肾脏、肿瘤、外科应用 (NXPowerLite)课件

肾脏疾病营养治疗2022/10/171肾脏疾病营养治疗

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肾脏生理功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物肾脏疾病营养治疗2022/10/173肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。排泄功能2022/10/174肾脏疾病营养治疗a、调节水分平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，调节机体的水分平衡。当肾功能紊乱时，就会出现尿多、尿少及水肿等症状。b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收和内分泌功能，维持着机体的电解质代谢及酸碱平衡。当肾功能紊乱时，就会出现各种代谢紊乱，酸碱紊乱等各种临床症状。肾脏的生理功能调节功能2022/10/175肾脏疾病营养治疗活化维生素D

维生素D的作用是调节钙磷代谢，它能促进肠内钙和磷的吸收，使血钙和血磷的浓度增加，有利于钙和磷在骨内沉积，从而使骨组织钙化。但人体食入的维生素D本身并无生物活性，它必须在体内通过肝脏和肾脏的活化作用，才能发挥其生理作用。长期肾脏疾患的病人，由于肾实质的损坏，活化维生素D的作用减弱，骨组织不能充分钙化，就会形成肾性骨病。肾脏的生理功能内分泌功能2022/10/177肾脏疾病营养治疗分泌肾素当肾脏缺血或血压下降时，肾脏就会分泌一种能使血管收缩，从而使血压升高的物质---肾素。机体通过"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"的调节作用，使血容量增加，血压升高。在某些肾脏疾病（如肾动脉硬化），由于肾血管痉挛和狭窄造成肾血流量长期减少，致使肾素的分泌量增多，就会引起肾性高血压。肾脏的生理功能内分泌功能2022/10/178肾脏疾病营养治疗肾脏病营养治疗原则掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性2022/10/1710成酸性及成碱性成酸性:S,P等猪肉鳗鱼牛肉花生牡蛎蛋类芦笋紫菜大麦白米面包虾鲤鱼啤酒面粉成碱性:Na,K等大豆牛奶豆腐土豆萝卜菠菜黄瓜海带草莓西瓜苹果南瓜扁豆柿子香蕉2022/10/1711肾炎营养治疗12肾功能衰竭营养治疗3肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗2022/10/1712肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗

急性肾小球肾炎病变部位主要在肾小球，因肾小球的炎症病变导致基底膜上唾液蛋白成分降低，基底膜上阴电荷减少致使带有阴电荷的白蛋白分子的逸出而形成蛋白尿。同时基底膜变薄，断裂又加重蛋白尿并致红细胞和纤维蛋白从尿中逸出。如果血尿、蛋白尿持续时间较长，会造成患者营养不良，低蛋白血症和贫血，血浆渗透压降低导致水肿。(一)营养代谢特点2022/10/1714肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。药物治疗主要为对症治疗和卧床休息，使用适当的饮食营养治疗很重要。

(一)营养代谢特点2022/10/1715肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗

常见食物的蛋白质含量食物名称 重量 含量 食物名称 重量 含量大米 100克 7克 鸡脯肉 50克 10克麦淀粉100克 1克 鱼 50克 7克牛奶 250克 7克 虾 50克 9克鸡蛋 60克 7克 豆腐 50克 4克瘦猪肉50克 10克 甲鱼 50克 9克鸽子 50克 8克 黄鳝 50克 9克2022/10/1717肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗限盐和钠

限制种类摄入量及要求

低盐饮食<2-3g少盐饮食<1-2g,不添加含盐食品无盐饮食不加盐,以糖醋增进食欲低钠饮食<500mg少钠饮食限钠,<250-500mg2022/10/1718肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则

2.中度和重症病例(I)总能量病重者卧床，能量消耗降低，1600～2000kcal/d能量主要为糖类供给，少食动物油脂及煎炸食物伴高血压，忌食动物脂肪2022/10/1719肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则

2.中度和重症病例(2)水补液简单计算:前1天排出量(尿量、粪便、呕吐等)+500ml为宜严重浮肿或少尿时，每天水<l00ml尿闭时应按急肾衰处理水量按排尿量而定2022/10/1720肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则

2.中度和重症病例(3)钠盐浮肿、高血压时，应用低盐、无盐或低钠饮食血压下降，肿消后，可渐加食盐低盐：全日食盐量<2g(或酱油10ml)，禁含钠盐丰富的食物无盐：全日不用盐或酱油，为增进食欲可用糖、醋、芝麻酱、番茄汁等低钠：全日不加食盐和酱油，还免含钠高食物，禁食含钠>200mg/l00g蔬菜，饮食钠<500mg/d2022/10/1721肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则

2.中度和重症病例(4)蛋白质每天蛋白质为20～40g/d或0.3～0.5g/(kg·d)(5)矿物质增加钙、铁量，钙1000～1500mg/d少尿、无尿严格控钾，避免含钾高食物（蘑菇、香菇、贝类、香蕉）(6)维生素供给富含各种维生素食物，特别VC在抗过敏性良好作用，每天可>300mg。

2022/10/1722肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎，是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病，15％～20％从急性转变而至，多数病因不明。起病隐匿，青中年多见典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，重者高血压、肾功能损害营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力临床特点2022/10/1724肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(一)营养代谢特点

肾小球滤过功能损害，血肌酐和尿素↑，内生肌酐清除率↓，体液、钾、钠、磷潴留，有机酸潴留致代谢性酸中毒。因肾正常活化促红细胞生成素和VD受损，肾缺血促红素↓;食欲不好，铁、叶酸和蛋白摄入不足等都导致肾性贫血。长期蛋白尿血白蛋白过多丢失，低蛋白血症。食欲↓，胃肠消化和吸收↓，也可致营养不良性低蛋白血症。2022/10/1725肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量选用优质蛋白，EAA量↑

采取低钠饮食，便于利尿消肿适补铁和锌，纠正贫血(二)营养治疗原则2022/10/1727肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则(1)能量能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为2000～2200kcal；也可30～35kcal/(kg·d)(2)蛋白质摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，<1g/(kg·d)为宜。(3)矿物质尿量>1000ml/d，不限钾；尿量<1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食，对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12、叶酸。2022/10/1728肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(4)维生素食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族(二)营养治疗原则(5)限钠水肿、高血压者，2～3g/d；水肿严重，<2g/d或无盐；定期检测(6)水出现浮肿和高血压时，要严格限水，每天<1000ml，计算方法和处理原则同急性肾炎。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。

2022/10/1729肾炎营养治疗12肾功能衰竭营养治疗3肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗2022/10/1730肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗

