无法长期服用抗凝药物的患者出血倾向和有出血史的患者合并中度肾功能不全的患者已有卒中史的患者①

房颤发生时间＞3个月，阵发性/持续性房颤，或是长期持续性和永久性非瓣膜房颤患者②＞18岁；③CHA2DS2-VAS评分≥2分；④HAS-BLED评分≥3分；⑤可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。还需特别留意15郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳封堵禁忌症汇总临床诊断如下不建议施左心耳封堵术:① 左心房内径＞65mm、经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影，左房内存在附壁血栓形成② 升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者③ 心功能IV级（纽约心功能分级）④ 心超检测LVEF＜35%患者⑤ 有明显的二尖瓣狭窄（瓣口面积≤2cm2）⑥ 有明显的且原因不明的心包积液（≥4mm）⑦ 左心耳已被切除⑧ 人工心脏机械瓣膜置换手术后⑨ 对金属镍钛合金，阿司匹林，氯吡格雷，肝素过敏或禁忌⑩ 高风险的卵圆孔未闭患者

（一站式LAAC/PFO封堵除外）排除临床禁忌16郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院Agenda171.左心耳封堵适应症2.左心耳封堵手术流程3.Q&A郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院手术流程及用药策略18郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院手术流程19郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳封堵关键步骤左心耳鞘管操作2房间隔穿刺1封堵器表面内皮化4即刻封堵320郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院主要步骤房间隔穿刺鞘导航与操控封堵器展开封堵器释放条件位置锚定大小

(压缩后)封堵器械收回

(必要时)器械释放后评估术后用药术后45天复查封堵效果Step 01手术器械准备Step 02术前TEE评估多态性

(左心耳形态及注意事项)左心耳评估

(适用病人及左心耳直径测量)Step 03术中操作过程Step 04术后评估21郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院Step

01.

手术器械准备静脉穿刺包：任选穿房间隔系统（TAS）：标准0.035”导丝：J弯，加硬，加长猪尾巴导管：6F造影剂术前准备:

基础TTE/TEE检查推荐INR<2.0AHA指南推荐抗生素预防手术耗材50ml螺纹注射器，3联3通，带点滴腔和无菌管加压盐水袋WATCHMAN导引系统(WAS)：导引鞘带扩张鞘WATCHMAN输送系统(WDS)：带预装装置心包穿刺包14-16F可回收环长鞘等22郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳/左心房内血栓确认SludgeStep

02.

术前TEE评估Sec23Thrombus郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院确认心包积液基线情况，以备术后复查Step

02.

术前TEE评估24郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳开口测量Step

02.

术前TEE评估25郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院左心耳开口形态不规则，3D

TEE下可观察左心耳开口形态；26Step

02.

术前TEE评估郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院风向标型左心耳首要特点为主叶深度大鸡翅型左心耳首要特点为主叶上左心耳开口下段有锐利的弯曲菜花型左心耳首要特点为深度较浅，但是内里结构复杂仙人掌型左心耳首要特点为心耳主叶明确，主叶上有众多二级分叶TEE下左心耳形态不规则：27Step

02.

术前TEE评估郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院Step

03.

术中操作过程保证鞘管操作同轴性，房间隔穿刺点推荐偏下偏后；推荐使用食道超声双房切面和主动脉短轴切面来确认穿刺位点穿刺针的塑形

：

比穿刺卵圆窝时塑形角度大28I.

房间隔穿刺郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院超声指导下的双平面定位穿刺点。双腔平面(90-110º)判断穿刺点上下,穿刺尽量选择下部29Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院短轴平面(45º)判断前后,穿刺点尽量选择后部顺钟向旋转穿刺针可以是针尖偏向靠后的位置30超声指导下的主动脉短轴切面定位穿刺点。Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院31onfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistribute

Externally超声指导下的房间隔穿刺点选择。冠状窦标测电极辅助定位及跳跃感。Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院II.

导引鞘管操作Swartz鞘通过房间隔术中抗凝：术中ACT水平控制在

200-300秒，每公斤体重100单位肝素，术中每30分钟测量ACT水平。术中左房压：确保左房压>10mmHg,防止因为术前容量不足而导致的左心耳测量值偏小。32穿间隔后造影器械穿过左房后注意事项：Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院II.

导引鞘管操作送导丝至LSPV交换鞘管（通过导丝）Step

03.

