支气管哮喘-课件-2

支气管哮喘

(bronchialasthma)

主要内容一、概述二、病因三、发病机制四、病理五、临床表现六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、哮喘的教育与管理十、预后一、哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医

疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家10％亚洲国家5％我国患病率3％～5％全世界哮喘患者超过1.6亿

全球哮喘防治创议（GINA)成为哮喘重要指南支气管哮喘定义(definition)支气管哮喘是由多种细胞（如嗜

酸性粒细胞、肥大细胞和Ｔ淋巴细胞、中性粒细胞等）和多种细胞组分参与的气道慢性炎症。

慢性炎症性疾病

气道高反应性

可逆性气流受限

可自行缓解或经治疗后缓解哮喘特点二.病因(etiology)1．遗传因素：多基因遗传半数以上12岁前发病哮喘、湿疹、变应性鼻炎—遗传基础40%患者有家族史2．环境因素（激发因素）(1)特异性刺激：尘螨、花粉、豚草、羽毛(2)非特异性刺激：SO2、

O3、

氨、氯(3)感染(4)气候变化(5)精神因素(6)运动(7)月经、妊娠豚草花粉栎树花粉

槭树花粉杂草花粉

1．变态反应速发型哮喘反应（IAR）迟发型哮喘反应（LAR）双相型哮喘反应（DAR）2．气道炎症三、发病机制(pathogenesis)B细胞抗原IgE释放生物活性物质再次初次致敏肥大细胞组织胺缓激肽5-羟色胺白三烯支气管平滑肌痉挛粘膜充血、水肿腺体分泌增加管腔狭窄哮喘发作发病机制——变态反应致敏原刺激物肥大细胞嗜酸性粒细胞T淋巴细胞细胞因子释放炎症介质嗜酸性粒细胞趋化因子支气管收缩粘液分泌↑血管通透性↑白三烯（LTS）前列腺素（PGS）组织胺发病机理——气道炎症Th2细胞3．气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强、

过早的收缩反应

(1)气道炎症

(2)遗传因素3．气道高反应性（AHR）

(1)气道炎症

(2)遗传因素：

β–肾上腺素能受体功能↓胆碱能神经兴奋性↑

NANC神经抑制功能缺陷等4．神经机制（1）胆碱能神经兴奋性↑肾上腺素能神经兴奋性↓cAMP/cGMP↓（2）非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统

副交感N兴奋M-胆碱能受体兴奋鸟苷环化酶（GC）活性↑GTP（三磷酸鸟苷）cGMP（环磷酸鸟苷）促进递质释放发病机制——

神经因素之一交感N兴奋β-肾上腺素能受体兴奋腺苷环化酶（AC）活性↑ATP（三磷酸腺苷）cAMP（环磷酸腺苷）稳定细胞膜电位阻止递质释放发病机制——

神经因素之二非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统－神经介质失衡舒张支气管平滑肌：血管活性肠肽(VIP)

一氧化氮（NO）收缩支气管平滑肌：P物质、神经激肽哮喘病因：遗传因素、环境因素（激发因素）发病机理：变态反应慢性气道炎症气道高反应性神经因素概括小结环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子哮喘发病因素示意图四、病理改变(pathology)大体：肺膨胀及肺气肿粘液栓形成管壁增厚、管腔变窄镜下：气道上皮脱落杯状细胞增殖炎症细胞浸润粘膜下组织水肿微血管扩张、通透性增加气道重构哮喘病人正常人气道炎症正常肺组织病理切片HE染色哮喘肺组织病理切片HE染色五、临床表现(cinicalmanifestation)（一）症状1．前驱症状：粘膜过敏症状（鼻、咽、眼

发痒、流清涕、打喷嚏、咳嗽、胸闷）2．发作期症状伴哮鸣音的呼气性呼吸困难

3．咳出少量粘液痰后气喘缓解

哮喘患儿关于发作感受的图画（二）体征肺气肿征呼气延长广泛哮鸣音可闻湿啰音寂静胸：呼吸困难不缓解而哮鸣音反而减弱或消失（silentchest)①痰栓阻塞②并发肺不张、气胸③极度衰竭概括小结哮喘特征：反复发作性时间规律性季节性可逆性多变性哮喘本质：气道慢性炎症气道高反应性六、实验室及其它检查(laboratoryexamination)（一）血常规：EOS↑、WBC↑，N↑（二）痰液检查（三）呼吸功能检查1.通气功能检测：FEV1↓(一秒量/第一秒用力呼气容积)

FVC（用力肺活量）↓FEV1/FVC%↓（一秒率）2.支气管激发试险3.支气管舒张试险4.PEF（呼气峰流速）及其变异性测定(四）血气分析一般发作：PaO2↓，PaCO2↓，pH↑重症哮喘：PaO2↓↓，PaCO2↑，pH↓（五）胸部X线检查（六）特异性变应原的检测

1.体外试验：测定特异性IgE

2.体内试验：皮肤敏感试验（一）诊断标准1．反复发作喘息，多有诱因2．发作时双肺散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长3．上述症状可经治疗或自行缓解