肾病综合征(nephoticsyndrome)是肾小球疾病的临床症候群。许多病可致肾小球毛细胞血管滤过膜损伤，导致NS。真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体基底膜变性，一是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，为选择性蛋白尿；二是机械屏障异常，结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，为非选择性蛋白尿。

2022/10/1731肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗一、营养代谢特点临床特点:三高一低”低白蛋白血症高脂血症蛋白尿大于3.5g/d水肿病理类型多,并发症危险,预后个体差异大2022/10/1732肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗成年肾病综合征营养素推荐摄入量

营养素推荐量

能量达到并维持理想体重蛋白质0.8～1.0g/kg/d＋24h尿蛋白丢失量（g）优质蛋白>60%，N：C＝1：200

脂肪供热比<30％，S:M:P=1:1:1,胆固醇<300mg/d

糖类多糖为主，减少单、双糖摄入水前日尿量＋500ml

钙>800mg/d

钠<2g/d二、营养治疗原则2022/10/1733肾炎营养治疗12肾功能衰竭营养治疗3肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗2022/10/1734肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）指各种病因引起的双侧肾功能急性减退，从而导致氮质潴留、水和蛋白质代谢紊乱及酸碱失衡的一种综合征。

发病机理：肾脏缺血及肾毒素作用于肾脏引起肾内血管收缩及肾血流量减少所致。一、急性肾功能衰竭

2022/10/1735肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点ARF病理发展：少尿期或无尿期、多尿期和恢复期少尿期

少尿（<400ml/d）无尿（<100ml/d）BUN，Ccr↓

肾功能损害水肿，高血压，急性心衰，脑水肿，肺部感染，消化道出血、多器官衰竭代谢紊乱：高钾血症、低钠血症、低氯血症高磷血症2022/10/1736肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点多尿期尿量2500～3000ml/d肾功能不立即恢复低钾血症，高钾血症并发症感染、上消化道出血、多器官衰竭恢复期肾功能逐渐恢复前两期高分解代谢，乏力、消瘦、肌肉萎缩2022/10/1737肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗总之，急肾衰时，如能量不足，营养素缺乏，会加速自身组织分解，加重氮质血症；如营养过度，蛋白摄入过高，会加剧肾功损害；少尿期水、钠摄入过多，加重心衰等并发症；多尿期水、钠摄入不足又可致脱水，故合理营养治疗至关重要。

(一)营养代谢特点2022/10/1738肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则合并高分解代谢35～50kcal/kg/dUNA>5g/d40～50kcal/kg/d能量摄入过高对于处于分解代谢亢进的患者并无多大益处，相反，摄取过多碳水化合物可导致CO2过多，导致碳酸血症。能量2022/10/1739肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则蛋白质蛋白质摄入标准可根据UNA水平决定，同时兼顾不同的营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等。UNA<4~5g/d，无尿期，无营养不良，严格控制蛋白质，20g/d，未行透析者，以麦淀粉为主食，20～30g/次，3～5次/d，防止BUN、Ccr升高UNA>5g/d,需要规则透析治疗血透1.0～1.2g/kg/d；腹透1.2～1.5g/kg/d，优质蛋白2/3多尿期20g/d恢复期45g/d，优质蛋白＞50％2022/10/1740肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗钾、钠、钙、磷的摄取量应根据ARF患者血、尿结果而定。血钾控制在3.5～4.0为宜。高血钾严格限制高钾类食物摄入。低钾注意补钾。低钙补钙，同时补充VitD高磷，将磷控制在450～700mg/d少尿期补充B族维生素、VitC(二)饮食治疗原则矿物质、维生素2022/10/1741肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗少尿期严格控制水的入量入量≤出量＋不显性失水量－体内代谢产生水分出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分少尿期一般水的入量500～1000ml/d恢复期水入量1500～2000ml/d(二)饮食治疗原则水2022/10/1742肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗二、慢性肾功能衰竭

慢性肾功衰（chronicrenalfailure,CRF）是各种原发和继发的慢性肾脏疾患持续发展的最终结果。在此过程中，肾功能持续地出现不可逆减退，最终导致肾脏不能持续其正常功能，出现以代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。肾功能不全代偿期肾功能衰竭期肾功能不全失代偿期尿毒症期临床分期2022/10/1743肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点蛋白质代谢改变能量及蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的异常，导致蛋白质分解增加而合成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白下降。组氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成为EAA。2022/10/1744肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗脂肪和糖代谢高甘油三酯血症，糖耐量降低水代谢脱水多尿、夜尿、恶心、腹泻肾衰后期少尿水摄入过多水肿、低钠血症(一)营养代谢特点2022/10/1745肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗钠代谢低钠血症肾小管重吸收减弱，腹泻高钠血症肾脏调节能量弱，摄入过多水肿，高血压钾代谢低钾血症腹泻、呕吐、排钾利尿剂应用高钾血症少尿、无尿、酸中毒、高分解代谢、摄入高钾食物(一)营养代谢特点钙、磷代谢高磷血症肾损害，磷排出减少低钙血症磷从肠道排出与钙结合，影响吸收2022/10/1746肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则(1)能量

充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以CHO为主。成人每天需要量为30～35kcal/kg，CHO与脂肪比例为3：1。(2)蛋白质

供给应据症状和肾功损害程度，按0.26～0.6g/(kg·d)，有严重肾衰蛋白质限制<0.5g/kg。维持性透析加蛋白，血透1.0～1.2g/(kg·d)，腹透1.2～1.5g/(kg·d)。蛋白质量应选含EAA丰富优质蛋白食物，优质蛋白占50％～70％为宜。2022/10/1747肾脏疾病营养治疗肾功能衰竭营养治疗(3)矿物质

常有电解质与微量元素不足，应调补。如低钙高磷，加含钙高的食物，减少磷的摄入，必要服降磷和补钙药；合并高钾血症限钾；钠据病情与血钠，明显浮肿、高血压、心衰等，应限钠为500～2000mg/d，食盐2～3g/d。常伴铁、锌不足，补充。注意纠正水、电解质紊乱、平衡。(二)饮食治疗原则(4)维生素

因患者对VD活化功能减弱，应补充VD以促进钙吸收和利用。常有缺铁性贫血，可供给含VC高的食物以促进铁的吸收，但VC供给应适量，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素有损失，需补充。2022/10/1748