术中操作过程33郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院交换猪尾 LAA肝位造影猪尾导管放置在LSPV，导引鞘后撤至接近房隔水平，缓慢后撤猪尾导管，待猪尾导管的头端出现向下的跳跃，逆钟向旋转前送猪尾导管，进入左心耳。在猪尾导管的辅助下递送导引鞘管，无猪尾，不前进！Step

03.

术中操作过程34郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院35DisplayorDistribute

Externally外鞘标记带预装器械长度21mm20.2mm24mm22.9mm27mm26.5mm30mm29.4mm33mm31.5mm不透射线标记环用以确认在左心耳内器械的初始位置和深度导引鞘操作Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院36ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistribute

Externally导引鞘定位-进输送鞘猪尾保护进鞘定位进传输鞘MARK环重合Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院回撤外鞘，与递送鞘咬合37Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院III.

封堵器展开缓慢平稳地展开器械(最少3-5秒)；观察器械远端，防止释放位置前跳；展开过程中，禁止向前推动内芯；术中调整，只能后退，不能前进封堵器肩部展开过程中，封堵器肩部保持在水印线以内Step

03.

术中操作过程38郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院术中操作——封堵器释放

PASS原则器械释放之前，以下超声心动图的条件必需满足位置Position

–器械放置于左心耳口部或稍远的位置锚定

Anchor–

固定锚已经嵌入左心耳壁

/器械稳定尺寸

Size–

器械相对原尺寸压缩8-20%封堵Seal

–左心耳所有分叶都被封堵住，残余分流＜5mm如有必要，器械可以部分或者全部收回39Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院封堵器的PASS原则Anchor

锚定固定锚已经嵌入左心耳壁

/

器械稳定Size

尺寸器械相对原尺寸压缩

8-20%Position位置器械放置于左心耳口部或稍远的位置Seal

封堵器械封堵良好，残余分流不超过5mm40郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院NotCopy,DisplayorDistribute

ExternallyFixationanchorsengageLAA

wall41PASS原则之器械位置

–

理想状况Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院PASS原则之牵拉试验止血阀如果器械滑动到不可接受的位置，或者压缩不够，那么器械需要收回重新放置；如果稳定性存疑，推荐多次稳定性测试测量稳定性，温和的回抽释放手柄，然后松开，观察与原位置的变化；释放手柄轴芯Step

03.

术中操作过程42郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院20.8压缩比–

器械应当被压缩10-20%，30%以内亦可接受。PASS原则之压缩比在TEE下无法清晰可视器械边界或者没有测量器械最宽直径以上两种情况均可能导致压缩测量值偏高NotatwidestdiameterDevicebordernot

clearThreadedInsert

partlyvisibleStep

03.

术中操作过程43郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院PASS原则之残余分流⚫

器械周围无残存血流(

jet<5mm)Step

03.

术中操作过程44郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院如果4个器械释放条件都达到了，则可以释放;逆时针旋转释放手柄3-5圈.Step

03.

术中操作过程45郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院封堵器回收全回收——器械放置太浅装置突出超过器械长度1/3，导致受压不够，器械不稳多角度确认46半回收——器械放置太深可能导致左心耳瓣叶覆盖不全，封堵不完全以及有残存血流>5mm多平面确认Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院术中操作要点合适的器械选择首先来自于合适的测量（8~20%

or

+4~6mm）通常目前WATCHMAN器械选择测量的方式是：超声多角度测量和术中DSA造影测量；超声测量务必多角度（三维测量更佳）Step

03.

术中操作过程47郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院重点：器械冲洗器械选择后，冲洗前，充分牵拉连接钢芯，确保封堵器连接紧密；器械预冲，使用肝素盐水充分排气，将伞器前端与前端标记对齐。牵拉钢芯验证连接紧密性48Step

03.

术中操作过程郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院猪尾保护进导引鞘DSA屏幕画出左心耳心耳形态水印，明确鞘管的安全区域；固定好猪尾导管，双手操作WAS传输鞘管前进，遇有阻力停止前行，适时通过猪尾导管冒烟；（逆钟向转到向前向上；顺钟向转向后向下）Step

03.

术中操作过程49郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院封堵器回收（半回收/全回收）对于定位不理想的，WATCHMAN可回收，调整后重新定位释放。收回之前少许推进鞘系统；稳定内芯，缓慢推进外鞘，回收封堵器；避免在器械收回过程中推动器械；右手单手操作，拇指推送鞘系统，左手稳定鞘系统。Step

03.

术中操作过程50郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院患者需要术后服用华法林至少45