七、诊断

(Diagnosis)4．除外其它疾病5．表现不典型者应具备以下一项试验阳性(1)支气管激发试验或运动试验阳性

(2)支气管扩张试验阳性。

(3)PEF:24h内变异率≥20%符合1～4条或4、5条者，可以诊断为

支气管哮喘急性发作期（轻、中、重、危重）重症哮喘：指哮喘急性发作，经常规治疗无效

或呈暴发性发作，发作后短时间内

进入危重状态者（二）支气管哮喘的分期及病情评价急性发作期（轻、中、重、危重）非急性发作期（慢性持续期）分4级：间歇

轻度持续中度持续严重持续（二）支气管哮喘的分期及病情评价

哮喘控制水平分级：控制、部分控制、未控制（三）鉴别诊断

(Differentialdiagnosis)心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌变态反应性肺浸润1．心源性哮喘

(1)心脏病史，年龄大

(2)夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰

(3)双肺满布湿啰音，哮鸣音，舒张期奔马律

(4)X线，心电图，心动图

(5)可吸入β2受体激动剂作诊断性治疗当鉴别不清时，忌用吗啡和肾上腺素，可用氨茶碱2．喘息型慢支

(1)年龄大，慢支史

(2)多为先咳后喘，喘息长年存在

(3)肺部有湿啰音

(4)肺功能检测有助于鉴别3．支气管肺癌

(1)局限而固定的哮鸣音

(2)呼吸困难进行性加重，常咯血

(3)痰可找到癌细胞

(4)胸片、CT、MRI、肺活检可鉴别4．变态反应性肺浸润

(1)无哮喘史

(2)与气候无关

(3)血EOS%＞20%

(4)病情迁延，缓解不完全

(5)抗过敏效差，砷剂有效

(6)X-ray游走性阴影

(7)肺组织活检有助于鉴别（四）并发症(Complication)气胸、纵隔气肿、肺不张慢性阻塞性肺疾病、肺心病八、治疗

(therapy)（一）脱离变应原（二）药物治疗

1.缓解哮喘发作（支气管舒张药）

(1)β2受体激动剂

(2)抗胆碱药

(3)茶碱类2.控制哮喘发作

(1)糖皮质激素

(2)LT调节剂

(3)色苷酸钠及尼多酸钠

(4)其他药物6．控制感染：选用有效的抗生素7．纠正酸碱失衡和电解质紊乱8．机械通气9．营养疗法10．镇静剂的应用11．并发症的防治(四)非急性发作期(慢性持续期）治疗哮喘教育环境控制按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂控制哮喘的可选药物选择1种选择1种增加1种以上增加1种或2中以上低剂量吸入ICS*低剂量吸入ICS加长效β2受体激动剂中等剂量或高剂量ICS加长效β2受体激动剂口服糖皮激素（最低剂量）白三烯调节剂中等剂量ICS或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量吸入ICS加白三烯调节剂缓稀茶碱低剂量吸入ICS加缓稀茶碱第1步第2步第3步第4步第5步(五)免疫疗法特异性（脱敏疗法）非特异性免疫疗法

注射卡介苗转移因子疫苗人重组抗IgE单克隆抗体九、哮喘的教育与长期管理提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施，包括：树立信心，避免诱因了解哮喘，学会处理定期检测，加强沟通哮喘日记，随访咨询十、预后儿童哮喘临床控制率可达95％轻症容易恢复病情重，有并发症即不易控制长期反复发作而并发COPD等即预后不良总结

哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。易出现气道高反应性，表现为可逆性气流受限。临床出现发作性喘息，多数可缓解。但少数可出现并发症。治疗应去除诱因，控制急性发作、减少复发，以达到长期稳定。谢谢！BarnesPJβ2受体激动剂作用机制：作用于呼吸道β2受体，激活腺苷酸环化酶cAMP↑

松弛支气管平滑肌游离Ca2+减少代表药物短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗用药方法吸入：定量气雾剂、干粉、持续雾化口服：沙丁胺醇2.4mgtid

静脉：沙丁胺醇0.5mgivdrip（2～4ug/min)

（只在其它疗法无效时使用）

抗胆碱药作用机制：拮抗M-R降低迷走神经兴奋性舒张支气管，减少痰液分泌作用用药方法：定量雾化吸入：噻托溴铵口服静脉不良反应：较少，有口干、口苦、心悸等茶碱类作用机制：

1.抑制磷酸二脂酶，提高cAMP浓度2.拮抗腺苷受体

3.刺激肾上腺分泌肾上腺素用药方法：口服：氨茶碱、茶碱控释片静脉：氨茶碱不良反应：胃肠道症状心血管症状兴奋呼吸糖皮质激素作用机制：1.抑制炎症细胞的迁徙和活化

2.抑制细胞因子的生成

3.抑制炎症介质的释放

4.增强平滑肌细胞β2受体的反应性用药方法：吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服：泼尼松、泼尼松龙

静脉：氢化可的松、地塞米松、甲强龙不良反应：白三烯调节剂