主要营养治疗方法：①高生物价值的低蛋白饮食疗法；

②低蛋白饮食加EAA疗法；

③α-酮酸疗法。2022/10/1749(1)高生物价值低蛋白饮食疗法根据肾功能状况及性别、年龄和体重限制蛋白摄入，同时确保优质蛋白占2/3以上。能量必须充足，每日至少>35kcal/kg，总能量(以60kg体重)应为2200～2500kcal。氮热比应达1g：300～450kcal。能量来源为脂肪和糖类，供热比为1：1。其中，S：M：P为1：1：1。

矿物质、水及维生素原则上与ARF基本相同。2022/10/1750

(2)低蛋白饮食加EAA疗法:

该方法是在低蛋白饮食(15～30g/d)及充足能量,35～45kcal/(kg·d)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAARose需要量l～3倍。2022/10/1751优点：1、纠正CRFEAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要；2022/10/17522、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。2022/10/17533、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。

2022/10/1754高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。

EAA制剂应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口服者，由静滴(15滴／min)给予。

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用此法时，应特别注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾和低钠血症等。同时，应配合使用B族维生素、蛋白质同化激素、碱性药物和维生素C等，并注意补充微量元素。2022/10/1756

(3)α-酮酸疗法在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。

-酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率-酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平-酮酸比EAA更有效延缓CRF进展2022/10/1757优点

(1)α-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。

(2)α-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。(3)α-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于EAA。

(4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加α-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。

(5)对食品EAA含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于为病人接受。特别是在长期治疗的情况下，更是如此。

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α-酮酸疗法应在低蛋白饮食(15～30g/d)基础上进行。胰岛素为调节α-KA代谢的主要激素。应用α-KA时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达35～45kcal/(kg·d)。目前α-酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril)。2022/10/1759开同的组成—Aimmermann配方-酮酸/羟酸 必需氨基酸-酮基异亮苷酸67mg L-赖氨酸 75mg

-酮基亮氨酸101mg L-苏氨酸 53mg

-酮基苯丙氨酸68mg L-色氨酸23mg

-酮基缬氨酸 86mg L-组氨酸 38mg

-羟基甲硫氨酸59mg L-酪氨酸 30mg钙盐 50mg

总氮36mg2022/10/1760腹膜透析病人的营养代谢变化蛋白质的流失: 每天从腹透液中丢失氨基酸6～9克，多肽和结合氨基酸2.5～4克。水溶性维生素的流失2022/10/1761腹膜透析病人的营养代谢变化碳水化合物的补充: 每日从腹透液中补充300-500千卡的糖份，应从摄入的总热能中减去。电解质和酸碱度： 可通过腹透液得到调节，但高血磷、高血钠尚难完全纠正，膳食中仍应控制高磷和高钠的摄入。2022/10/1762推荐的腹透病人的营养素摄入量能量：30~35千卡/公斤体重蛋白质：1.2~1.5克/公斤体重，其中≥50%为优质蛋白脂肪：占总能量25~30%碳水化合物：60%左右食物纤维：20~25克2022/10/1763记住，这些是现在做腹膜透析的你应该多摄取的食物：1、优质高蛋白食物2、高纤维食物（如芹菜、茭白、韭菜、竹笋等）3、高钾食物（必要时）2022/10/1764记住，这些是现在做腹膜透析的你应该要限制摄取的食物：1、高磷食物2、高钠食物3、碳水化合物（甜食）

2022/10/1765腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全清除：磷、钠你必须限制磷的摄取，宜＜1200毫克/天动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）；豆类；坚果类（如花生、瓜子、腰果等）；干菜类（腐竹、木耳、菌菇类等）…

牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻调理食品服用磷的结合剂2022/10/1766对于少尿和无尿的腹透患者，食盐摄入量应限制在3～4g/d。腹透液中含有葡萄糖，这会增加你身体多余的碳水化合物4.25%2022/10/1767血液透析病人营养推荐能量：35-40Kcal/Kg蛋白质：1.0-1.2g/Kg，其中≥50%为优质蛋白脂肪：占总能量25-30%碳水化合物：60%左右食物纤维：20-25克2022/10/1768血透营养注意事项严格控水补钙、铁,限磷、钠补水溶性维生素2022/10/1769尿路结石营养治疗临床特点肾结石增多，膀胱结石下降男性多于女性男性尿酸结石多见，女性钙结石多见（不恰当补钙）结石多分为尿酸结石、磷酸钙（镁）结石、草酸钙结石、膀胱结石四种。不同结石要注意的营养原则不同。2022/10/1770临床症状腹痛，位置：肋脊角、腰部或上腹部放射痛：向下腹、大腿内侧、阴囊等部位间歇性钝痛运动后疼痛加重肉眼血尿、镜下血尿、无痛性血尿原发病表现（甲亢、痛风、高尿酸血症）2022/10/1771营养因素高血钙原发性甲旁亢分泌PTH血钙，尿钙磷酸盐重吸收磷酸排出磷酸钙结石VitD中毒症（肾脏沉积）恶性肿瘤骨转移2022/10/17721、液体摄入量许多尿石症患者都有液体摄入量不足、尿量较少的问题。液体摄入量少也是促进结石形成的因素之一。多饮水，增加尿量可以降低尿中各种成石盐类的饱和度，所以鼓励患者增加液体摄入量是预防结石的首要方法。2022/10/1773

2、钙尿钙增高使尿中草酸钙和磷酸钙的饱和度增加，易于诱发或促进含钙结石的形成。因此，人们认为食物中摄入钙的含量增加时，肾结石形成的危险性也增加，反之亦然。所以，过去常将限制食物中的钙的摄入作为预防含钙结石的形成和复发的主要手段之一。近年已经科学证实：过去全球普遍推荐的低钙饮食预防疗法反而会增加肾结石的发病率。没有根据地限制钙的摄入量，不仅不能减少结石的形成，反而增加尿中成石的机会，2022/10/1774原因是：①主要是草酸在含钙结石形成上的作用比钙的作用大10倍以上。低钙饮食可以促进肠道选择性吸收草酸增多，从而形成高草酸尿症，大大促进草酸钙的形成和生长。②过分限制钙的摄入还可以刺激体内维生素D的合成，促进骨骼脱钙，增加尿钙的排泄，这时还易导致骨质疏松。当然，也不能过多的增加钙的摄入量，这样大量多余吸收进入体内的钙会从尿中排泄，使尿钙增加。所以目前科学的观点：是不需限制钙的摄入量，但也不能食入过多的含钙较高食物，应采取适中政策。2022/10/1775

