神经病理性疼痛诊断与治疗课件

神经病理性疼痛的诊断与治疗

厦门市第二医院疼痛科翁泽林联系电话：6272251信号：xiamenpain疼痛是实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛创伤或疾病脊髓丘脑束神经病理性疼痛定义更新MerskeyH,etal.Seattle:IASPPress.1994.212TreedeRD,etal.Neurology.2008;70(18):1630-16351994年国际疼痛研究学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)将神经病理性疼痛定义为：“神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛”12008年IASP神经病理性疼痛专业组(NeuPSIG)对神经病理性疼痛的定义进行了最新修订：“损害或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛“22008年1994年神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛神经病理性疼痛(NeP)1.2伤害感受性疼痛混合性疼痛(神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛并存)无痛刺激可引起疼痛程度与接受刺激不成比例神经损伤引起神经损伤外界伤害性刺激引起疼痛程度与接受刺激成比例组织损伤引起急性期起保护作用未损伤神经IASPdefinitiononapril2011TreedeRD,etal.Neurology.2008;70(18):1630-1635HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;122:S13-S21神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变英国德国西班牙3.02.54.02.1(百万人)神经病理性疼痛患病率高118273336395560010203040506070相关症状导致中至重度不适的患者比例(%)睡眠困难无力困倦注意力集中困难抑郁焦虑食欲不振法国神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2RaymondL.Rosales,etal.Schoolofneurpathicpain:apracticalguideforcliniciansinthemanagementofneuropathicpain.2008:12Meyer-Rosbergetal.EurJPain.2001;5:379-389一般人群患病率%神经病理性疼痛常见病因卒中脊髓损伤多发性硬化症帕金森病感染带状疱疹、HIV中毒化疗、饮酒代谢紊乱糖尿病、尿毒症创伤手术、神经卡压、截肢血管病结节性动脉炎营养障碍叶酸、维生素缺乏肿瘤转移灶、浸润灶外周性中枢性徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:320HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;122:S13-S21神经病理性疼痛典型临床表现自发性疼痛诱发性疼痛痛觉过度持久性阵发性痛觉过敏神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉蚁行感烧灼样痛刺痛电击样痛冰冻痛撕裂样痛麻木瘙痒麻刺感FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:90疼痛感觉其它感觉神经病理性疼痛诊断分级流程Neurology2008;70:1630-163514神经系统查体运动检查肌力、肌张力深腱反射感觉检查轻触觉针刺感本体感觉直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激蒂内尔征的存在(在叩诊受损或者新生的神经纤维上时，出现远端放射性感觉异常)皮肤检查体温、皮肤颜色、出汗和头发生长的变化遗留的皮肤疤痕可能与前期带状疱疹感染相符合糖尿病患者特征性的皮肤变化痛觉异常*简单检查及预期反应类型试验预期反应针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、浅表痛接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛热刺激性疼痛用40度物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛用20度左右的物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感BaronR.ClinJPain2000(16):S12-S20JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8*痛觉异常：非疼痛性刺激引起的痛觉反应神经病理性疼痛常见伴随症状1.Meyer-Rosberg,etal.EurJPain.2001;5:379-389发生率(%)常用疼痛病情严重程度评估量表VAS评分NRS评分Wong-Baker面部表情量表是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛辅助检查-影像学KumarB.etal.AnesthAnalg2009,108:1645AVApkarian,etal.JNeurosci2004,248:10410辅助检查-临床神经生理学测试神经传导、肌电图(EMG)测试(Aαβ-)的活动，(如糖尿病，酒精性神经病变)，不能测试Aδ和C纤维的活动多发性神经病或局灶性神经损害只涉及小纤维，可以有正常的神经传导速度和肌电图(即使有显著的神经损害和NP)定量感觉测试(QST)测定疼痛、触觉、振动觉和热、冷温度觉的感觉阈值可以评估主要具有冷、冷感觉检测阈值的Aδ纤维和具有主要有热、热感觉检测阈值的C类纤维以及具有多变的检测阈值的Aαβ-大纤维的功能辅助检查-定量感觉测试神经病理性疼痛的治疗微创治疗神经调控药物治疗心理治疗物理治疗疼痛治疗原则：综合治疗主要目标：缓解疼痛

改善睡眠

提高生活质量

首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非药物治疗手段如神经阻滞疼痛等必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。药物治疗

１、抗抑郁药三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）复合性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛和度洛西汀）药物治疗３、阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼等可能对神经病理性疼痛有效

药物治疗４、NMDA拮抗剂NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。对难治的糖尿病性痛性周围神经病。５、局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹后神经痛的治疗。６、其他可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持

表1.几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐

类型

一线推荐二线推荐

神经病理性疼痛普瑞巴林加巴喷丁三环抗抑郁药5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂阿片类曲马多辣椒素拉莫三嗪NMDA受体拮抗剂带状疱疹后神经痛局部用利多卡因三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪脑脊髓