3、蛋白质高蛋白（动物蛋白）饮食有诱发泌尿系结石形成的作用，是促进上尿路结石形成的重要饮食危险因素之一。支持这一论点的现象是，同一地区，同一种族的人群，当饮食中的蛋白质尤其是动物蛋白质过高时，肾、输尿管结石的发病率增加；当食物中动物蛋白质的含量不足时，尿路结石的发病率降低。例如，印度的北部和西部地区生活富裕，他们的动物蛋白摄入量是南部和东部的两倍，上尿路结石病人的住院率是南部和东部的5倍。2022/10/1776高动物蛋白饮食促进泌尿系结石的形成的原因是：①使尿钙增加；②使尿草酸和尿酸的排泄增加；③减少尿枸橼酸排泄量和抑制尿中酸性粘多糖的活性；④增加尿液酸度，降低PH值。以上这些尿液的变化促进了含钙结石和尿酸结石的形成。总之，避免过多动物蛋白的摄入是预防尿石症的方法之一。值得注意的是，避免过多动物蛋白的摄入并不是不吃动物蛋白，而是要控制其摄入量，满足每天的生理需要量即可。2022/10/17774、草酸大约70%∼80%的上尿路结石含有草酸钙，尿中草酸是含钙结石的重要成分之一。在人体内，草酸是代谢的终产物，80%尿中的草酸从是由内源生成的，其中40%来源于抗坏血酸(维生素C)，40%来源于氨基乙酸，10%来源于食物。每天草酸的内源性生成量较为恒定，尿中草酸含量的变化主要受食物中游离草酸的影响。研究发现，含钙结石患者对食物中草酸的变化特别敏感，远远超过食物中钙的影响。减少食物中草酸的摄入量有利于减少含钙结石的形成，含草酸较多的食物有：菠菜、大黄、可可和茶等。2022/10/1778

5、嘌呤嘌呤是所有细胞核内遗传物质DNA的重要组成部分。食物中肉类和内脏含嘌呤较多。嘌呤进入人体内代谢的最终产物是尿酸，尿酸经过肾脏随尿液排出体外。过多的食入含嘌呤较多的食物，会使尿中的尿酸增加。尿中尿酸的浓度增加，除了易形成尿酸结石外，还促进含钙结石的形成，这是因为尿酸晶体可以促进草酸钙结石成核、生长和聚集等多个环节。所以，减少食物中嘌呤的摄入，可以降低尿酸结石和草酸钙结石的发生率。2022/10/17796、钠正常人每天食盐的需要量为4.5g-9.0g，而每天机体摄入量为8-15g远远超过需要量。而且钠在消化道中几乎全部吸收，所以机体一般不会缺钠。摄入过量的钠由肾脏排出。高盐饮食引起高尿钠，尿中钠的增加又会导致高尿钙，促进结石的形成。再者，和正常人相比，结石病人的高尿钙对高盐饮食更敏感，也就是说。高盐饮食更容易导致高尿钙。再者，大量摄入钠盐可增加尿中胱氨酸的排泄，减少尿液枸橼酸的排泄。所以说，过多的摄入钠盐可以增加含钙结石和胱氨酸结石形成的危险性。2022/10/17807、维生素A食物中缺乏维生素A时，能引起尿路粘膜上皮细胞出现病变，主要是细胞内钾的代谢失常，细胞死亡脱落，形成细胞碎片，并成为结石的核心，从而促进结石的形成。所以食物中缺乏维生素A可诱发各种类型结石生成。2022/10/17818、维生素C维生素C是草酸的前体物质之一，理论上讲，过量摄入维生素C可导致高草酸尿的发生，但实际研究证明，每日摄入4克（一般饮食中不会达到此水平）并不会引起高草酸尿。因此，在一般饮食情况下，尿石症患者不必担心食物中维生素C对结石形成的影响，但不主张大剂量服用维生素C片。2022/10/1782高尿酸血症尿酸排出过多，形成尿酸结石。高嘌呤饮食，更易胃肠病变小肠切除、慢性胃炎、溃疡病患者食牛奶和碱性药物（草酸钙结石）饮食动物蛋白质；高糖饮食；尿液浓缩2022/10/1783营养治疗根据结石成分，采取不同治疗原则。鼓励大量饮水，调节尿液酸碱度。2022/10/1784大量饮水稀释尿液，防治结石，2500ml/d为宜调节尿液酸碱度酸化尿液可减少磷酸盐及碳酸盐结石；碱化尿液可减少尿酸和胱氨酸结石。草酸盐常在碱性尿中形成，酸化尿液可减少磷酸氢钙的沉淀。2022/10/1785尿酸结石低嘌呤饮食限制蛋白质：0.8～1.0g/kg增加新鲜蔬菜、水果：B族维生素、维生素C，代谢产物为碱性限制热能供给，减轻体重2022/10/1786宜食谷类细粮肉类<100g/d鱼、虾、鸡肉青菜、水果忌食高嘌呤动物内脏（肝、肾）各种肉汤各种红肉（猪、牛）豌豆、扁豆类菜花酒、茶及香料、调味品2022/10/1787磷酸钙或磷酸镁胺结石避免高钙饮食，奶类制品。（黄豆、牛奶、豆制品）低钙饮食，700mg/d低钠减少尿钙，低VitD饮食减少钙吸收。低磷饮食，1300mg/d忌高磷，动物蛋白、内脏、脑髓2022/10/1788酸化尿液多食成酸性食品，如米面氯化铵，口服磷结合剂草酸钙结石避免摄入高草酸食物，菠菜、番茄、红茶、可可低草酸饮食尿草酸盐>40mg/d忌服大量VitC但实际研究证明，每日摄入4克（一般饮食中不会达到此水平）并不会引起高草酸尿。)口服叶酸5mg/d、VitB610mg/d2022/10/1789胱氨酸结石低蛋白饮食，低甲硫氨酸饮食碱化尿液，限制动物成酸性食品，多食植物性成碱性食品2022/10/1790民间食疗方三金汤：鸡内金、海金沙、金钱草蒲瓜＋蜂蜜玉米须煎水黄鱼的鱼脑石磨粉吞服2022/10/1791肿瘤营养

治疗2022/10/1792肿瘤营养治疗第一节营养与肿瘤的关系2022/10/1793良好的膳食营养可以对癌症起到“防”和“治”的效果营养营养营养

启动期促癌期恶性进展期

延长生存期改善生活质量2022/10/1794肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤

(一)蛋白质

流调结果显示，食管癌和胃癌发病增高与饮食低蛋白有关；动物实验提示，过高摄入蛋白质，增加到正常量2～3倍，可增加化学物质诱发肿瘤。过高或过低蛋白质都不合适。但蛋白质摄入量与肿瘤发生和发展确切关系，还有待深入研究。动物蛋白质摄取量与总脂肪摄取量呈正相关性，即动物蛋白质摄取得多时，总脂肪摄取量也必然高

2022/10/1795肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(二)脂类

高脂肪饮食人群中，乳腺癌、胰腺癌与大肠癌的发病率和死亡率均高，尤其是动物脂肪的摄取量与上述三种癌的发病率、死亡率成正比。据美国科研证实，脂肪消费量高的国家，乳腺癌的发病率为低消费量国家的5～10倍。动物性脂肪是诱发癌症的主要根源，而多不饱和脂类有更大的促癌性。2022/10/1796肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(三)碳水化合物和食物纤维CHO本身无促癌作用，但如过多摄入精制淀粉食物，特别是蔗糖含量高饮食可能增加结肠癌和直肠癌危险性；日本的名和能治博士在《怎样防治癌症》一书中论证糖与癌的关系时说：“癌细胞等肿瘤细胞的生活能源是什么呢?它们不像一般正常细胞那样依靠氧气呼吸，而是主要靠糖酵解作用为生。这些肿瘤细胞分解糖的能力非常强盛，约为血液的20倍。”

食物纤维有预防结肠癌的作用。多项流行病学研究发现，多糖类摄入量与结肠癌发生率呈负相关。2022/10/1797膳食纤维抑癌的可能机制（1)饮食中的不溶性纤维可以通过吸收水分增加粪便体积，增加肠蠕动力，稀释潜在的致癌物，缩短食物有毒代谢产物在体内停留的时间，加速其排出体外。

2022/10/1798(2)水溶性食物纤维吸水后黏度增大，其作用之一是使食物在胃内停留时间增加，抑制胃蛋白酶、胰蛋白酶及脂解酶的活性，使生热物质分解速度减慢；其作用之二是体积增加，产生饱腹感，有利于减少摄入更多的食物，从而减少摄入更多的能量。

2022/10/1799(3)食物纤维可与肠内的胆汁酸螯合，减少次级胆汁酸的生成，减少其可能的致癌危险。

(4)食物纤维可在肠内螯合一定量的脂肪酸将其排出体外或抑制脂肪酸的吸收。

2022/10/17100肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤

摄入富含VA或β-胡萝卜素食物，可预防某些肿瘤。缺VA动物易受化学致癌物诱发黏膜、皮肤和腺体肿瘤。可能机制包括：调节上皮细胞分化；动员溶酶体。

β-胡萝卜素抗氧化和防癌。一是通过清除活性氧和自由基而发挥抗氧化作用；二是促细胞间隙连接点传导和刺激免疫功能，保证细胞正常生长和分化。

抗癌维生素VA或β-胡萝卜素、VC和VE1.VA和β-胡萝卜素2022/10/17101肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤资料显示VC防癌,流调发现胃癌高发区摄入不足或缺乏，冰岛为胃癌高发国，当地居民吃鱼、羊肉数量多，谷类、蔬菜、水果数量少，胃癌患者血清VC低于对照；我国食管癌高发区普遍缺乏新鲜水果、蔬菜。2.维生素C抗氧化阻断亚硝基化合物形成促进肝清除毒素作用加强免疫系统对肿瘤监视作用

VC抗癌机制2022/10/17102肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤3.维生素E

流调发现肺癌及乳腺癌患者血VE低于对照组，而VE含量高饮食有可能降低这2种癌症危险性。VE主要功能是抗氧化，有清除自由基能力，保护细胞膜免受过氧化物损害，阻断体内、外亚硝基化合物形成。

2022/10/17103肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(五)矿物质和微量元素镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物；高盐饮食与胃癌发病有关。碘、硒、锌、钼则有防癌作用硒防癌机制：抗氧化，GSH组分，催化有机过氧化物分解而防组织细胞受损；调节VA、C、E、K吸收与消化，参与CoA和辅酶Q10合成，对有些致癌物有拮抗作用；还能增强与抗肿瘤有关免疫反应。

研究锌与肿瘤发现，很多癌症如食管癌、肝癌、胃癌、骨癌等，血清锌低于正常，认为锌缺乏与食管癌发生有关。钼缺乏可增加食管癌发病率2022/10/17104（六）植物化学物

谷类、豆类、水果、蔬菜等植物性食物除含有维生素和矿物质外，还含有丰富的植物化学物。几乎所有的植物化学物都具有不同程度的抗肿瘤作用。所以大量食用蔬菜和水果对癌症的预防具有积极的作用。

2022/10/17105肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(一)良好饮食习惯良好饮食习惯可预防肿瘤，如喜食葱属类蔬菜可预防胃癌。喜食蔬菜水果、杂粮，喝绿茶者可防上皮癌，特别是与消化管和呼吸道肿瘤危险性呈负相关。抗癌物质：类萜烯化合物、类黄酮类、酚类类萜化合物抗癌作用在癌症形成起始和促进阶段都有效，既是癌症阻断剂，也是抑制剂。黄酮类化合物抗突变、抗癌机制，一是化学预防，二是抑制肿瘤细胞DNA合成，抑制肿瘤细胞生长。2022/10/17106肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯不良饮食习惯和嗜好可导致肿瘤发生，如喜食腌渍、熏烤、过咸食物和过量饮酒与消化肿瘤危险性呈正相关。亚硝胺与食道癌还可诱发胃癌、肝癌、肺癌、肾癌、乳腺癌与膀胱癌等症。为从根本上减少食道癌等发病率，请尽量少吃盐腌制品和亚硝酸盐处理过的食品，如咸肉、咸鱼、酸菜、泡菜与浆水菜等。苯并芘与胃癌

在1933年苯并芘被确定为强致癌物质。为从根本上避免苯并芘对食物的污染，建议在日常生活中，尽量少吃熏制和烘烤食品，诸如熏肉、熏鱼、香肠、烤肉、烤鱼及烤羊肉串等，以减少胃癌的发病率。2022/10/17107肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯黄曲霉素与肝癌

黄曲霉素是黄曲霉和寄生曲霉代谢的产物。1962年鉴定了黄曲霉毒素为强致癌物质。黄曲霉素主要作用于肝脏，故易诱发肝癌。亦可诱发胃癌、肠癌、肾癌和乳腺癌等。黄曲霉毒素主要污染花生、大米、玉米和花生油等粮油类食物。日常生活中，坚决不要食用已霉变的粮油食品，杜绝黄曲霉毒素的污染，以减少肝癌等癌症的发病率。

过量食盐与胃癌若过量摄入食盐，不仅导致高血压、心脏病、肾脏病和脑血栓，且易患胃癌。高盐饮食诱发胃癌主要是盐会损伤胃粘膜，促使胃壁上的细胞萎缩，从而容易诱发癌变所致。2022/10/17108肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯

在各种食品与饮料中，由于添加诸多种化学添加剂，曾在世界上发生过多起危害健康的事件。如日本曾允许使用呋喃糠酰胺做为食品防腐剂，后发现有致癌性而被禁用。在咸肉、腊肠、火腿肠等食品中添加的亚硝酸或硝酸盐，因有致癌性而被世界各国在使用量上有严格限制。总之，各种人工合成的化学添加剂，应尽量少用或不用为最好，请注意选购不含添加剂的天然食品。

食品添加剂2022/10/17109肿瘤营养治疗饮酒与肝癌

据流行病学和动物实验证实，饮酒与癌症发生有一定关系，尤其是经常性酗酒所致癌症的死亡率高达3％，仅次于吸烟。科研表明，经常性大量饮酒易患肝癌、食道癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、直肠癌与膀胱癌等。若饮高度烈性酒再同时吸烟，诱发喉癌的机会更大。在日本，喉癌患者中男性75％，女性33％是每天晚上饮酒者。二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯2022/10/17110肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良习惯吸烟与肺癌

烟草中的致癌物质有30多种以上，主要有烟焦油、砷、亚硝胺、苯并芘和一些放射性元素，均具有很强的致癌作用。若每天吸一包烟，则等于每年吸入750克左右烟焦油。这些致癌物在呼吸道中存在，将会长期刺激粘膜上皮，促使上皮细胞增生，便会诱发恶性肿瘤。再有烟草中的砷含量，为食物中正常含量的50倍，吸进肺里有较强的致癌作用。一般来说，从开始吸烟到诱发肺癌，大约需20年左右时间。奉劝瘾君子，还是尽早戒烟为好。

2022/10/17111肿瘤营养治疗第二节常见癌症营养防治2022/10/17112(三)常见营养相关性癌症

1、食管癌

进食腌制和霉变食物

喝酒的同时吸烟等因素

饮食VA、VC、VE及钼、锌、镁、硒等微量元素摄入不足2022/10/171132、胃癌

胃癌与饮食中的有害因素或不良饮食行为有关：

①食物在熏烤过程中大量产生的多环芳烃化合物及蛋白质在高温下分解产生的杂环胺类物质；

②饮水及粮食中硝酸盐、亚硝酸盐含量偏高；

③喜食腌制食品：

④霉变食物中含有霉菌毒素；

⑤酗酒。

2022/10/171143、肝癌

我国沿海地区，尤其在长江三角洲及珠江三角洲等地发病率最高。肝癌的发生主要与食物受黄曲霉毒素污染有关。此外，酗酒可明显损伤肝脏，导致肝硬化和肝癌。

2022/10/171154、结肠、直肠癌

结肠、直肠癌的发病与高脂肪饮食、食物纤维不足等饮食因素有关，多吃富含维生素A的食物可降低大肠癌的发生率。2022/10/171165、乳腺癌

高脂肪与高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关关系。

6、其他肺癌患者常与维生素A和硒缺乏有关高脂肪饮食可能与子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌和胆囊癌的发生有关；喉癌、口腔癌与吸烟、酗酒有关；甲状腺癌与饮食中缺碘有关；鼻咽癌与食品的亚硝基化合物(如亚硝胺)污染有关等。

2022/10/17117肿瘤营养治疗一、营养治疗1.能量

增加能量摄入，可弥补因代谢增加而耗损能量并减少体重丧失。每天需要量为35～50kcal/kg。2.蛋白质

选择优质而足量蛋白，促进细胞建造与修复。每天蛋白质的需要量1.5～2g/kg。(一)营养素需求3.碳水化合物

提供足够能量,补充能量消耗，节省蛋白质，其每天需要量为250～300g，体重消瘦者可提高到400g。4.脂肪

摄入量总能量<30％为原则，多选EFA高的植物油，避免摄入胆固醇较高食物。2022/10/17118肿瘤营养治疗一、营养治疗(一)营养素需求

5.维生素与矿物质

可调节生理机能，促进蛋白质与能量有效利用，肿瘤患者每天应适量补充维生素和矿物质。有抗癌效果VA、C、E、β-胡萝卜素、叶酸、番茄红素及锌、硒等,应多摄取。6.水分

按正常状况，每天应摄水1500mL左右。如用药物或化疗剂时，应加2000～3000mL。2022/10/17119肿瘤营养治疗一、营养治疗(二)营养治疗方案详细了解饮食史，饮食习惯和体重下降幅度后，据手术、放化疗过程所伴随营养状况制订营养治疗方案。1.术前营养治疗改善营养状态是良好术前准备之一。体重丢失15％～20％者，继发营养不良并发症危险性显著增加，应积极治疗。除经口外，还可EN和PN。胃肠功能存在或治疗允许时，首选经口、EN；若局部病变或限制不能利用胃肠，考虑PN。术前EN可经鼻胃管或胃、空肠造瘘。2022/10/17120肿瘤营养治疗2.术后营养治疗估计术后需较长时间禁食或1周不能恢复正常饮食，在术后作胃或空肠造瘘，术后早期(24～48h内)开始EN；亦可在术后第1、2天待内环境稳定后，开始PN。术前体重丢失<5％或无丢失，且提供足够饮食营养患者，术后只需常规补液和补电解质，尽早恢复经口或EN。如出现严重并发症或5～7d内肠功能不恢复者，应考虑PN。3.家庭营养治疗对伴严重厌食,不准备再做进一步抗肿瘤治疗者，若胃肠功能存在，可提供HEN，以改善生活质量。有持续肠梗阻或严重胃肠功能障碍，不能用EN及各种治疗措施均无效者，可明确告知患者或其家属,PN无助于控制或缓解病情、有潜在并发症及需相当经费，患者及其家属同意后应用HPN。(二)营养治疗方案2022/10/17121肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤1.目前认为有助于免疫能力及预防癌症食物

木耳、洋菇、草菇、香菇、海带、慈菇、胡萝卜、番茄、人参、灵芝、苘翦、麦麸、薏仁、大豆、绿叶蔬菜、川七、丝瓜、丝瓜露、丝瓜花、奇异果(猕猴桃)、柑橘、柚子、柠檬、木瓜、山楂、葱、蒜、芽菜类、洋葱、刺梨等。2022/10/17122肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤2.放疗或化疗可选食物

有清热滋润、生津止渴作用,如西瓜、水梨、葡萄、苹果、藕粉、水蜜桃、杨桃、杨梅、柿子、西红柿、酸梅、李、杏、奇异果、菠萝、甘蔗、柑橘、枇杷、蜂蜜、苦瓜、鲜藕、莴苣、荸荠、萝卜、薏仁、山药、杏仁、菱角、冬瓜、饴糖、慈菇、蘑菇、香蕈、苦瓜、丝瓜、黄瓜、黑或白木耳、茭白、绿豆汤、白菜、荞麦、大麦等。2022/10/17123肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤3.伴有发热水肿可选食物

有清热利尿,消肿作用,如蛤蜊、泥鳅、鲤鱼、鲫鱼、田鸡、蛤蚌、鲍鱼、干贝、空心菜、黄瓜、海带、海藻、薏仁、红豆、苋菜、丝瓜、茼蒿、白菜、芽菜类、丝瓜、冬瓜、荸荠、慈菇、莴苣、金针、菱角、菠菜、柴菜、茭白、香瓜、苹果、香蕉、西瓜等。2022/10/17124化、放疗饮食一是热量和蛋白质供给应充足。二是多吃新鲜水果和蔬菜。三是多吃增强免疫力的食品。四是合理安排三餐时间。五是注意饮水，每天不少于2000毫升2022/10/17125六是适当运用中医的饮食疗法。口舌干燥、舌红少苔：藕汁、荸荠汁、梨汁、绿豆汤、冬瓜汁、西瓜汁等；白细胞减少、食欲不振：黄鳝、黑鱼、牛肉等食物，以及山楂等健脾开胃食品；气血亏虚：花生、红枣、桂圆、莲子，以补气养血；血小板减少：花生、红枣、莲藕、甲鱼和牛肉，有升高血小板的功效。2022/10/17126肿瘤病例分析

患者杨××，女，48岁，2个月前因宫颈癌行子宫全切及双侧附件切除术，化疗后出现恶心、呕吐、并逐渐加重，于15天前入院。

(一)营养评估

1、体格测量：身高160cm，入院体重45kg，平常体重60kg，BMI17.6，AC28cm，TSF15.5mm，AMC17.6cm。

2、生化检验：Na+131mmol/L，K+1.51mmol/L，Cl-98.9mmol/L，ALB33.4g/L。2022/10/17127

3、临床检查：患者精神差，表情淡漠，进食少，大便5天1次，小便每天400ml，T36℃，P100次/min，BP72/42mmHg。诊断为低血容量性休克，重度低钾、低钠血症，营养不良。入院后对患者行24h,心电监护曾出现心律失常，心电图显示：阵发性室上速。

4、饮食评估：患者平时胃口不太好，化疗后更差，每天约能量1000kcal，蛋白质50g。近周乎不能进食，入院后采用营养治疗疗法。2022/10/17128（二）营养治疗

1、饮食原则：氮11.7g/d，氮热比为1︰150，糖：脂肪为6︰4。

2、营养治疗计划：以BCAA为氮源，以10%、50%GS和20%、30%脂肪乳剂双能源供热，按1︰10加入胰岛素。据电解质监测情况调整电解质用量，适补多种维生素和微量元素。液体量据每天出入量调整。中心静脉输注。滴速为30～50滴/min，共13天。生理体征趋向平稳。精神明显好转，并经口进食，好转出院。

2022/10/17129外科患者营养

治疗2022/10/17130外科营养治疗第一节外科患者营养缺乏原因外科疾病分为损伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍五类，它们往往需要进行外科处理。外科患者常见营养问题是不同程度营养缺乏，主要为低蛋白症、贫血，电解质紊乱，维生素缺乏，消瘦，体重减轻，创面愈合慢，免疫功能低下及抗感染能力差等。病情愈重，营养缺乏也愈严重。2022/10/17131外科营养治疗一、超高代谢

低潮期

创伤后头几个小时，心输出量、氧耗量下降，体（ebbphase）温下降，高血糖，乳酸浓度增加

分解期：持续数日或数周，心输出量、氧耗量增加，体温增高，高血糖,负氮平衡涨潮期

（flowphase）

合成期：以逐渐的蛋白质重新积累和随后的体脂储存为特点，明显长于分解期

2022/10/17132能量代谢发热

体温每上升1℃，代谢率增加13％

静息代谢率↑儿茶酚胺↑

超高代谢

水分蒸发↑→

早期皮失水↑4倍

32℃时，每蒸发1L水，消耗能量2420kJ(579kcal)外科营养治疗2022/10/17133蛋白质、脂肪代谢

儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素胰岛素

提供糖异生原料重新合成蛋白质蛋白质分解↑尿氮↑氮丢失↑

（骨骼肌）总游离氨基酸，谷氨酰胺↓脂肪动员↑脂肪分解↑支链氨基酸，芳香族氨基酸↑游离脂肪酸↑

应激程度，营养状况，创面渗出伤前体重，性别

外科营养治疗2022/10/17134

儿茶酚胺↑肝糖原快速分解，糖皮质激素↑葡萄糖输出↑生长激素↑糖耐量↓胰高血糖素↑糖异生↑高糖血症胰岛素（低潮期↓，涨潮期→）胰岛素阻抗，细胞因子葡萄糖氧化利用↓碳水化合物代谢外科营养治疗2022/10/17135外科营养治疗应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的变化

2022/10/17136外科营养治疗二、医源性禁食所致饥饿状态外科患者诊断检查或治疗，有时需禁食、肠内准备和胃肠减压等措施，如接受腹部手术，麻醉前12h禁食，4h禁水，以避免呕吐和误吸，术后不能立即进食，等麻醉清醒、胃肠减压，仍需禁食24～48h，第2～3d待肠功能恢复、肛门排气才进少量流质，再渐加到全量流质，第4～5d开始半流质，第6～8d方恢复普通饮食。在此期间，处于饥饿或半饥饿状态，代谢虽有所降低，但仍需消耗能量，只能动用自身营养储备，通过分解糖原、蛋白质、脂肪产能，满足脑组织、神经组织、红细胞、肾髓质等所需能量。这种饥饿或半饥饿状态在一定程度加重营养不良发生。2022/10/17137外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足(一)创面渗出、尿排增加因创伤、灼伤、感染等形成创面有大量渗出，造成营养素丢失，其中蛋白、矿物质及维生素等损失较多，尤以大面积灼伤最突出；外科患者尿氮、矿物质和水溶性维生素排出量明显增加，是营养素丢失另一途径。2022/10/17138外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足消化功能紊乱与肠黏膜组织结构和通透性改变密切相关。因创伤、灼伤、感染应激反应过度或失调时，肠黏膜首先受累，其组织结构和通透性改变，屏障遭破坏甚至衰竭，出现肠细菌易位(BT)，触发全身炎性反应和多衰(MOF)，加重肠黏膜坏死和细菌易位，形成恶性循环。抗感染时广泛使用广谱抗菌素造成肠菌群失调、长期禁食或长期接受PN致肠黏膜保护能力降低等等，都改变肠黏膜组织结构，致消化功能紊乱，食欲下降，摄入量不足，营养素吸收、补充发生障碍。(二)消化功能紊乱2022/10/17139外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足(三)组织修复需要量增加

经分解代谢旺盛期后，激素变化，合成代谢渐强，营养需要明显增加，提供充足能量和蛋白、矿物质、维生素作为基质，完成对受损组织修复，保证创伤愈合。重症者长期卧床，肌肉废用性萎缩,分解代谢增强;活动受限，肠蠕动明显减弱，食欲不振，摄食量大大降低；创伤及并发症造成疼痛、发热等不适感和恐惧、紧张等精神影响，也抑制食欲、味觉和消化功能，还致胃肠不良反应，使营养素得不到充分的补充。疾病、并发症致营养丢失增加、摄入不足，也是导致营养缺乏的因素。(四)其他2022/10/17140四、愈合与营养若术前营养状况良好，术后进入至创伤反应第二阶段时，尽管机体尚处于负氮平衡时期，伤口或切口若无感染，则可迅速开始愈合，表现伤口占有“优惠地位”，以身体其他部位的组织和肌肉为营养素的提供者，用来合成胶原以使伤口愈合。在创伤后第三阶段，若外源营养素供给充裕，则一方面伤口仍处于“优惠地位”，不断摄取营养素；另一方面，身体其它组织和器官可减少消耗，并且也获得营养补充，则能转为正氮平衡，身体逐日康复。2022/10/17141愈合与营养若术前营养不良，术后又未注意营养支持，则即使伤口处于“优惠地位”，因缺少物质基础也难以愈合。营养不良时，机体的免疫功能受损，易继发感染。若感染未很好控制，营养又未很好补充，持续过久，则伤口愈合缓慢，甚至停顿。如临床所见的延迟不愈的肠瘘，烧伤病人屡次植皮失败以及骨折病人骨不连合等。2022/10/17142愈合与营养对于未感染的手术切口，术后7天左右，愈合的切口，其抗张强度已达到病人可从事一般的活动。污染的较大伤口，经清创暴露后，一般于伤后第5～15天为二期愈合*的良好时机，在Ⅲ°烧伤，伤后第12～21天为植皮良好时机，超过30天以上，则植皮的成活率受影响。若能得到及时的营养支持，则能改善其情况。2022/10/17143外科营养治疗第二节外科患者营养治疗2022/10/17144外科营养治疗一、营养治疗原则

1.手术前

为防止患者术后分解代谢致体重明显下降及营养缺乏，增进手术预期效果，术前应开始营养治疗，尽可能地保证高能量、高蛋白、高维生素供给，提供较多营养储备，使患者具备良好营养，接受手术治疗。2.创伤及术后

根据患者的病情及手术的部位，确定饮食种类、营养素的供给量及补充途径，合理调配餐次，以达到保护手术及创伤器官、纠正营养缺乏、增强机体免疫功能以及促进伤口愈合的目的。营养要求仍是高能量、高蛋白、高维生素。(一)创伤、手术患者2022/10/17145外科营养治疗一、营养治疗原则(二)灼伤患者

据灼伤程度及临床经过适时调整营养方式及补充量。休克期以静脉补液为主，补充多种维生素，不强调蛋白和能量，也可用管饲，给予少量营养制剂，以保护胃肠结构功能。感染期补充大量营养，改善高代谢状态，缩短反应期，减轻负氮平衡，促进创面修复。先以高维生素为主，渐加蛋白和能量，优质蛋白>60％，由肠外向肠内过渡。康复期在高能量、高蛋白、高维生素的饮食基础上，注意补充微量元素，逐步增加脂肪摄入量，以肠内营养为主。近来研究提示，灼伤患者还应强化生长激素、精氨酸等特殊物质的补充，这将有利于改善高代谢反应和氮平衡状态。2022/10/17146外科营养治疗二、营养需要量(一)创伤、手术患者1.术前

术前营养需要量，在正常需要量基础上再适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如没禁忌，能量每天应加至2000～2500kcal，其中蛋白占20％，优质蛋白达50％；维生素也应提高。有出血或凝血障碍时，补VK。糖尿病要使血糖稳定于轻度升高状态，尿糖控制+～+++。2022/10/17147外科营养治疗(1)能量

创伤及术后能量需要据基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、体温系数(TF)、应激系数(IF)计算，即：

能量需要=BEE×AF×TF×IF

BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算

二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者2022/10/17148外科营养治疗间接测热仪（代谢车）

可动态实测静息能量消耗(REE)、非蛋白质呼吸商(NPRQ)、糖、脂、蛋白质氧化率2022/10/17149外科营养治疗外科疾病或烧伤时能量需要量

疾病名称静时的热能消耗(△BMR,%)需要量(RME+50%)

正常对照7.531MJ(1800kcal)7.531MJ(1800kcal)

手术后7.531MJ(1800kcal)11.297MJ(2700kcal)

多发性骨折9.037MJ(2160kcal)13.556MJ(3240kcal)

严重脓毒症10.544MJ(2520kcal)15.816MJ(3780kcal)

大面积烧伤13.556MJ(3240kcal)20.334MJ(4860kcal)2022/10/17150外科营养治疗二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者(2)蛋白质

为及时纠正负氮平衡，促进合成，蛋白供给量应适当提高，要求为1.5～2.0g/(kg·d)，应激较大手术或创伤，应更高。能量和蛋白质比值要达628.02kJ：lg氮，以保证蛋白质利用完全。若肝、肾功能严重受损时，蛋白供给量应减少，并有所选择。如肝功衰时，控AAA，加BCAA;而急肾衰时应以优质蛋白或EAA为主。2022/10/17151外科营养治疗二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者(3)脂肪主要靠烹调油和肉类供给，占总能量20％～30％。肝、胆、胰手术后或脂代谢障碍时，限制脂肪提供过多致高脂血症。

(4)维生素如手术、创伤前营养状况良好，则手术、创伤后脂溶性维生素供无需太多，水溶性维生素应增加，为正常需要2～3倍。骨折者注意